從升降理論探討漿細胞性乳腺炎

禹堯　樊英怡　張瓊　陳娜娜　裴曉華

摘要漿細胞性乳腺炎是臨床常見病癥，目前其發病原因尚不明確，且易反復發作。氣機升降理論最早見于《黃帝內經》，氣機升降與臟腑功能密切相關，其中“肝升肺降”“脾升胃降”“心腎相交”等尤為重要，升降失常是多數疾病發生的內在機制，乳腺疾病也不例外，從升降理論探討漿細胞性乳腺炎的發病機制和治療原則具有重要的臨床價值。

關鍵詞漿細胞性乳腺炎;氣機升降;臟腑;升降失調;疏肝清肺;通調中焦;交通心腎;辨證論治

Discussion on Plasma Cell Mastitis from the Theory of “Rise and Fall”

YU Yao，FAN Yingyi，ZHANG Qiong，CHEN Nana，PEI Xiaohua

（1 Beijing University of Traditional Chinese Medicine; Beijing 100029，China; 2 Third Affiliated Hospital of Beijing

University of Traditional Chinese Medicine; Beijing 100029，China; 3 Fangshan Hospital，Beijing University

of Traditional Chinese Medicine，Beijing 102499，China）

AbstractPlasma cell mastitis is a common clinical condition，and the cause of its current disease is not clear，and prone to recurrent attacks.The theory of rising and falling of the qi movement is first seen in the Yellow Emperor′s Inner Book，the descending and ascending of qi movement is closely related to the function of viscera，in which “liver ascending lung descending”.Spleen ascending and stomach descending“intersection of heart and kidney” and other viscera ascending and descending are particularly important.Ascending and descending disorder is the internal mechanism of most diseases，and breast disease is no exception.From the theory of ascending and descending we explore the pathogenesis of plasma cellbased mastitis mechanism and treatment is of great significance.

KeywordsPlasma cell mastitis; Ascending and descending of qi movement; Viscera; Ascending and descending disorders; Soothing the liver and clearing the lungs; Regulating the middle Jiao; Communicating the heart and kidney; Syndromes differentiation

中圖分類號：R261文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.04.014

漿細胞性乳腺炎（Plasma Cell Mastitis，PCM）是一種好發于非哺乳期的非細菌性的慢性乳腺炎癥，多見于青中年女性[1]。PCM由Ewing于1925年初次提出，其臨床表現以反復的乳暈區腫塊、乳房膿腫、乳暈部竇道、非周期性乳房疼痛、乳頭凹陷為主[2]。近年來PCM的發病率逐年增加，占乳房良性病變的4%～5%[3]，給現代女性健康帶來了極大的困擾。現代醫學認為PCM發生的原因主要與乳頭發育異常、上皮過多角化造成乳管阻塞和分泌物潴留、乳腺外傷、內分泌失調等因素有關[4]。目前PCM的西醫治療手段主要有手術治療、抗生素治療、膿腫引流等，其中手術治療能夠徹底清除病灶，但恢復時間較長，且極易復發，或形成竇道經久不愈，而抗生素治療效果不佳或治療周期長[5]。

中醫學認為，乳房的發育、盛衰為五臟六腑之精氣所主，其中腎藏先天之精氣、脾胃化生后天水谷之精微、肝藏精血疏調氣機都與PCM的發生密切相關[6]。陸德銘[7]于20世紀80年代首次將此類疾病命名為“粉刺性乳癰”。中醫學認為粉刺性乳癰的病因病機為：內生痰濕，阻塞經絡，氣血壅滯成塊;濕熱瘀滯，蒸騰化熱，熱盛肉腐而成膿，膿潰而成瘺;沖任失調，氣血運行不暢等[8]。臨床將其分為導管擴張期、腫塊期、膿腫期、瘺管期[9]，根據PCM不同分期選用不同的中醫治療方法。中醫治療方案多樣，中藥口服治療貫穿疾病的整個診療過程，所以分析PCM的發病機制尤為重要，是中醫辨證論治的主要理論依據。氣機的升降影響著全身臟腑功能的協調，同時臟腑功能又是氣機升降的主要場所和內在體現;升降失衡是各類疾病發生發展的根源，乳房疾病也不例外。本文試從升降理論論述PCM發病機制，以期為臨床治療提供新的思路。

