體感互動游戲?qū)夏臧V呆患者干預(yù)效果的Meta 分析

安然 羅園 劉美子 陳文鳳

癡呆（dementia）是一種進行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以認知功能衰退、行為異常和日常生活能力下降為主要表現(xiàn)[1]。研究表明，65 歲以上的老年人群是癡呆的高發(fā)人群，老年群體中癡呆發(fā)生率約為5.3%[2]，老年癡呆是一種由大腦病變引起的綜合征，包括阿爾茨海默癥、血管性癡呆和混合性癡呆。目前全球約有4700 萬例老年癡呆患者，截至2019 年，中國約有1050 萬例老年癡呆患者[3]，隨著疾病進展，老年癡呆患者身體機能退化、自理能力下降、抑郁、淡漠、脫離社會，增加照顧者的負擔(dān)，如何幫助患者恢復(fù)自理能力、回歸社會是亟需解決的重要問題。體感互動游戲（somatosensory interactive games）通過提供多感官一體化的虛擬游戲場景，讓患者身臨其境進行訓(xùn)練，具有趣味性、便捷性、可重復(fù)性等優(yōu)點，國內(nèi)外學(xué)者已將其廣泛應(yīng)用于腦卒中、COPD 及癡呆患者的康復(fù)中[4]，本研究通過系統(tǒng)檢索老年癡呆患者應(yīng)用體感互動游戲的相關(guān)文獻，探討干預(yù)效果，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：采用PICOS 界定納入條件：研究對象被診斷為老年癡呆，年齡≥65 歲；干預(yù)措施為體感互動游戲，包括但不限于使用Wii、Kinect 等體感設(shè)備；對照組采取常規(guī)護理措施，不涉及體感互動游戲；結(jié)局指標測量工具包括但不限于簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分、日常生活能力（ADL）評分等；研究類型為隨機對照試驗。排除標準：重復(fù)發(fā)表文獻；無法獲取全文或數(shù)據(jù)不完整；語言限定為中文或英文。

1.2 檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、中國知網(wǎng) （CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CMB)、維普期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫，同時追溯納入文獻的參考文獻，檢索時限為建庫至2021 年8 月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索式：（“老年癡呆”O(jiān)R“癡呆”O(jiān)R“老年癡呆癥”O(jiān)R“阿爾茨海默癥”）AND（“體感互動游戲”O(jiān)R“體感交互技術(shù)”O(jiān)R“體感運動”O(jiān)R“體感 訓(xùn) 練”O(jiān)R“ 虛 擬 體 感 運 動”O(jiān)R“ 體 感 游戲”O(jiān)R“游戲干預(yù)”O(jiān)R“運動訓(xùn)練”）；英文檢索式：（“dementia ”O(jiān)R“AD”O(jiān)R“Alzheimer’s disease”O(jiān)R“senile dementia”）AND（“somatosensory i n t e r a c t i v e g a m e s”O(jiān) R“ M o t i o n S e n s i n g Game”O(jiān)R“Virtual Reality Game”O(jiān)R“Video Game”O(jiān)R“exergames”O(jiān)R“Wii” OR “Eye Toy”O(jiān)R “Kinect”），采取“滾雪球”方法追溯納入文獻的參考文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名接受過系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨立篩選文獻，提取資料和數(shù)據(jù)并交叉核對。如有爭議，由兩人協(xié)商討論或由第3 位研究者介入，直至達成共識。提取信息如下：作者、發(fā)表年份、國家、研究對象、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時長、結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)更新的偏倚風(fēng)險評估手冊進行評估。評價內(nèi)容共7 項，每項以“高風(fēng)險”“低風(fēng)險”“不清楚”進行評價，7 項均為“低風(fēng)險”，則文獻質(zhì)量為“A”；部分為“低風(fēng)險”，則文獻質(zhì)量為“B”；無一滿足“低風(fēng)險”，則文獻質(zhì)量為“C”。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 RevMan5.4 進行 Meta 分析。對各研究進行異質(zhì)性檢驗，若I2≤ 50%，P＞0.1，認為各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；若I2＞ 50%，P＜ 0.1，認為各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，并分析其異質(zhì)性來源。本研究結(jié)局指標均為連續(xù)性資料，采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索得到文獻361 篇，其中英文280 篇，中文81 篇，補充灰色文獻2 條，去重后獲得255 篇，最終納入9篇文獻，包括英文5篇[5-9]，中文4篇[10-13]。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價

