術中獲得性壓力性損傷危險因素的系統評價和meta分析

宋思平，蔣琪霞，劉曉晴

(1. 口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心 四川大學華西口腔醫院 護理部，四川 成都 610041；2. 南京大學醫學院附屬金陵醫院 燒傷整形科，江蘇 南京 210002)

壓力性損傷是一種皮膚和深部組織的局限性損傷，由于較長時間壓力或者壓力聯合剪切力綜合作用的結果[1]。而術中獲得性壓力性損傷(intraoperative acquired pressure injury, IAPI)尚無明確的定義，多數文獻報道，是“一種術后3 d內發生的組織損傷，也可能發生于術后6 d內[2-3]”，發生率高，研究報道其發生率為4.7%～66%[4]，是手術常見的并發癥之一。壓力性損傷的發生加重患者病情，延長住院時間，增加經濟負擔，消耗大量的醫療資源，甚至引起死亡。因此，識別高危因素是預測和預防IAPI的關鍵。目前有較多關于IAPI危險因素的研究，筆者檢索到3篇meta分析[5-7]，但納入文獻均為或多為國內研究，諸多結果存在不確定性且存在爭議。因此，本研究旨通過對國內外公開發表關于IAPI危險因素的研究進行系統評價，以明確發生IAPI的危險因素，為早期預防提供依據。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象，外科手術患者；②研究內容，IAPI危險因素或預測因素；③研究類型，隨機對照試驗(RCT)、隊列研究、病例對照研究；④結局指標，壓力性損傷評定采用歐洲壓瘡顧問小組(European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP)和美國壓瘡顧問小組(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP)推薦的壓瘡分期標準或其他標準。排除標準：①研究類型為橫斷面研究、質性研究、病例報道等；②原始文獻未采用多因素logistic回歸分析，或未提供危險因素的OR值及其95%CI，原始文獻數據無法轉換和應用；③只有摘要發表或無法獲取全文；④非中英文文獻。

1.2檢索策略 計算機檢索中英文數據庫：PubMed、Web of Science、Cochrane library、OVID、EMBASE、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫。英文檢索策略為“pressure ulcer*/pressure injur*/pressure sore*” “risk/risk factors/factor*, risk/risk-factor*/hazard factor*/adverse effect*/adverse reaction*” “surg*/intraoperative”。中文檢索詞為“壓瘡/壓力性損傷/壓力性潰瘍/褥瘡”“手術/外科/術中”“風險/危險因素/影響因素/相關因素/預測因素”。檢索時間為2000年1月-2019年7月，檢索詞為主題詞和自由詞結合，為避免遺漏，研究者對檢索文獻的參考文獻進行二次擴大檢索(“滾雪球”)。

1.3文獻篩選和資料提取 所有文獻均導入NoteExpress軟件，由2名研究人員獨立對標題和摘要進行篩選，所有初篩納入文章均閱讀全文再次篩查，對納入文獻有異議時通過討論或者尋求第三方達成共識。對確定的納入文獻提取研究資料，主要包括納入研究發表年份、地區、研究對象、研究類型、樣本量等，資料提取完成后，2名研究者交叉核對提取結果。

1.4文獻質量評價 2名研究者獨立地根據紐卡斯爾-渥太華量表[8](Newcastle-Ottawa Scale, NOS)對納入文獻進行質量評價。該量表包括3個類別8個條目，從研究對象選擇、組間可比性、結果或暴露因素測量3個方面評價文獻質量。0～4分為低質量研究，5～9分為高質量研究[8]。評價完成后，2名研究者交叉核對評價結果，結果不一致者通過討論或咨詢第三方協助判斷。

1.5統計學方法 采用RevMan 5.3對納入文獻的數據進行危險因素的meta分析，計算合并OR值及95%CI。首先進行異質性檢驗P>0.1，I2<50%時，可認為多個同類研究具有同質性，采用固定效應模型分析；若P<0.1，I2≥50%時，但臨床上判斷各組間具有異質性需要合并時，則采用隨機效應模型分析。根據研究設計、樣本量大小等進行亞組分析，計算排除導致異質性研究后的綜合效應。通過改變效應模型和逐一剔除研究的方式進行敏感性分析，判斷結果的穩定性。最后采用軟件Stata 15進行Begg檢驗以評估納入文獻的發表偏倚。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 通過文獻數據庫初檢獲得1 468篇文獻，剔除重復文獻312篇，閱讀題目、摘要和全文后，排除不符合納入標準的文獻，最終納入22篇文獻[9-30]。文獻檢索流程見圖1。