1PCM發病的理論基礎——氣機升降

升降理論初見于《黃帝內經》：“出入廢則神機幻滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”升降理論是中醫理論的精髓，氣機升降是氣的基本運動形式，升降出入也是人體生長發育的基礎，人體的正常生理活動也是建立在氣的運動基礎之上的，血、津、液等精微物質由氣機運行化生而來，故曰：“氣能化津、化液、化血。”氣機的升降出入在人體中的能量變化體現為空氣、水和食物等物質的攝取，在體內經五臟六腑的轉運消化和吸收，變為汗、尿、便等形式排出，這是最基本的生理活動。《素問》曰：“人體臟腑、經絡、形體官竅等是氣機升降出入的場所。”故氣機的升降出入是通過臟腑的功能活動來實現的，換而言之，人體臟腑功能的活動都是氣機升降出入的具體體現，人體五臟六腑上下分布，各臟腑處于一種動態平衡的狀態中。臟腑功能的協調，有賴于氣的升降出入運動，而氣的升降出入運動，又以臟腑的基本生理活動為基礎[10]，故氣機的升降有賴于肝氣條達、脾氣健運、心氣旺盛、腎氣納藏、肺氣宣降等。人體是一個有機的整體，人體氣機的升降出入與臟腑的氣機關系密切，其中一臟受病均會影響其他臟腑，以致氣機升降失衡而致病。

2PCM的中醫病機——臟腑氣機升降失司

導致PCM的發病原因及其臨床表現雖不盡相同，但從發生的根本原因來看，升降失常是其共性和基本特征，同時又決定了PCM的發展趨勢。若氣機升降失司，則臟腑功能受限，氣血津液不能正常化生或者轉化，產生痰、瘀、毒等一系列病理產物[11]。中醫學認為引起PCM的原因正是痰、瘀、毒[12]，痰、瘀、毒產生的同時又會加重氣機升降失調，如此循環往復而發于人體局部。相關研究認為，PCM的發生可能與自身免疫相關。這是機體失衡的一種表現，升降失調是引起疾病發生與局部變化的內在機制，各臟腑生理功能失調是其根本[13]。

2.1肝氣主升，肺氣主降通常把肝升于左而肺降于右的生理聯系稱之為“龍虎回環”。葉天士《臨證指南醫案》中曰：“但人身氣機，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升，肺病主降曰遲，肝橫司升曰速。”表明肝氣之升、肺氣之降既是正常的生理表現，又對全身氣機升降出入的平衡協調起著重要的調節作用。肺主一身之氣，能夠調節全身臟腑之氣的運行，其中肺的呼吸運動，是氣的升降出入運動的具體表現。《柳州醫話》認為“七情之病，必由肝起”，因情志不暢而致郁，因郁而影響氣機，故肝氣郁結，導致氣機升降失常;同時因氣郁而化火，肝火熾盛，上乘于肺，則肺氣不行，宣降失衡，人體氣機的正常升降運動失調。同時，肝之火熱灼傷津液，煉液成痰，肺又為貯痰之器，則形成氣滯痰凝之象。研究表明，PCM的發病與氣滯痰凝的病機關系密切，金不制木，則肝木亢旺，致氣機升降失調，肝肺同病，發為PCM[1415]。PCM治療周期長，屬于慢性疾患，損耗肝血，血少不能養肝，肝不滋則枯，肝郁則遷延不愈，故PCM易反復發作，如此循環往復給患者帶來極大的痛苦。

2.2脾主升清，胃主降濁《四圣心源·勞傷解》云：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁;胃降則心肺亦降，故金水不滯。”突出說明了脾胃在臟腑升降中的重要性。脾氣以升為健，胃氣以降為和，為一身升降之樞紐，脾胃升降得宜，納運相成，共同維持了食物的輸布，以及氣血的運行。現代人的飲食生活習慣喜食肥甘厚味，以致食積內停，困乏脾胃;或因思慮過多而傷脾，從而影響脾胃之升降，導致脾氣不升，胃氣不降;或因壓力過大而致肝氣不舒、情志抑郁，以致肝木克土，不僅影響脾氣升清，致脾失健運、清氣不升，又可影響胃氣降濁，致胃失和降、胃氣上逆。脾胃受損，運化失司，氣機升降失常，則津液輸布失常。《外證醫案匯編》云：“乳證，皆云肝脾郁結，則為癖核;胃氣壅滯，則為癰疽。”表明脾胃的升降協調失常而致痰濕壅滯不僅是PCM發病的病理因素，同時痰濁日久而化熱，或脾不升清，胃氣壅塞，會進一步加重疾病的發展，出現釀熱而成膿，乳房發為癰疽，局部形成膿腫甚至潰破的一系列表現。脾胃升降失常，不僅直接導致中焦不和，中焦升降失調，也會進一步影響全身的氣機升降，從而出現痰飲、水濕等病理產物，痰濕過盛又最易困乏脾胃，水濕之邪無法排出，聚于乳房局部而結塊，形成漿乳，瘀久化熱而成膿。這與現代醫學認為PCM的發病因素是由乳房導管內異常分泌物堆積，刺激管壁發生超敏反應，形成無菌性炎癥，進一步形成腫塊的病機相同[12]。

