胰十二指腸切除術患者術后譫妄的危險因素分析

夏源 孫勇 劉翠 周玲玲 許金榮

1898 年意大利Codivilla 醫師開展的第1 例胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）標志著外科醫師已經進入了聯合臟器切除的“手術禁區”。PD 手術雖經過120 多年的發展，其術后病死率降到5%以下[1-2]，但由于手術過程涉及多個臟器的切除、多種消化道重建，較大的創傷使PD 手術仍是膽胰外科最復雜的手術，因此其圍手術期的并發癥發生率也相應較高，相關文獻報道[3-4]有一半的患者都合并不同程度的術后并發癥。術后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種急性功能性精神綜合征，表現為胡言亂語、興奮煩躁、晝夜周期紊亂，甚至會出現幻覺、錯覺和妄想等精神運動行為障礙，通常發生于心臟手術、腹部大手術等危急重癥術后5 d 內，總體發生率為11.1%[5-6]。術后譫妄等發生不僅增加了PD 術后其他并發癥的發生率，也給患者及其家屬帶來極其沉重的心理負擔[7]。目前POD 的具體病理生理機制尚不明確，臨床實踐中尚未有具體的指南、共識可供循證來指導具體工作。因此，我們針對臨床胰十二指腸手術，分析患者術后譫妄發生的相關因素，為PD 術后譫妄的預防以及相應護理措施的制定提供一定的參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2014 年1 月—2021 年7 月南京醫科大學附屬淮安第一醫院行胰十二指腸手術的269 例患者為調查對象，納入條件：行開腹胰十二指腸切除術，排除姑息性手術及腹腔鏡手術，并進入同一圍手術期處理流程。排除條件：術前存在精神類疾病或交流溝通認知障礙類；有嚴重心腦腎等臟器功能不全。其中男163 例，女106 例。年齡17～84 歲，平均56.87±14.54 歲。將其中19 例診斷為譫妄的患者作為病例組（譫妄組），250 例非譫妄患者為對照組（非譫妄組）。譫妄的診斷標準[6]是患者術后出現急性的情緒波動性變化、注意力不集中、思維混亂、意識水平改變的四個明顯特征，具體以意識模糊評估法(confusion assessment method, CAM)進行確診。所有檢查、檢驗及相關治療均獲得患者及家屬同意，并簽署知情同意書，此研究通過本院倫理委員會審批。

1.2 資料收集

根據已有相關研究文獻[6-9]制定調查表，內容包括性別、年齡、BMI、ASA 分級、術前睡眠障礙、術前減黃、合并高血壓病、合并糖尿病、病理類型、手術方式、手術時間、術中出血量、術后機械通氣、術后血紅蛋白、術后白蛋白、術后晨空腹血糖、術后中度及以上疼痛、術后發熱、術后肢體約束、術后二次及多次手術等、術后并發癥、術后住院時間、住院費用以及治療滿意度等。

1.3 統計學方法

使用SPSS 22.0 統計學軟件進行資料分析，單因素分析中，正態分布的計量資料采用“均數±標準差”描述，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較選用χ2檢驗。多因素分析使用二元Logistic 回歸模型。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響胰十二指腸切除術后發生譫妄的單因素分析情況

單因素分析顯示，年齡、術前睡眠障礙、手術時間、術中出血量、術后機械通氣、術后血紅蛋白、術后白蛋白、術后中度及以上疼痛、術后發熱是影響發生譫妄的相關因素（P＜0.05），見表1。

表1 影響胰十二指腸切除術后發生譫妄的單因素分析

續表

2.2 影響胰十二指腸切除術后發生譫妄的多因素分析情況

為了探討胰十二指腸切除術后發生譫妄的獨立危險因素，以是否發生譫妄為因變量（是=1，否=0），以單因素分析差異有統計學意義的項目為自變量進行Logistic 回歸分析。結果顯示，年齡、術前睡眠障礙、手術時間、術后白蛋白、術后中度及以上疼痛是影響PD 術后發生譫妄的危險因素（P＜0.05），其中術后中度及以上疼痛是最為顯著的危險因素（OR=11.494），見表2。

表2 影響胰十二指腸切除術后發生譫妄的多因素分析

2.3 兩組患者術后恢復情況及住院費用、治療滿意度等情況

譫妄患者與非譫妄患者在術后并發癥、術后住院時間、住院總費用、治療滿意度等之間的比較，差異有統計意義學（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況及住院費用、治療滿意比較

3 討論

3.1 年齡影響PD 術后譫妄的發生

人體大腦中樞產生的神經遞質乙酰膽堿在調節機體的意識、感知等方面有著至關重要的作用，而隨著年齡的增加人體內合成乙酰膽堿的細胞逐年減少，進一步導致顱內血流動力學改變、大腦抗氧化代謝能力下降，使其術后發生譫妄的風險增加，這與既往行腹部大手術、心臟手術的高齡患者易發生術后譫妄的結論相一致[10]。本研究顯示，譫妄組患者平均年齡較非譫妄組大10 歲，因此對于行胰十二指腸切除術的高齡患者術前護理人員應積極評估、進行呼吸功能鍛煉增加氧交換的能力，在術后密切監測患者脈氧飽和度變化，對缺氧的患者給予高流量鼻導管或者面罩吸氧，及時糾正缺氧可以減少腦部小動脈的痙攣、改善顱內血流灌注損傷、維持顱內血流動力學，從而降低術后譫妄的發生[10]。