本研究納入9 篇RCT，其中，4 項來自中國，2項來自荷蘭，韓國、美國、德國各1 篇，均為近5年文獻，納入文獻整體質(zhì)量較好，質(zhì)量等級為A 的有3 篇，B 級6 篇。見表1，表2。

表1 納入文獻的基本特征表

表2 納入文獻的質(zhì)量評價表

續(xù)表

2.3 簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分

6 項研究[7-10,12-13]評價了體感互動游戲?qū)MSE 評分的影響，共收集患者364 例，其中觀察組195 例，對照組169 例。I2=65%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，觀察組患者MMSE 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=2.61,95%CI（1.14,4.09），P=0.001]。見圖2。

圖2 體感互動游戲?qū)夏臧V呆患者MMSE 評分的影響

有2 項研究[10,13]詳細報告了體感互動游戲?qū)MSE 各維度評分情況，分別對其進行亞組分析，分析顯示體感互動游戲干預(yù)對結(jié)構(gòu)模仿、語言能力、回憶能力、注意計算力、記憶力、定向力六個維度的評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.13,95%CI（0.12,0.15），P=0.000]。見圖3。

圖3 亞組分析MMSE 評分各維度評分情況

2.4 日常生活能力量表（ADL）評分

4 項研究[9-10,12-13]評價了體感互動游戲?qū)DL評分的影響，共收集患者232 例，其中觀察組112 例，對照組120例。I2=90%，各研究間存在明顯的異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，體感互動游戲干預(yù)有提高老年年癡呆患者日常生活能力的趨勢，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.33,95%CI（-0.09,6.74），P＞0.05]。見圖4。

圖4 體感互動游戲?qū)夏臧V呆患者ADL 評分的影響

2.5 老年人體力活動能力量表（PASE）評分

2 項研究[6-7]評價了體感互動游戲?qū)ASE 評分的影響，共收集患者189 例，其中觀察組111 例，對照組78例。I2=67%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,觀察組與對照組PASE 評分差異無統(tǒng) 計 學(xué) 意 義[MD=-2.34,95%CI（-26.42,21.73），P＞0.05] 。見圖5。

圖5 體感互動游戲?qū)夏臧V呆患者PASE 評分的影響

2.6 康奈爾癡呆抑郁量表（CSDD）評分

2 項研究[10,13]評價了體感互動游戲?qū)SDD 評分的影響，共收集患者114 例，其中觀察組患者53例，對照組61 例。I2=84%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示體感互動游戲干預(yù)有降低老年年癡呆患者抑郁癥狀的趨勢，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意 義 [MD=-6.25,95%CI（-12.50,0.00），P=0.05]。見圖6。

圖6 體感互動游戲?qū)夏臧V呆患者CSDD 評分的影響

3 討論

3.1 體感互動游戲提升干預(yù)趣味性，可提高患者依從性

老年癡呆患者往往表現(xiàn)為身體機能退化、日常生活能力下降、脫離社會等，研究表明，老年癡呆患者較正常老年人活動更少[14]，但適度活動對康復(fù)至關(guān)重要。傳統(tǒng)干預(yù)往往枯燥乏味、耗時費力、效率低下，體感互動游戲通過構(gòu)建打乒乓球、踢足球、滑雪、騎自行車等多種虛擬場景，給予患者多感官刺激，能夠?qū)崿F(xiàn)對患者認知、反應(yīng)、協(xié)調(diào)、平衡、肢體運動功能的整體訓(xùn)練，通過人機交互及病友間交流能夠提升趣味性，激發(fā)參與的積極性和主動性[15-16]。周婷滿等[17]采用體感游戲互動訓(xùn)練方式對老年COPD 穩(wěn)定期患者進行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組運動達標率明顯高于對照組，本文納入的多項研究也都表明，患者對體感互動游戲干預(yù)接受度較高，但由于老年癡呆患者在生理上和心理上的特殊性，在干預(yù)游戲的選擇上應(yīng)注意選擇易于理解和操作的游戲，以提升患者的參與度和依從性。