2.3腎主一身之陰，心主一身之陽從陰陽、水火的升降角度來說，在上者宜降，在下者宜升，火升發、水斂降，升已而降，降已而升。心為陽臟而主升，是陽熱之氣上行的表現，不僅維持了心本身的生理功能，而且溫養了全身的臟腑經絡。腎為水臟而主納藏，為先天之本，生命之根，是氣機斂降的體現;心與腎一屬火，一屬水;一主動，一主靜;一居于上而溫煦全身，一居于下而降全身之火熱;一陰一陽，協調通達，暢達全身氣機升降。心火下達于腎，才能與腎陽共同溫煦腎陰，使腎水不寒。腎水上濟于心，才能與心陰共同涵養心陽，使心火不亢;腎無心之火則寒，心無腎之水則熾。《醫學正傳》云“蓋婦人百病，皆自心生，如五志之火一起，則心火亦從而燔”，表明心火旺盛是婦人（婦科、乳腺等）病的重要因素之一。現代人生活節奏快、壓力大，熬夜等不良生活習慣均會導致心火上炎。心火亢盛于上，無法下達腎水，腎水則寒于下，得不到腎水滋養，影響臟腑氣機的升降，心火內熾，火毒壅滯脈絡，局部氣血不暢則成瘀而結塊于乳房，心火旺盛則結塊化熱而成膿，可見乳房局部紅腫熱痛同時伴有心煩氣躁、睡眠不佳的表現。心腎不交，腎水不制心之火熱，心火不滋腎水之寒，呈現出一派上熱下寒之象，雖乳房局部紅腫熱痛，但仍可見少腹冷痛、頭暈耳鳴、腰酸腿軟等一系列臨床表現。

3PCM的中醫治則——調暢臟腑氣機之升降

3.1通調肝氣，肅降肺氣肝主升，肺主降，肝肺同時受病，或因肝升太過，或因肝郁不舒，而肺降不足，氣機升降失調。肝為剛臟，體陰而用陽，女子以肝為先天，肝又為“血海”，中醫學認為疏肝藥物易劫肝陰，故治療中在疏肝氣的同時更宜柔肝斂肝，養血以滋陰。肝為木，肺為金，治療中應宣降肺氣，令肺金司治節之職，起制木之能，金能抑木，以降肝升太過。故治療肝氣郁結在疏肝氣的同時要宣降肺氣，臨證中肝肺同病雖主要責之于肝，但單選用疏肝理氣之品效不佳者，應調整治療方法，予以清金制木之法或疏肝清肺之法。導管擴張期、腫塊期肝郁不升或升發太過，肺降不及者，選用柴胡清肝湯或瓜蔞牛蒡湯。柴胡清肝湯中用柴胡疏肝理氣，同時選用當歸、白芍、生地黃、天花粉等以養肝血，在疏肝的同時避免耗傷肝陰;牛蒡子、連翹之屬通達肺氣。現代醫學研究表明柴胡清肝湯中的多味藥物具有抑制炎癥的效果[16]。瓜蔞牛蒡湯中全瓜蔞、牛蒡子清熱散結、解毒消腫;柴胡、青皮、陳皮疏肝理氣、化痰解郁;金銀花、連翹、炒山梔、黃芩、甘草清熱解毒消腫;皂角刺托毒排膿、活血消腫，柴胡黃芩一升一降。全方共奏清熱解毒、理氣消腫之功。在臨證中兼加脾虛胃滯者，當添麥芽、山楂在疏肝理氣的同時和胃消滯。