3.2 術前睡眠障礙對PD 術后發生譫妄影響

現研究已證實[11]長期存在睡眠障礙的患者中樞系統產生的神經遞質易發生紊亂，如：5 羥色胺、血清素、γ-氨基丁酸等，這些神經遞質的紊亂與術后譫妄的發生密不可分。圍術期服用鎮靜催眠藥的患者更易發生POD，因為這些藥物競爭神經突觸前膜的靶點從而抑制乙酰膽堿的釋放產生抗膽堿作用誘發術后譫妄的發生[11]。劉兆瑞等[12]在研究胃癌患者術后譫妄的危險因素時發現譫妄組的術前睡眠障礙發生率是非譫妄組的3 倍，本研究譫妄組的術前睡眠障礙發生率是非譫妄組的2.19 倍，兩者結果相似，故對于行PD 手術患者術前應盡量減少甚至避免使用鎮靜催眠類藥物。行胰十二指腸切除手術的患者術前易出現緊張、焦慮不安的情緒，尤其腫瘤患者更為明顯，護理人員術前需密切觀察患者有無情緒的波動，平時以溫和的態度、鎮定的表情給予患者關心和鼓勵使其獲得安全感從而解除他們的不良心理。減輕病房的噪音、調節合適的溫度等，可有效降低睡眠障礙等對譫妄的影響。

3.3 手術時間對PD 術后發生譫妄影響

成蕾等[13]發現心臟手術譫妄組的手術時間是非譫妄組的1.5 倍，這主要因為長時間的手術使機體創傷的時間延長從而觸發POD 的發生。目前手術創傷引起的急性應激反應所致的皮質醇升高是術后譫妄發病機制的公認假說之一[14]，研究已證實[14]術后譫妄患者的血清及腦脊液中的皮質醇含量明顯增加，機制主要是因為皮質醇的增多誘發腦缺血缺氧使氧供降低引起氧化代謝不充分導致腦功能障礙，表現為譫妄。因此專科護理人員需重點關注手術時間較長的PD 患者，術后早期需每天使用CAM 評估法對患者的意識情緒狀態進行評估，這樣可以早期識別出POD，為患者的早治療爭取時間，從而改善患者的預后。

3.4 術后營養對PD 術后發生譫妄影響

白蛋白是反應營養狀態最為客觀、直接的指標，現已有大量文獻報道[15-16]營養不良與術后譫妄發生具有一定的相關性，Rong 等[15]在研究髖關節骨折置換手術時發現，其中低蛋白血癥患者術后發生譫妄的風險是營養正常者的3 倍，在圍手術期補充高蛋白制劑糾正低蛋白血癥后可明顯改善患者的預后。其機制可能是[15-16]營養不良患者容易誘發不同程度的腦水腫、使血腦屏障完整性改變以及中樞免疫功能受損進而腦細胞缺血缺氧，這些綜合因素都會導致發生POD 的風險增加。因此術后要定期采血評估白蛋白水平，同時專科護士要每隔1 d 使用NRS2002 營養風險篩查表進行營養狀態評估，對禁食的患者盡早通過鼻腸營養管進行腸內營養，對于有營養不良高危因素的患者可以適當的輸注血漿、人血白蛋白來糾正低蛋白血癥，以增加患者的營養儲備、增強患者自身腸道及微環境的免疫力，減少POD 的發生。

3.5 術后疼痛對PD 術后發生譫妄影響

胰十二指腸切除術后常有不同程度的疼痛發生，而疼痛易誘發機體釋放較多的促炎細胞因子，如白介素6、S100β 蛋白、腫瘤壞死因子α，這些因子穿過血腦屏障后產生神經毒性反應，從而引起譫妄[17]。有研究顯示[18]術后疼痛評分每增加1 分，高血壓顱內出血的患者POD 發生的風險就增加7.7倍，本研究也證實術后中度及以上疼痛是PD 術后發生譫妄最為顯著的獨立危險因素（OR=11.494）。因此術后要定時進行疼痛評分，采用預防性、多模式鎮痛相結合的模式減少術后疼痛的發作。其中值得注意是圍手術期鎮痛首選非甾體類藥物，盡量避免阿片類的使用，因為阿片類藥物直接作用于脊髓的阿片受體、能降低膽堿能活性，其代謝產物還有直接的神經毒性[18]。

3.6 本研究的不足之處

首先雖然納入本研究的樣本量較大，但是術后發生譫妄的例數仍較少，需要更大的樣本量進一步證實研究結果；其次本研究為單一中心回顧性分析，可能存在病例選擇的偏倚，這需要多個醫學中心共同合作進行進一步的驗證。

4 小結

綜上所述，術后譫妄是由環境和機體本身病理生理多因素共同導致的急性腦功能障礙，雖然發生率較低，但本研究結果顯示，POD 患者其他并發癥的發生率也較高，住院時間延長，降低了患者及家屬的就醫體驗，甚至有研究顯示[19]譫妄不僅增加了患者的死亡風險，更使術后癡呆的風險增加了10倍以上，是威脅患者康復的主要并發癥之一。高齡、術前睡眠障礙、手術時間、術中出血量、術后機械通氣、術后血紅蛋白水平、術后白蛋白水平、術后中度及以上疼痛、術后發熱是影響PD 手術患者發生譫妄的相關危險因素，而高齡、術前睡眠障礙、手術時間、術后白蛋白水平、術后中度及以上疼痛更是獨立危險因素。對于該類患者的預防應貫穿于整個圍手術期護理全程，對潛在的獨立危險因素給予盡早關注并選擇個體化的綜合護理治療策略，以降低術后譫妄的發生率。