2.2納入文獻特征 納入的22篇文獻[9-30]中，10項隊列研究[12-13, 15, 20-23, 26-28]，12項病例對照研究[9-11, 14, 16-19, 24-25, 29-30]，共計樣本量267 152例，其中壓瘡組9 120例，非壓瘡組258 072例。納入研究質量評分為4～8分，且15項研究得分為6～8分[9-10, 13-14, 16-19, 21-23, 25-26, 28, 30]，提示納入研究大多質量較高。納入研究基本特征及質量評價見表1。

2.3IAPI危險因素的meta分析結果 共納入22項研究，共涉及90余項危險因素，年齡等14項危險因素在2個以上的研究被提及，故做進一步合并分析。異質性檢驗結果顯示，年齡、術前Braden量表評分、糖尿病史、手術時間存在異質性(P<0.05,I2>50%)，故選擇隨機效應模型。BMI<23 kg/m2、性別(女性)、性別(男性)、高血壓、體位等8項危險因素不存在統計學異質性(P>0.05,I2<50%)，故選擇固定效應模型。年齡、BMI<23 kg/m2、手術時間等13項因素的合并OR值及95%CI差異有統計學意義，是IAPI發生的危險因素，見圖2～15。其中年齡和手術時間的合并結果異質性較大。對年齡≥60歲和<60歲兩個亞組進行異質性檢驗，I2分別為98%和91%。對手術時間按照研究類型分為病例對照研究和隊列研究2個亞組進行分析，異質性檢驗結果I2分為68%和84%，合并結果分別為1.24(1.15～1.33)和1.09(1.05～1.13)。當存在某一因素的效應量無法合并時，對該危險因素做描述性分析。陳沅等[25]報道了術前血紅蛋白水平低是IAPI發生的危險因素，Aloweni等[9]通過多元回歸分析發現貧血患者發生IAPI的風險會增加5.17倍，此外，李鳳玲等[29]研究顯示，肥胖和營養不良的患者發生IAPI風險分別會增加2.25倍和3.91倍，見表2。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究基本特征

表2 IAPI危險因素的meta分析

圖2 年齡與IAPI發生的meta分析森林圖

圖3 BMI<23 kg/m2與IAPI發生的meta分析森林圖

圖4 性別(女性)與IAPI發生的meta分析森林圖

圖5 性別(男性)與IAPI發生的meta分析森林圖

圖6 術前Braden量表評分與IAPI發生的meta分析森林圖

圖7 糖尿病與IAPI發生的meta分析森林圖

圖8 高血壓與IAPI發生的meta分析森林圖

圖9 手術時間與IAPI發生的meta分析森林圖

圖10 體位(側臥位)與IAPI發生的meta分析森林圖

圖11 體位(俯臥位)與IAPI發生的meta分析森林圖

圖12 特殊用藥與IAPI發生的meta分析森林圖

圖13 體外循環與IAPI發生的meta分析森林圖

圖14 術中出血與IAPI發生的meta分析森林圖

圖15 術中低血壓與IAPI發生的meta分析森林圖

2.4敏感性分析 通過對每個危險因素納入的文獻進行逐一剔除，結果顯示各項危險因素的OR值變化不大，合并結果與未剔除危險因素時基本一致。將納入的文獻分成兩個亞組(國外和國內的研究)進行分析，分別采用固定效應和隨機效應兩種模型計算納入的國外文獻(10篇)和國內文獻(12篇)的IAPI危險因素的合并OR值及其95%CI。各項危險因素在兩種模型下合并結果均未見明顯差異，結果基本穩定，但年齡仍呈現較高的異質性，從研究類型、文獻發表年份、樣本量大小、研究地區方面考慮，對年齡(納入研究數量≥10)進行meta回歸分析，P>0.05，說明研究類型、文獻發表年份、樣本量大小、研究地區與研究間異質性無關，見表3～4。

