清熱化瘀解毒方治療膿毒癥的臨床觀察

宋琳 李榮榮 倪海濱

摘要：目的 觀察清熱化瘀解毒方用于臨床治療膿毒癥患者的效果。方法 采取隨機數字表法，將40例膿毒癥患者分為治療組和對照組，每組分別為20例。2組均予抗感染，維護器官功能等西醫常規治療，治療組加用清熱化瘀解毒方輔助治療。2組患者的治療療程均為1周。治療后，比較患者治療前后及2組間白細胞（WBC）、中性粒細胞計數/淋巴細胞計數的比值（NLR）、C-反應蛋白（CRP）以及血清降鈣素原（PCT），急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ），序貫器官衰竭評分（SOFA），臨床療效28d病死率。結果 經治療后，2組患者WBC、NLR值、CRP、PCT，APACHEⅡ評分及SOFA評分均較治療前明顯下降（P<0.05），但治療組下降更顯著（P<0.05）;治療組總有效率85%顯著高于對照組的65%（P<0.05）;患者28 d 病死率為25%，對照組28 d病死率為35%，治療組低于對照組（P<0.05）。結論 臨床上使用清熱化瘀解毒方治療膿毒癥能夠抑制炎癥反應，改善患者的臨床癥狀，控制疾病進展，減少其病死率。

關鍵詞：膿毒癥;清熱化瘀解毒方;中西醫結合

中圖分類號：R826.3?? 文獻標志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2022）03-0048-05

Clinical Observation of Qingre Huayu Jiedu Decoction in the Treatment of Sepsis

SONG Lin， LI Rong-rong， NI Hai-bin

（Jiangsu Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Nanjing 210009， China）

【Abstract】Objective： To observe the effect of Qingre Huayu Jiedu Decoction in the clinical treatment of patients with sepsis. Methods： By random number table method， 40 patients with sepsis were divided into a treatment group and a control group， 20 cases per group. Both groups were treated with conventional western medicine such as anti-infection and maintenance of organ function， and the treatment group was additionally treated with Qingre Huayu Jiedu Decoction. The patients of the two groups were given one-week course treatment. After treatment， the white blood cells （WBC）， neutrophil count/lymphocyte count ratio （NLR）， C-reactive protein （CRP） and serum procalcitonin （PCT） as well as the acute physiology and chronic health score （APACHE II）， sequential organ failure score （SOFA）， clinical efficacy and 28-day mortality were compared between the two groups before and after treatment. Results： After treatment， the WBC， NLR， CRP， PCT， APACHE II scores and SOFA scores of the two groups were significantly decreased compared with those before treatment （P<0.05）， but the decrease in the treatment group was more significant （P<0.05）. The effective rate of the treatment group was 85%， significantly higher than that （65%） of the control group （P<0.05）. The 28-day mortality rate of the treatment group was 25%， and the 28-day mortality rate of the control group was 35%. The rate of the treatment group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Clinically， Qingre Huayu Jiedu Decoction in the treatment of sepsis can inhibit the inflammatory response， improve the clinical symptoms of patients， control the progression of the disease and reduce the mortality rate.

【Key words】Sepsis; Qingre Huayu Jiedu Decoction; Integration Of Traditional Chinese and Western Medicine

膿毒癥（sepsis）是由于感染引起宿主反應失調引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS），是嚴重感染、嚴重創傷或外科手術后常見的并發癥，并且可導致多器官功能障礙和循環衰竭[1]。近10年來的相關數據顯示，全球每年膿毒癥的發病率約為437/10萬人，其臨床病死率高達約17%[2]。目前臨床上常規治療措施包括：控制感染、器官功能維護及營養支持等對癥支持治療，但較高的病死率仍是重癥醫學治療的重點與難點[3]。隨著中醫學的不斷發展，中醫辨證論治的理念逐漸深入以及中藥的臨床廣泛應用，在治療膿毒癥及患者預后改善方面日益受到重視[4]。中藥具有多途徑、多靶點的特點，中藥復方制劑能減輕膿毒癥各組織器官的炎癥損傷，減少炎癥因子的釋放及細菌移位，從而減輕膿毒癥相關器官功能損害[5]。基于此研究理論，本研究擬觀察在抗感染，維護各器官功能等常規治療的基礎上運用清熱化瘀解毒方輔助治療膿毒癥的臨床價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入40例符合納入標準的患者，均來源于2019年05月—2021年05月江蘇省中西醫結合醫院急診病區。40例膿毒癥患者根據隨機數字法分為治療組和對照組，每組病例各20例。治療組中女9例，男11例;年齡在63～85歲間，平均約（71.8±7.9）歲;其中包括肺部感染9例，急性胰腺炎5例，急性泌尿系感染2例，急性膽系感染4例。對照組中女7例，男13例，;年齡在61～83歲間，平均約（70.4±8.5）歲;其中肺部感染11例，急性胰腺炎3例，急性泌尿系感染3例，急性膽系感染3例。2組患者的基線資料包括年齡、性別，APACHEⅡ評分，SOFA評分，膿毒癥的原發病及嚴重程度等具有可比性。

