對小兒扁桃體囊內次全切除術療效及預后的研究

張亦男

（南通市通州區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

扁桃體肥大所致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是兒科的常見病[1]。進行扁桃體切除術是臨床上治療扁桃體肥大所致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要手段[2-3]。扁桃體切除術可分為扁桃體全切除術和扁桃體部分切除術。在對小兒進行扁桃體部分切除術時，醫(yī)生通常會選擇保留患兒扁桃體組織的10% 至70%。根據患兒病情的不同，醫(yī)生會選擇性地切除其突入腭舌弓和腭咽弓的扁桃體組織，或切除其大部分扁桃體。有研究指出，在接受扁桃體切除術后的1 個月內，患兒的體液免疫功能和細胞免疫功能都會略有下降，但會在3 個月后恢復正常。不過，也有研究表明，接受扁桃體切除術后的患兒其罹患呼吸系統疾病、傳染性疾病和過敏性疾病的風險均顯著升高。一項為期20 年的隨訪研究也發(fā)現，接受扁桃體切除術后的患兒易出現喉嚨干燥、有異物感等癥狀，其罹患哮喘、潰瘍性結腸炎、甲狀腺腫、動脈粥樣硬化及高血壓的風險顯著升高。在本文中，筆者主要是探討用扁桃體囊內次全切除術治療小兒扁桃體肥大所致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將南通市通州區(qū)人民醫(yī)院2015 年1 月至2017 年12 月收治的200 例扁桃體肥大所致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒作為研究對象。這些患兒的家長均同意讓患兒參與本研究，且均簽署了知情同意書。在這200 例患兒中，有男童108 例，女童92 例；其年齡為3 ～8 歲，中位數年齡6.1 歲。將這200 例患兒隨機分為常規(guī)組（n=98）和研究組（n=102）。兩組患兒的基礎資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

為常規(guī)組患兒采用扁桃體全切除術進行治療，方法是：對患兒進行全身麻醉，對其手術部位進行常規(guī)消毒，并為其蓋上無菌手術巾。用開口器固定住其口咽部，使用MC401 等離子刀（成都美創(chuàng)醫(yī)療技術公司生產）完全切除其扁桃體組織，并在內窺鏡的引導下進行止血。為研究組患兒采用扁桃體囊內次全切除術進行治療，方法是：對患兒進行全身麻醉，對其手術部位進行常規(guī)消毒，并為其蓋上無菌手術巾。用開口器固定住其口咽部，用MC401 等離子刀切除其游離的扁桃體組織（突入腭舌弓和腭咽弓的扁桃體組織），然后在內窺鏡的引導下用等離子刀消融其80% ～90% 的扁桃體組織（注意避免損傷腭舌弓和扁桃體囊），并完全切除其扁桃體隱窩上皮。

1.3 觀察指標

觀察兩組患兒術后疼痛行為評估量表（FLACC）的評分、術后疼痛家長評估量表（PPPM）的評分、術后并發(fā)癥的發(fā)生情況和治療前后其兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病特異性生活質量調查表（OSA-18）的評分。

1.4 統計學分析

使用SPSS 13.0 軟件對研究數據進行分析。計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術后不同時間FLACC 評分的比較

在術后6 h、12 h、18 h、24 h、48 h，常規(guī)組患兒的平均FLACC 評分分別為（4.1±0.2）分、（6.9±0.3）分、（8.2±0.1）分、（9.8±0.2）分、（7.1±0.2）分，研究組患兒的平均FLACC 評分分別為（3.2±0.1） 分、（3.9±0.2） 分、（2.9±0.2）分、（2.8±0.3） 分、（2.1±0.1） 分。 在術后6 h、12 h、18 h、24 h、48 h， 研究組患兒的平均FLACC 評分均低于常規(guī)組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患兒術后不同時間FLACC 評分的比較（分，± s）

表1 兩組患兒術后不同時間FLACC 評分的比較（分，± s）

組別 術后6 h術后12 h術后18 h 術后24 h 術后48 h常規(guī)組（n=98） 4.1±0.2 6.9±0.3 8.2±0.1 9.8±0.2 7.1±0.2研究組（n=102） 3.2±0.1 3.9±0.2 2.9±0.2 2.8±0.3 2.1±0.1

2.2 兩組患兒術后不同時間PPPM 評分的比較

在術后第2 天、第3 天、第4 天、第5 天、第6 天、第7 天、第14 天，常規(guī)組患兒的平均PPPM 評分分別為（15.1±0.3）分、（9.1±0.3）分、（8.1±0.2）分、（5.2±0.2）分、（2.9±0.1）分、（2.1±0.1）分、0 分，研究組患兒的平均PPPM評分分別為（3.1±0.2）分、（2.1±0.1）分、0 分、0 分、0 分、0 分、0 分。在術后第2 天、第3 天、第4 天、第5 天、第6 天、第7 天，研究組患兒的平均PPPM 評分均低于常規(guī)組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患兒術后不同時間PPPM 評分的比較（分，± s）