表3 兩種模型對于國外研究提及的危險因素的敏感性分析

表4 兩種模型對于國內研究提及的危險因素的敏感性分析

2.5發表偏倚 采用Begg秩相關法對納入文獻數量≥5的危險因素進行發表偏倚分析，結果顯示差異無統計學意義(P>0.05)，表示納入文獻的發表偏倚不明顯，如表5。

表5 Begg檢驗結果

3 討 論

3.1增加IAPI發生風險的自身因素 Meta分析結果顯示，年齡、BMI<23 kg/m2、性別(女性)、術前Braden量表評分低、合并糖尿病、高血壓是IAPI的危險因素，患者每增加1歲，IAPI發生風險增加12%；與BMI≥23 kg/m2相比，BMI<23 kg/m2患者發生IAPI風險增加1.85倍；相較于男性，女性發生IAPI風險增加87%；術前Braden量表評分每增加1分，IAPI的發生風險降低21%；合并糖尿病患者發生IAPI風險增加57%；合并高血壓患者發生IAPI風險增加1.14倍。由于老年患者感覺功能降低，皮膚干燥、脆弱且缺乏彈性，末梢循環較差，容易發生IAPI[9, 15, 19]，但也有研究報道低年齡段患者也容易發生IAPI[23]。由此可見，IAPI的發生是多種危險因素綜合作用的結果，年齡可能不是IAPI發生的獨立危險因素，今后可細化年齡分層，以此明確各年齡段與IAPI風險的關系。營養不良極易增加IAPI的發生風險，并且也是直接影響傷口愈合的因素，極度消瘦患者的基礎情況較差，難以耐受手術造成的創傷，大大削弱皮膚的屏障功能[9, 13-14, 19-20, 24]。本研究僅對BMI<23 kg/m2的數據進行合并分析，而肥胖患者采取強迫體位時，骨突部位局部組織承受壓力過大，且術中體位變換時極易產生剪切力和摩擦力，也會增加IAPI的發生風險[22]。但各研究中提供肥胖標準的相關數據不統一，無法進行合并分析，未來尚需各BMI分層與IAPI關系的研究。圍手術期常用Braden量表評估IAPI發生的風險，分值越低，風險程度越高[9, 21-22]。但與Braden量表相比，Munro量表的預測性能更優，適合IAPI風險的預測[31]。因此引發思考，Braden量表是否適用于圍手術期患者，其預測IAPI的風險是否還受其他因素的影響，這些都有待進一步研究。糖尿病患者多存在周圍神經病變，感覺功能降低，機體的高血糖狀態產生微血管病變，極易引起受壓部位組織水腫而造成皮膚損傷，利于病菌繁殖而難以愈合[30]。本研究與一項共納入16項研究的meta分析[32]結果一致，糖尿病患者術后發生IAPI的風險更高。本研究僅分析了糖尿病史對IAPI的影響，還需明確其病程長短與IAPI的相關性。對于伴隨有糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病、心臟病的患者，這些合并癥會導致組織血流灌注不足，增加IAPI的發生風險[33]。本研究對糖尿病、高血壓兩項危險因素進行了合并分析，有一致的結果，但是缺乏對心臟病等影響血流灌注因素的研究，未來還需要進一步驗證。性別與IAPI發生風險的關系存在爭議，Shafipour等[34]系統評價報道女性會增加IAPI的發生風險，但Primiano等[21]報道男性更易發生IAPI，可能與男性皮下脂肪薄，致使對骨隆突出部位對壓力、摩擦力和剪切力的耐受性差有關。性別差異是否是IAPI的危險因素還有待明確。

