谷氨酰胺應用于急性重癥胰腺炎患者對其機體炎癥反應影響的前瞻性研究

黎順松

高郵市人民醫院消化科，江蘇高郵 225600

急性胰腺炎為常見疾病，按照病情程度可分為輕癥、重癥兩種，其中急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）易引發器官功能障礙，對患者危害性較大，病死率較高[1]。SAP的原因較多，如：梗阻、酒精、血管因素、感染等，患者多伴有惡心嘔吐、腹部疼痛等癥狀。近年來，隨著人們生活環境、生活習慣及方式的改變，SAP發病率顯著提升，SAP能誘導胰腺釋放炎性遞質（大量），誘發全身炎癥反應綜合 征 （systemic inflammatory response syndrome,SIRS），患者基于高分解、高代謝狀態下，易造成免疫低下和營養不良，進而誘發多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS），威脅患者生命安全[2]。研究顯示，因SAP患者體內呈負氮平衡（嚴重）狀態，開展針對性營養支持治療，有助于提升療效和改善預后[3]。崔海濤等[4]表示，早期腸內營養，能降低患者感染率。并且有研究表示，SIRS、MODS的重要誘因是免疫功能紊亂，谷氨酰胺是腸道黏膜細胞及免疫細胞的重要來源物質，用于早期營養干預中，有助于患者預后改善[5-6]。基于此，本文隨機選取2019年1月—2020年12月高郵市人民醫院消化內科收治的70例急性重癥胰腺炎患者為研究對象，對谷氨酰胺應用于急性重癥胰腺炎患者對其機體炎癥反應影響進行前瞻性研究，為臨床治療急性胰腺炎患者提供可借鑒的途徑。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取前瞻性研究方式，隨機選取本院70例急性重癥胰腺炎患者隨機分為兩組，對照組35例和觀察組35例。對照組：男18例，女17例；年齡35～68歲，平均（52.68±2.12）歲；發病時間 9～27 h，平均（17.45±2.58）h。觀察組：男20例，女15例；年齡35～70歲，平均（52.97±2.37）歲；發病時間 8～28 h，平均（17.68±2.64）h。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：所有患者診斷均符合中華醫學會消化病分會胰腺疾病學組制定的“中國急性胰腺炎診治指南（草案）”中SAP診斷標準[6]；發病48 h入院者；對本研究知情，參與積極，并簽署知情書者。

排除標準：原發性心、腎、肝、肺及腦等系統疾病患者；出血、感染、免疫性疾病患者；惡性腫瘤，或放化療患者；胃腸功能障礙、腸梗阻等患者；重大疾病患者；特殊期女性；對谷氨酰胺等藥物過敏患者。

1.3 方法

對照組：早期腸內營養，即：給予對癥治療，包括禁食水、胃腸減壓、液體復蘇等。入院當天，留置鼻腸管 30～40 cm，位置：Treitz韌帶，嚴格把控輸注速度：營養輸注泵間歇輸注法。經鼻腸管，持續緩慢滴入生理鹽水后，改泵入腸內營養混懸液。待患者適用后，改為全量腸內營養，連用7 d。

觀察組：早期腸內營養+谷氨酰胺（國藥準字H20010191），早期腸內營養支持基礎上，經鼻腸管飼入腸內營養劑+谷氨酰胺。初始劑量：0.4 g/kg，鼻飼速度15～20 mL/h，逐漸增至80～100 mL/次，第1天使用量約全量的一半，第2天改為全量，連用7 d。

1.4 觀察指標

為探究谷氨酰胺應用于急性重癥胰腺炎患者對其機體炎癥反應的影響，本研究以急性生理與慢性健康評分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHEⅡ） 住院時間、炎性因子、肝功能、血清蛋白為觀察指標，具體如下。

①APACHEⅡ評分、住院時間。APACHEⅡ評分評價患者病情，包括急性生理學、慢性健康狀況等內容，分數0～71分，分數高病情重，分數低病情輕。

②炎性因子：白介素-6（interleukin-6, IL-6）、白介 素-8（interleukin-8, IL-8）、高敏 -C 反 應蛋 白（hypersensitivity-C-reactive protein, hs-CRP）。取空腹靜脈血3 mL，離心分離5 min，采用酶聯免疫吸附測 定（enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)法檢測。

③肝功能：血肌酐（serum creatinine, Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、谷草轉氨酶（aspartate transaminase, AST）。取空腹靜脈血 3 mL，離心分離5 min，用ELISA法檢測。

④血清蛋白：白蛋白（albumin, ALB）、血清前白蛋 白（prealbumin, PA）、血 紅 蛋 白（hemoglobin,HGB）。取空腹靜脈3 mL，離心分離10 min，采用全自動電化學發光免疫分析儀以及配套設備檢測。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，計量資料符合正態分布以，（±s）表示，差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者APACHEⅡ評分、住院時間比較

觀察組APACHEⅡ評分低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者APACHEⅡ評分、住院時間比較(±s)Table 1 Comparison of APACHE Ⅱ score and length of hospital stay between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者APACHEⅡ評分、住院時間比較(±s)Table 1 Comparison of APACHE Ⅱ score and length of hospital stay between the two groups of patients(±s)

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值APACHEⅡ評分（分）7.12±1.56 4.98±1.25 6.333＜0.001住院時間（d）14.98±2.27 8.89±1.14 14.814＜0.001

2.2 兩組患者炎性因子水平比較

觀察組炎性因子水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s)Table 2 Comparison of inflammatory factors between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s)Table 2 Comparison of inflammatory factors between the two groups of patients(±s)