1.2 診斷標準 根據《第三版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識（膿毒癥3.0）》膿毒癥診斷標準[6]。

1.3 納入標準 符合膿毒癥3.0的診斷標準;患者年齡均在18～85歲之間;本人或家屬簽署參加本臨床研究同意書。

1.4 排除標準 患者年齡<18歲或>85歲;各類原發性器官功能障礙終末期;哺乳或妊娠;入院后生存時間≤48 h。

1.5 方法 2組患者的西醫治療方法嚴格參照膿毒癥中西醫結合診治專家共識指南實施[7]，具體包括：早期目標導向的液體復蘇，抗感染，各器官功能維護等綜合干預措施。對照組采用西醫臨床常規治療方案。治療組在西醫臨床常規治療方案的基礎上加用中藥復方清熱散瘀解毒方輔助治療：水牛角 80 g（先煎），生地黃 20 g，牡丹皮12 g，赤芍藥 12 g，西洋參 12 g，桃仁 12 g，黃芩 10 g，知母 10 g，淮牛膝 10 g，甘草 6 g，1劑/d，水煎取汁，中藥湯劑由江蘇省中西醫結合中藥房統一提供，每劑約400 mL，分早晚2次內服或胃管給藥。2組療程均為7 d。

1.6 觀察指標 （1）入院后第1 d和治療后第7 d抽取患者空腹下的外周靜脈血約2 mL，觀察治療前后相關炎性指標的變化，包括白細胞（WBC）、中性粒細胞計數/淋巴細胞計數的比值（NLR）、C-反應蛋白（CRP）以及血清降鈣素原（PCT）。（2）在患者入院后第1 d，治療后第7 d，記錄2組患者治療前后急性生理與慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ評分）、相關器官功能衰竭評分（SOFA評分）的變化。（3）記錄患者28 d的病死率和使用中藥相關的不良副反應。

1.7 療效標準 APACHEⅡ總分為0～71分，SOFA評分總分為0～24分，計算得分越高提示患者病情越重，其病死率也越高。中醫證候療效判定：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]，證候療效率=（治療前的證候總積分-治療后的證候總積分）/治療前的證候總積分×100%。臨床療效的判定：顯效：治療后患者證候療效有效率為70%～ 94%;有效：治療后患者證候療效有效率為30%～69%;無效：治療后患者證候療效有效率為<30%。

1.8 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學處理并分析，計量資料用表示，計數資料比較采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組膿毒癥患者治療前后及治療后血清WBC、NLR值、CRP和PCT進行比較 見表1。治療后，2組患者的血清WBC、NLR值、CRP和PCT較治療前均下降（P<0.05），并且治療組患者的WBC、NLR值、CRP和PCT水平顯著低于對照組（P<0.05）。

2.2 2組膿毒癥患者治療前后及治療后APACHEⅡ評分、SOFA評分進行比較 見表2。治療后，2組患者的APACHEⅡ、SOFA評分較治療前均降低（P<0.05），且治療組患者治療后的APACHEⅡ、SOFA評分均顯著低于對照組（P<0.05）。

2.3 2組膿毒癥患者中醫臨床療效比較 見表3。治療后，治療組患者中顯效病例為5例，有效12例，治療組的中醫臨床癥候療效總有效率為85%，要明顯高于對照組的65%，差異是有統計學意義（P<0.05）。

2.4 患者28 d病死率和藥物不良反應比較 見表4。治療組患者的28 d 病死率25%，對照組35%，治療組低于對照組（P<0.05）。研究過程中，有1例患者服用中藥后出現少許紅色皮疹，2例患者出現腹瀉伴嘔吐，停中藥后癥狀消失，但不排除其他藥物引起不良反應的可能，其余患者未有藥物不良反應報告。