表2 兩組患兒術后不同時間PPPM 評分的比較（分，± s）

組別 術后第2 天術后第3 天術后第4 天術后第5 天 術后第6 天 術后第7 天 術后第14 天常規(guī)組（n=98）15.1±0.3 9.1±0.3 8.1±0.2 5.2±0.2 2.9±0.1 2.1±0.1 0研究組（n=102） 3.1±0.2 2.1±0.1 0 0 0 0 0

2.3 兩組患兒治療前后OSA-18 評分的比較

治療前，兩組患兒的各項OSA-18 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，常規(guī)組患兒的平均身體癥狀評分、平均白天影響評分、平均睡眠障礙評分、平均不良情緒評分、平均對兒童監(jiān)護人的影響評分分別為（8.2±0.4）分、（7.3±0.4）分、（7.2±0.4）分、（6.9±0.5）分、（7.6±0.2）分，研究組患兒的平均身體癥狀評分、平均白天影響評分、平均睡眠障礙評分、平均不良情緒評分、平均對兒童監(jiān)護人的影響評分分別為（7.3±0.6）分、（6.2±0.9）分、（6.0±0.7）分、（5.6±0.6）分、（5.6±0.3）分；研究組患兒的各項OSA-18 評分均低于常規(guī)組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患兒治療前后OSA-18 評分的比較（分，± s）

表3 兩組患兒治療前后OSA-18 評分的比較（分，± s）

組別 身體癥狀白天影響 睡眠障礙 不良情緒對兒童監(jiān)護人的影響治療前治療后 治療前治療后治療前治療后治療前治療后 治療前治療后常規(guī)組（n=98） 19.3±0.8 8.2±0.4 17.6±0.4 7.3±0.4 22.3±0.7 7.2±0.4 15.5±0.7 6.9±0.5 20.5±0.3 7.6±0.2研究組（n=102） 23.4±0.7 7.3±0.6 16.8±0.7 6.2±0.9 21.9±0.8 6.0±0.7 16.4±0.5 5.6±0.6 21.6±0.7 5.6±0.3

2.4 兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

在術后，常規(guī)組患兒中有1 例患兒發(fā)生口腔感染，其術后并發(fā)癥的發(fā)生率為1.02%（1/98）；研究組患兒中有1 例患兒發(fā)生口腔出血，其術后并發(fā)癥的發(fā)生率為0.98%（1/102）；兩組患兒術后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

等離子刀是進行扁桃體切除術時常用的一種手術器械[4-5]。與進行組織冷剝離和使用雙極電凝器進行組織切除相比，使用等離子刀進行組織切除更加方便、快捷，對組織的損傷較輕[6]，并可減少術中失血量[7]。有研究指出，使用等離子刀進行扁桃體切除術具有止血效果好、患者術后疼痛輕等優(yōu)點[8-9]。以往，臨床上主要是采用扁桃體全切除術治療小兒扁桃體肥大所致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[10]。近年來，扁桃體次全切除術在治療小兒扁桃體肥大所致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征方面得到了廣泛的應用。有研究指出，進行扁桃體次全切除術不切開腭舌弓黏膜，不損傷肌肉層，可快速緩解與扁桃體相關的上呼吸道阻塞，且具有患者術中出血量少、術后切口愈合快、疼痛及炎癥反應輕等優(yōu)點[11]。相關的研究表明，與接受扁桃體全切除術的患兒相比，接受扁桃體次全切除術的患兒能夠更快地恢復正常飲食。Waldeyer 環(huán)由咽部黏膜固有層中大量的淋巴濾泡組成，并與腺樣淋巴組織融為一體，形成環(huán)狀。Waldeyer 環(huán)中的淋巴組織相互限制，從而可達到一種平衡狀態(tài)。有研究指出，接受扁桃體切除聯合腺樣體切除術后的患兒出現鼻塞和鼾癥通常是由于其發(fā)生咽鼓管圓枕代償性肥大所致。筆者認為，接受扁桃體次全切除術后的患兒其保留的部分扁桃體組織可以維持Waldeyer 環(huán)的平衡，防止咽鼓管圓枕出現代償性肥大[12]。扁桃體隱窩上皮由復層鱗狀上皮和網狀上皮組成。網狀上皮中的M 細胞是活化的吞噬細胞，可釋放抗原至皮下區(qū)域。據統計，90.9% 的扁桃體感染患兒都存在明顯的扁桃體隱窩上皮角化。筆者認為，徹底切除扁桃體隱窩上皮可防止接受扁桃體次全切除術后的患兒出現扁桃體感染、腫大。因此，本研究中在對研究組患兒進行扁桃體次全切除術的過程中，對其扁桃體隱窩上皮進行了徹底的切除。本研究的結果顯示，在術后6 h、12 h、18 h、24 h、48 h，研究組患兒的平均FLACC 評分均低于常規(guī)組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。在術后第2 天、第3 天、第4 天、第5 天、第6天、第7 天，研究組患兒的平均PPPM 評分均低于常規(guī)組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患兒術后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組患兒的各項OSA-18 評分均低于常規(guī)組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，用扁桃體囊內次全切除術治療小兒扁桃體肥大所致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的效果較好，可有效地改善患兒的預后。但本研究的樣本量較小、隨訪時間較短，相關研究結果仍需通過進一步的臨床研究加以證實。