3.2 體感互動游戲可提高患者認知能力

老年癡呆患者主要表現(xiàn)為認知功能下降，MMSE 量表目前被廣泛應(yīng)用于癡呆患者認知功能狀態(tài)的篩查與治療效果評價中[18]。本次Meta 分析顯示，體感互動游戲能夠提高患者MMSE 評分，改善患者認知功能狀態(tài)，在MMSE 量表評分各維度上均有改善效果。這與Moreno 等[19]和Yen 等[20]研究結(jié)果一致，其研究表明，體感互動游戲也可以改善正常人與輕度認知障礙患者的認知功能。MMSE 量表操作簡便，具有較高的信度和效度，對癡呆和嚴重認知障礙有較高的敏感性，但其對認知領(lǐng)域的覆蓋不夠全面，因此對輕度認知障礙的識別和敏感性較低，且量表得分受學(xué)歷和年齡等因素的影響，在一定程度上限制了量表的應(yīng)用范圍[21]。

3.3 體感互動游戲改善日常生活能力尚需進一步研究

癡呆癥患者往往表現(xiàn)出日常生活自理能力的下降，日常生活自理能力是衡量老年人基本生活自理程度的一個重要指標，而ADL 量表是通過評估受試者在實際生活中的能力來衡量其功能狀況的測量工具。本次Meta 分析顯示，體感互動游戲?qū)ΠV呆患者的日常生活能力無顯著影響，考慮到日常生活能力的提升需要長期干預(yù)，短期干預(yù)可能未達到顯著效果，本次納入分析的4 篇文獻中，3 篇為8 周，1篇為12 周，因此今后可延長干預(yù)時間進一步觀察。在老年人體力活動能力量表（PASE）評分Meta 分析中可以看出，Santen 等[7]研究干預(yù)時長達6 個月，可以看出其干預(yù)組得分高于對照組，1 項針對腦卒中患者下肢康復(fù)效果的Meta 分析[22]顯示，隨著干預(yù)時間延長，干預(yù)效果也更加顯著。

3.4 體感互動游戲改善心理健康情況尚需進一步研究

抑郁是老年癡呆患者最常見的精神行為癥狀之一，本研究結(jié)果顯示，體感互動游戲干預(yù)有降低老年癡呆患者抑郁癥狀的趨勢，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與納入研究較少、研究人群較少、干預(yù)時長較短有關(guān)。此外，研究表明，體感互動游戲可以提升患者主觀幸福感[23]和希望水平[12]，并通過游戲提升其自我效能感，增強自信心。Miltiades 等[23]研究表明，在參與游戲過程中，患者的社交能力和自信心也得到提升。

4 小結(jié)

體感互動游戲作為一種新興的游戲干預(yù)方式，能夠改善老年癡呆患者認知功能，未來需要更多大樣本、多中心的干預(yù)研究進一步探索體感互動游戲?qū)ΠV呆患者活動能力、抑郁情緒、虛弱、自理能力等方面的干預(yù)效果，同時增加關(guān)于干預(yù)方式、干預(yù)時長、頻次等對干預(yù)療效影響的研究，延長隨訪時間，探討體感互動游戲?qū)颊叩拈L期影響，從而為臨床提供更加可靠的證據(jù)。本研究存在以下局限性，首先，本次研究納入的文獻數(shù)量較少，結(jié)果的準確性需要進一步驗證；其次，納入的研究在干預(yù)設(shè)備、干預(yù)方式、頻次、時長、結(jié)局指標等方面存在較大差異，導(dǎo)致異質(zhì)性較大，不利于進一步分析。