3 討論

膿毒癥促使機體各種炎癥細胞因子、炎癥介質大量釋放和活化，出現嚴重的微循環功能障礙和細胞代謝紊亂，最終導致多器官功能障礙，病死率極高。因此，對膿毒癥早期識別、早期干預對病情進展及預后十分重要。而觀察相關炎癥指標能為臨床早期診斷，早期預警及治療提供重要的參考價值。APACHEⅡ評分是目前膿毒癥臨床應用中較權威的評價系統之一[9]，適用于判斷重癥患者的病情嚴重程度，病情發展及預后。SOFA評分在膿毒癥中用于評估患者的各器官功能障礙水平，它包括呼吸、循環、神經及腎臟等六個部分，它能客觀的評價重癥患者各個器官功能的損傷程度[10]。WBC及CRP是臨床上普遍應用的診斷細菌感染性疾病的指標，它方便簡單并且檢測速度快，與其他炎癥檢測指標相比具有一定的優勢，但是影響WBC及CRP的因素較多，特異度較低，單獨檢測對膿毒癥的診斷效能較低，無法有效、準確的判斷患者感染情況和疾病的嚴重程度，在膿毒癥的早期診斷中有相對局限性[11]。NLR值為近年來臨床新提出的炎癥指標，中性粒細胞計數/淋巴細胞計數的比值即NLR值。當機體發生急性炎癥時，以中性粒細胞為代表的細胞迅速升高，同時淋巴細胞應激性下降，可以較好地反映機體的炎癥狀態[12]。PCT是人體血清中一種降鈣素前體蛋白質，一般膿毒癥患者的血清中PCT水平會顯著升高，并且維持的時間較長，敏感性及特異性較高，臨床大量研究發現，PCT與膿毒癥、膿毒癥休克等全身感染性疾病的嚴重程度及預后呈正相關[13]。但是，單獨應用PCT作為診斷膿毒癥的指標其漏誤診率較高[14]。WBC、NLR值、CRP及PCT水平在膿毒癥方面均有各自的優勢和局限性，因此，將四者聯合應用可以提高臨床膿毒癥診斷、判斷預后的準確性和特異性。

中醫學中并無膿毒癥這一病名，膿毒癥屬于“外感溫毒”及“外感熱病”等病范疇，發病原因多為人體正氣虧虛，溫熱毒邪蘊結于內，毒瘀互結于機體脈絡而導致疾病的發生。在多年的臨床實踐及研究中，不少專家對于膿毒癥病因病機方面有自己的見解。劉清泉教授認為，膿毒癥的病機為“正虛毒損、絡脈瘀滯”，由于機體正氣虧虛，導致“外來之毒”和“內生之毒”乘虛而入致病，外來之毒指疫癘之氣及六淫外邪，內生之毒指熱、瘀、痰等相關病理產物[15]。王今達[16]認為，膿毒癥病機為“正虛邪亢”，外界邪毒入侵，機體正氣抵抗，正邪交爭于內，日久正氣虧損，機體邪毒阻滯不出所致。外邪入侵可使機體氣血津液虧損，氣血運行不暢，進一步發展可損傷臟腑正氣，最終導致器官功能衰竭，故清熱解毒，涼血散瘀，養陰生津為本病主要治療原則。

臨床上運用中藥復方清熱散瘀解毒方能改善膿毒癥患者的臨床癥狀，抑制炎癥反應，減少器官功能損傷并減少病死率。課題組前期初步實驗研究也證實了該中藥復方對發熱大鼠模型的退熱效果顯著，能明顯降低大鼠血清中IL-1β、TNF-α炎癥細胞因子的含量[17]，從而抑制炎癥反應。因此，該方在臨床治療中逐漸應用并推廣，清熱散瘀解毒方為臨床上常用的經驗方，該方出自《千金要方》之犀角地黃湯，并根據膿毒癥的常見證型進行調整，方中加西洋參、桃仁、知母、黃芩、淮牛膝，處方旨在清熱涼血，解毒散瘀，養陰生津。方中用水牛角代替犀角為君藥，涼血解毒，使火平熱降，毒解血寧;生地涼血且滋陰生津，助水牛角清熱涼血之功，復已失之陰血;赤芍與丹皮清熱涼血且活血化瘀，共為佐藥;方中另加西洋參清熱生津，補氣養陰;桃仁活血化瘀，以助丹芍之力;黃芩清上焦之熱，知母清肺腎之火，淮牛膝活血化瘀且引火歸元。以上諸藥合用，共奏清熱解毒，涼血散瘀，養陰生津之功效。如此，充分體現了臨床治療膿毒癥中醫辨病與辨證相結合的原則。

本研究結果顯示，臨床中使用中醫輔助治療，患者炎癥指標WBC、NLR值、CRP及PCT均降低，并且低于單純西醫對照組，并且隨著炎癥的控制，各器官功能亦有所改善。治療組治療后APACHEⅡ評分，SOFA評分下降更為顯著。治療組28 d病死率要明顯低于治療組，且中醫療效更顯著及中藥相關不良副作用較少。表明在西醫常規治療基礎上清熱化瘀解毒方治療能夠明顯改善膿毒癥患者的臨床癥狀，有效抑制患者體內的炎癥反應，及緩解病情。

綜上所述，中藥復方清熱化瘀解毒方聯合西醫目標導向性治療是臨床上行之有效的膿毒癥治療方案，能抑制炎癥反應，控制疾病進展，提高生存率，改善疾病預后和患者轉歸，值得臨床予以推廣和應用。

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（收稿日期：2022-01-12）