水平肌加強減弱術聯合下斜肌切斷術治療小兒斜視的效果研究

吳海政

（愛爾眼科集團黃石愛爾眼科醫院，湖北 黃石 435002）

斜視是兒童常見的一種眼科疾病。正常情況下，人的雙眼運動應協調一致。雙眼在凝視目標時圖像會投影到視網膜的中央凹上，在視覺通路的作用下，視覺沖動會傳輸到大腦的視覺中樞，重疊成一個完整且有立體感覺的單一物像。當由各種神經肌肉病變導致雙眼運動不協調時，就會發生斜視[1-2]。目前臨床上主張對斜視患兒應盡早進行手術治療，但關于手術方案的選擇尚未達成一致[3]。本文將98 例斜視患兒作為試驗對象，研究用水平肌加強減弱術聯合下斜肌切斷術治療小兒斜視的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

將我院收治的98 例斜視患兒納入本研究。其納入標準是：入院的時間為2018 年1 月至2019年12 月；病情符合斜視的診斷標準，且經眼科專科檢查（包括雙眼視力功能檢查、斜視角測定等）得到確診；具有進行手術治療的指征；其監護人知悉本研究內容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：存在由外傷導致的視力障礙；合并有先天性疾病、血液系統疾病、免疫系統疾病或代謝性疾病；存在嚴重的肝腎功能障礙。按照就診的先后順序將其分為探討組和比較組，每組各有患兒49 例。在探討組患兒中，有男29 例，女20 例；其平均年齡為（6.96±1.47）歲，平均病程為（9.49±0.35）個月。在比較組患兒中，有男31 例，女18 例；其平均年齡為（7.05±1.44）歲，平均病程為（9.53±0.32）個月。兩組患兒的基線資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患兒基線資料的比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前對所有患兒均完善眼科專科檢查（包括視力檢測、眼底檢查、眼壓檢測、屈光檢查、眼部超聲檢查等），對其實施三棱鏡遮蓋試驗，方法是：將三棱鏡放置在患兒的雙眼前，指導其注視視標，交替遮蓋雙眼，密切觀察其眼球的運動，并對三棱鏡的位置進行調整，直至完全中和斜視，計算瞳距，設計手術量。檢查患兒的眼球運動，對其雙眼、單眼的運動狀態進行觀察。對患兒進行眼球主動和被動牽拉試驗，排除其中不符合手術指征的患兒。評估患兒下斜肌功能亢進的程度，將其下斜肌功能亢進分為輕度（+）、中度（++）、重度（+++）、極重度（++++），并根據評估結果設計手術方案[4]。

1.2.2 手術方法 對比較組患兒進行水平肌加強減弱術，水平肌減弱術包括直肌后徙術、直肌懸吊術、直肌后固定術、直肌邊緣切開術、下斜肌后徙術等。水平肌加強術包括直肌縮短術、直肌肌腱前徙術、上斜肌矢狀移位術、下斜肌轉位術、上下直肌移位術、上斜肌折疊術等。對探討組患兒進行水平肌加強減弱術聯合下斜肌切斷術，對其進行水平肌加強減弱術的方法與比較組相同。對其進行下斜肌切斷術的方法是：對患兒進行全身麻醉，使其保持仰臥位，將頭部固定。在顳象限和角膜緣平行的位置做一個大小約為8 mm 的Parks 切口，將Tenon 囊剪開并向前下方牽拉，充分暴露下斜肌。在下斜肌的前緣將肌肉與Tenon 囊分離，用兩只斜視鉤鉤出下斜肌，通過分離口穿出Tenon囊。將兩只斜視鉤拉開，充分暴露肌束。用止血鉗將下斜肌夾住。對于存在輕度下斜肌功能亢進的患兒，將下斜肌切斷。對于存在中度（++）、重度（+++）、極重度（++++）下斜肌功能亢進的患兒，將下斜肌切除。切除后對下斜肌的斷端進行止血，將肌束還納至筋膜囊內，縫合手術切口。

1.3 觀察指標

比較兩組患兒的臨床療效。用治愈、有效、欠矯評估其療效。治愈：治療后患兒的水平斜視度數＜15°，眼球上下轉動的度數≥25°。有效：治療后患兒的水平斜視度數為15°～20°，眼球上下轉動的度數≥25°。欠矯：治療后患兒的水平斜視度數＞20°，眼球上下轉動的度數＜25°。總有效率=（治愈例數+ 有效例數）/總例數×100%[4]。術后，比較兩組患兒中下斜肌功能恢復正常患兒的占比[5]。手術前后，比較兩組患兒的水平斜視度數。