3.2通調中焦，升降合和脾胃是全身臟腑和氣機升降之樞紐，脾以升為健，胃以降為和。脾與胃，陰陽互濟，燥濕合宜，從而保證了脾升胃降的動態平衡。治療當以調和脾胃，苦辛通降為要。苦辛合用，取辛能發散，苦能降瀉之意，調暢中焦氣機，升清降濁，調節一身之氣的升降。1）初期（導管擴張期）：由于肝氣不舒，克制脾土，致脾氣不升，胃氣不降反逆，當以疏肝健脾、清熱降胃為要。2）腫塊期：熱盛者當疏肝降肺，清熱散結，可選用柴胡清肝湯加小陷胸湯加減。小陷胸湯方中黃連苦寒，清泄熱結;瓜蔞實清熱化脾胃之痰，導痰下行;半夏化痰濁，降胃之逆氣，消痞散結。上三藥相配，共奏辛開苦降、清熱化痰之功。柴胡清肝湯加小陷胸湯加減合用調暢中焦之氣機，化脾胃之痰，散乳房局部之結。3）膿腫期：由于脾虛濕盛、胃熱釀膿者可選用透膿散加味，方中用黃芪益氣，輔以當歸、川芎養血活血;穿山甲、皂刺透發散結，軟堅潰膿;加黃連、黃芩、半夏等藥物清降和胃，共具托毒潰膿之功。黃芪具有多重免疫調節功能，不僅能夠調節固有免疫系統，而且能夠調節特異性免疫系統，通過影響免疫器官、T淋巴細胞、B淋巴細胞及多種細胞因子實現免疫調節作用[1718]。4）瘺管期：膿腐不盡、正虛邪滯選用托里消毒散加減，治宜補氣養血，托里排膿。方中黃芪、黨參、白術、茯苓、甘草補氣健脾以升清;當歸、白芍、川芎補血活血同時滋養胃陰;白芷、皂角刺潰瘍排膿。諸藥合用，共奏補氣益血、托里排膿之效。現代藥理學研究證實，方中所含有的黃酮、皂苷和香豆素、甾體類及萜類成分能夠促進創面愈合的作用[19]。胃喜潤而惡燥，賴水以濟燥，故清胃仍當顧護胃陰，在運用寒涼之藥通降的同時防止過傷胃陰。PCM往往膿腫期長，反復流膿不盡，與痰濕化熱成膿、濕性黏滯的特性相符，故在PCM膿腫期要著重調暢中焦，消除痰濕。

3.3溫腎水，降心火腎主水，心主火，心腎相交，水火既濟，首見于孫思邈的《備急千金要方》，其言：“心者火也，腎者水也，水火相濟。”而水火相濟與氣之升降有著密切的聯系，正如周慎齋所言“心腎相交全憑升降，心氣之降，是由腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降”。腎水不能上濟心火，使心火炎于上，心火不能下濟于腎，使腎水寒于下，導致心腎同病。表現出一身上熱下寒之征象，治療當以“溫水制火”，臨證中瘺管期腎水寒涼明顯但稍有心火亢盛者宜選用陽和湯加清上之品，方中重用熟地黃滋補陰血，配以血肉有情之物鹿角膠，益精養血，并用大辛大熱之肉桂、姜炭，去惡生新，通利經脈，以資腎陽，溫煦腎陰，使腎水不寒。佐以白芥子、麻黃，開腠理、通經絡，使寒邪散之有路，引陽氣由里達表，通行周身。現代藥理研究已經證實，陽和湯能擴張血管，增加白細胞，并有激素樣作用[20]，能夠促進瘺管的恢復。同時應選用黃連、梔子等清降心火。瘺管期上熱下寒明顯者可選用烏梅丸，原方主要用于安蛔止痛，但后世多數醫家認為此方可用于治療上熱下寒證[21]。方中細辛、當歸、干姜、蜀椒、桂枝等大辛大熱之藥能升能散以溫腎水，黃柏、黃連苦寒之藥能降能瀉以引心火至腎中，苦辛并用寒熱同調。在治療過程中還須注意交通心腎，既要交又要通，補中有通，瀉中有交[22]，可選用交泰丸，以黃連、肉桂一升一降、一寒一熱共奏交通心腎之功。PCM由于心火旺盛而起病，病程長，易反復發作，久病則及腎，出現一系列腎陽不足的證候。陰陽互根互用，久則無法溫煦腎水，腎水寒于下，不能克制心火亢盛。如此循環往復，疾病愈加嚴重，更易反復發作。

4結語

氣機升降是人體正常生理運動的前提和基礎，臟腑功能是其具體表現，升降也是臟腑的特性。氣機升降失常是疾病發生的關鍵因素，臟腑功能失調是疾病的本質，PCM的發生與氣機升降失常、臟腑功能失衡有密切的關系。認清PCM發生的本質，找準氣機升降失衡的相關臟腑，明確不同病機以調理氣機，運用疏肝氣、降肺氣、通調中焦之氣、交通心腎之氣等不同方法，同時根據疾病所處的初期、腫塊期、膿腫期等不同時期，病癥合參，選用不同的藥物組方加減治療，方能達到最佳治療效果。

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（2020-09-08收稿本文編輯：芮莉莉）臨床研究

基金項目：首都衛生發展專項項目（首發20187032）;北京中醫藥大學青年教師項目（2018JYBZZJS173）

作者簡介：禹堯（1992.10—），女，碩士研究生，規培醫師，研究方向：中醫藥防治乳腺疾病，Email：15510111986@163.com

通信作者：裴曉華（1963.10—），男，博士，主任醫師，研究方向：中醫藥防治乳腺疾病，Email：pxh_127@163.com