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值IL-6（ng/L）9.35±2.29 4.33±1.14 11.610＜0.001 IL-8（ng/L）18.48±2.56 11.54±2.48 11.519＜0.001 hs-CRP（mg/L）2.13±0.52 0.64±0.15 16.288＜0.001

2.3 兩組患者肝功能指標比較

觀察組肝功能指標水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肝功能指標比較(±s)Table 3 Comparison of liver function indexes between the two groups of patients(±s)

表3 兩組患者肝功能指標比較(±s)Table 3 Comparison of liver function indexes between the two groups of patients(±s)

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值Scr（μmol/L）114.35±10.21 100.87±10.33 5.491＜0.001 BUN（mmol/L）6.86±1.02 4.84±0.89 8.828＜0.001 AST（U/L）50.21±5.47 24.87±5.34 19.611＜0.001

2.4 兩組患者血清蛋白指標水平比較

觀察組血清蛋白水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清蛋白指標水平比較(±s)Table 4 Comparison of serum protein levels indexs between the two groups of patients(±s)

表4 兩組患者血清蛋白指標水平比較(±s)Table 4 Comparison of serum protein levels indexs between the two groups of patients(±s)

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值34.21±5.13 39.21±6.12 3.704＜0.001 66.12±10.09 73.56±10.78 2.981 0.004 104.26±10.25 118.69±10.46 5.829＜0.001 ALB（g/L）PA（mg/L）HGB（g/L）

3 討論

SAP具有起病急、病情重等特點，病情可在短期內迅速發展，存在較高的病死率。目前，臨床尚未明確SAP的致病機制，但考慮與自身消化胰腺胰酶、腸道細菌轉移等有關。SAP患者病情較重，治療難度較高，嚴重影響患者的生活質量，需予以高度重視。SAP起病急驟，為炎癥、微循環障礙，進展迅速，病情兇險，預后差，病死率高。手術并非SAP首選方案，因為手術治療可加重機體炎性反應，增加術后并發癥發生率，影響患者身心健康，增加家庭負擔。研究顯示，在SAP臨床治療中，營養支持治療十分重要[7]。常見的營養支持治療有腸內營養、腸外營養，其中腸外營養效果明確，但長期應用可造成腸黏膜萎縮，破壞腸道屏障功能，加重胰腺及組織器官損傷，易誘發MODS[8]。而腸內營養直接將營養供給腸黏膜，保證其結構與功能完整性，有效避免器官損傷和代謝紊亂的發生[9]。而且腸內營養促進腸道免疫球蛋白產生，改善機體營養狀態。研究表明，SAP患者多主張早期腸內營養[10]。

于SAP患者而言，其機體最易受累的胰外器官是腸道，而且腸道還是MODS的啟動者和主要器官[11]。一旦腸黏膜水腫、缺血、壞死，破壞腸道屏障，則易誘發并加重SIRS、MODS。谷氨酰胺是一種重要的營養物質，經氧化作用后，釋放能量，能為核酸等提供氮源，有助于腸道修復[12]。谷氨酰胺治療SAP的機制：①谷氨酰胺參與ATP過程，有助于黏膜細胞再生，確保細胞完整性；②促進HGF生成，提升谷氨酰胺酶（萎縮腸黏膜）活性，促進機體組織結構功能改善；③減少炎癥因子釋放，減輕組織損傷程度[13-14]。研究表示，谷氨酰胺通過多途徑，能提高腸道屏障功能和免疫功能，促進患者預后質量改善[15]。本研究顯示，觀察組血清蛋白水平高于對照組（P＜0.05），提示：谷氨酰胺有改善患者營養指標的效果。SAP的發病機制與炎癥因子對胰腺損傷作用有關，而局部炎癥誘發機體應激，可引發系統性炎癥反應，進而損傷胰腺外臟器。研究報道，在SAP發病過程中，炎癥因子起關鍵作用[16]。并且促炎因子及抑炎因子對胰腺局部產生的損傷，也與SAP的發病機制有關，也與局部炎癥和系統炎癥反應帶來的機體應激反應有關。因此，在SAP病情預測和治療判斷中，常用炎性細胞因子變化作為有效指標，主要有 IL-6、IL-8、hs-CRP 等，均為炎性因子。SAP發生后，患者IL-6、IL-8、hs-CRP水平顯著升高。IL-6水平在SAP早期顯著升高，是誘導全身炎癥反應和免疫損傷的主要炎癥因子之一。IL-8為趨化因子介導IL-6的炎癥損傷，可對肝臟產生直接損傷作用。hs-CRP是炎癥反應特異性標志物，可促進巨噬細胞表達[17]。本研究中，對照組的IL-6（9.35±2.29）ng/L、IL-8（18.48±2.56）ng/L、hs-CRP（2.13±0.52）mg/L，均高于觀察組的（4.33±1.14）ng/L、（11.54±2.48）ng/L、（0.64±0.15）mg/L（P＜0.05），本研究結果與孫瑜婧[18]研究大致相同，在其研究中，分別給予患者全腸外營養干預、谷氨酰胺聯合早期腸內營養干預，結果顯示，常規組IL-6（6.77±1.29）pg/L、CRP（2.24±0.44）mg/L，高 于 聯 合 組（5.20±1.10）pg/L、（1.42±0.39）mg/L（P＜0.05）。研究結果說明，谷氨酰胺用于SAP患者中，有明確的改善效果，有助于早期腸內營養療效的提高，并且也顯著改善了患者病情和肝功能，縮短患者住院時間。

綜上所述，谷氨酰胺治療急性重癥胰腺炎患者效果好，能有效改善患者病情，縮短患者住院時間，明顯改善患者炎性因子水平、肝功能和血清蛋白水平，臨床治療效果突出，臨床使用價值較高。