1.4 統計學方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，用t 檢驗，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，等級資料比較采用非參數秩和檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效的比較

探討組患兒治療的總有效率為95.92%，比較組患兒治療的總有效率為83.67%，二者相比差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患兒臨床療效的比較

2.2 術后兩組患兒下斜肌功能恢復情況的比較

與比較組患兒相比，探討組患兒術后中下斜肌功能恢復正常患兒的占比更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 術后兩組患兒下斜肌功能恢復情況的比較[ 例（%）]

2.3 手術前后兩組患兒水平斜視度數的比較

術前，兩組患兒的水平斜視度數相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患兒的水平斜視度數均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后，探討組患兒的水平斜視度數低于比較組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 手術前后兩組患兒水平斜視度數的比較（°，± s）

表4 手術前后兩組患兒水平斜視度數的比較（°，± s）

組別水平斜視度數t 值P 值術前術后探討組（n=49）25.15±2.877.18±1.0312.1870.001比較組（n=49）25.20±2.6910.23±1.058.2650.001 t 值0.1593.321 P 值0.8410.016

3 討論

斜視屬于眼外肌疾病，主要是由眼球的位置、運動異常所致。臨床上根據斜視患兒是否存在眼外肌功能障礙將此病分為非共轉性斜視和共轉性斜視。非共轉性斜視又被稱為麻痹性斜視，此病患兒可出現雙眼視軸分離、眼外肌功能障礙（包括上斜肌麻痹、動眼神經麻痹）和視神經傳導功能障礙，引起眼外肌麻痹，進而導致眼球出現功能性障礙[6]。共轉性斜視又被稱為共同性斜視，此病患兒眼外肌的功能正常，眼球可轉向不同的方向，但存在雙眼視軸分離的情況。依據斜視患兒主視眼的性質又可將此病分為單側性斜視和雙眼交替性斜視。根據斜視的時間可將此病分為恒定性斜視、周期性斜視和間歇性斜視。根據眼球偏斜的方向可將斜視分為外斜視、內斜視和垂直性斜視[7]。臨床上一般根據此病患兒斜視的類型、性質為其制定個體化的治療方案。現階段臨床上治療小兒斜視的方法有手術療法和保守療法。通常情況下，對合并有弱視的斜視患兒進行積極的保守治療（常見的保守療法有眼罩遮蓋法、佩戴矯正眼鏡法、正位視覺訓練法等）可促進其視覺的發育，矯正眼位。對斜視患兒進行手術治療不僅能糾正眼位，還可重建其雙眼視覺。臨床上認為對斜視患兒進行手術治療的最佳年齡段是2 ～7歲[8]。研究顯示，斜視患兒多合并有下斜肌功能亢進，但其發生機制尚未明確。多數學者均認為，斜視患兒出現下斜肌功能亢進的原因可能是其下斜肌存在先天性運動融合能力欠缺，導致中樞神經系統難以有效地控制下斜肌運動的協調性，致使眼外肌出現運動功能障礙[9]。流行病學調查數據顯示，在伴有先天性上斜肌麻痹的斜視患兒中，有95% 以上的患兒存在下斜肌功能亢進。下斜肌功能亢進患兒可出現眼球上斜和外旋。針對合并有下斜肌功能亢進的斜視患兒，臨床上通常認為對其實施斜肌加強術可矯正其斜視，但易導致其出現上斜肌鞘綜合征等并發癥[10]。本研究中對探討組患兒進行水平肌加強減弱術聯合下斜肌切斷術，取得了良好的效果。解剖學研究表明，人的兩只眼球有4 條直肌（上直肌、下直肌、內直肌、外直肌）和2 條斜肌（上斜肌、下斜肌），共同負責支配眼球的運動。內外直肌維持眼球水平方向的運動，上下直肌和斜肌維持眼球的垂直運動和內外旋轉運動，使眼球可向各方向定向注視。研究顯示，小兒斜視與視網膜和晶狀體無關，主要是由眼周肌肉功能異常所致，表現為下斜肌和水平肌功能亢進，垂直肌功能障礙。通過對斜視患兒進行水平肌加強減弱術聯合下斜肌切斷術，能有效糾正其下斜肌功能亢進及垂直肌功能障礙，進而可有效改善其斜視癥狀[11]。

綜上所述，用水平肌加強減弱術聯合下斜肌切斷術治療小兒斜視的效果顯著，能改善患兒下斜肌的功能，降低其水平斜視度數。