3.2增加IAPI發生風險的術中因素 Meta分析結果顯示，手術時間、側臥位、俯臥位、特殊用藥(皮質類固醇/血管活性藥物)、體外循環、術中出血、術中低血壓是IAPI發生的危險因素，患者手術時間每延長1 h，發生IAPI風險增加41%；側臥位、俯臥位、術中有特殊用藥、體外循環、術中出血、術中低血壓患者發生IAPI風險分別增加78%、1.48倍、42%、2.24倍、77%、3.91倍。其中手術時間是公認的危險因素之一，手術時間超過3 h，IAPI發生率高達8.5%，且手術開始4 h后，IAPI發生風險每0.5 h增加33%[21, 35]。可見手術時間越長，IAPI發生風險越高[36]。Meta分析結果顯示手術體位和體外循環與IAPI發生相關，與馬紅利等[6]研究結果一致。特別是神經外科和心胸外科手術患者，術中采取特殊體位，比如側臥位，患者的肩部、髖部等受壓部位皮下脂肪薄，接觸面積小，增加了單位接觸面積的壓力。此類患者又由于長時間保持相同的姿勢導致皮膚持續受壓，組織易缺血缺氧，加之體外循環或者術中出血，術中血壓和體溫波動較大，容易引起組織灌注不足，發生IAPI風險升高[37]，但體外循環、術中出血、術中低血壓僅合并了國內研究，未來還需要開展不同國家的相關研究，以獲得更全面的數據支持。Kim等[16]報道了術前低蛋白血癥和高乳酸癥是IAPI發生的獨立危險因素，低白蛋白提示患者營養狀況差，同時手術中機體組織在缺血、缺氧時，血乳酸水平升高，較易發生IAPI。此外，血紅蛋白水平、ASA分級、變溫毯的使用等均與IAPI發生相關，但由于納入文獻數量不足或數據類型不同無法合并分析。關于IAPI危險因素的研究有許多，研究結果尚未形成統一共識，在無法準確判斷危險因素的情況下，對IAPI的精準評估和預防較困難，因此未來對各類危險因素與IAPI發生的相互作用還有待研究。

3.3局限性及啟示 本研究共納入的22篇文獻包括10項隊列研究、12項病例對照研究，這2種研究類型對于因果關系的論證強度均較好。根據NOS評分標準，15項研究評分為6～8分[9-10, 13-14, 16-19, 21-23, 25-26, 28, 30]，納入文獻大多為高質量文獻，研究結果可靠。但僅有2篇文獻[12, 15]報道了術后隨訪及失訪情況，3篇文獻[14, 17, 19]報道了數據缺失情況。將敏感性分析結果與國內已發表的3篇meta分析[5-7]進行比較，結果顯示國內外研究對于“高齡和手術時間長均會增加IAPI的發生風險”有一致的結論。年齡因素對IAPI影響的合并分析結果異質性較大，經過meta回歸分析，考慮國家的文化背景、人種差異可能是引起異質性的原因。敏感性分析結果認為術前Braden量表評分低，IAPI發生風險高，但李玉等[7]在報道中顯示該量表評分與IAPI差異無統計學意義(P>0.05)。不同之處是國內更關注手術體位(側臥位和俯臥位)、體外循環和術中出血量對IAPI的影響，但缺乏性別差異與IAPI發生關系的研究。國內外對BMI、糖尿病史、高血壓史、吸煙史等與IAPI的研究較多，但尚無統一定論。雖然本研究盡可能全面檢索國內外關于IAPI危險因素的研究，Begg檢驗提示發表偏倚不顯著，但是此次只納入公開發表的文獻，未檢索灰色文獻或無法獲取全文的文獻，可能會產生一定的偏倚。檢索文獻的語種僅局限于中英文，存在遺漏其他語種文獻的可能。國內外關于IAPI危險因素的研究證據不足，本研究有5項危險因素合并分析的文獻僅有2篇，尚需開展大量高質量的前瞻性研究進一步驗證和完善，以獲得各種危險因素與IAPI關系的確切數據，從而獲取科學的研究結論指導臨床實踐。

4 小 結

本研究結果顯示，年齡、性別(女性)、BMI<23 kg/m2、術前Braden量表評分低、合并糖尿病、高血壓、手術時間、手術體位(側臥位/俯臥位)、特殊用藥、體外循環、術中出血、術中低血壓是IAPI發生的危險因素。因此，醫護人員需要全面掌握患者病情，整體評估和預測IAPI風險，篩選高危人群，制定個體化管理方案，規范IAPI預防策略，提高預防的有效性。