新醫改以來我國鄉村醫生相關政策量化研究
——基于政策工具、靶點和力度

周立芳 呂海源 邵佳嫻 尹文強 于云聰 馬東平 陳鐘鳴

1.濰坊醫學院管理學院 山東濰坊 261053 2.“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心 山東濰坊 261053 3.國民健康社會風險預警協同創新中心 上海 200032

2022年中央一號文件指出，要從容應對百年變局和世紀疫情，必須全面推進鄉村振興。[1]鄉村醫生是鄉村振興戰略推進的重要人才支撐，是農村地區區居民的健康守門人，既承擔著對居民常見病、多發病進行診療的基本醫療衛生服務工作，又承擔著慢病患者管理、健康教育、建立居民健康檔案等基本公共衛生服務工作。[2]新醫改以來，雖然政府連續出臺了一系列促進鄉村醫生隊伍建設的政策，但鄉村醫生仍是醫療衛生體系中薄弱的一環。諸多文獻顯示，鄉村醫生的業務能力難以滿足廣大農村居民的衛生服務需求，職業發展也日益陷入困境。[3]鄉村醫生的發展離不開國家政策在職業發展和職業待遇等方面的引導和支持。政策工具是政策目標和政策結果之間的紐帶，只有選擇合適且有效的政策工具，作用于恰當的政策靶點，才能促進預期政策目標的達成。[4]新醫改以來我國出臺了大量促進鄉村醫生職業發展、提升其職業待遇的政策。已有研究聚焦政策工具視角，圍繞政策工具與時間、政策工具與政策目標的匹配度等方面展開[5-6]，但未能結合政策靶點和政策力度等要素對政策工具的使用展開系統分析。因此，本研究選取2009年新醫改以來中央部委層面出臺的相關政策，運用政策工具分析方法，從政策工具類型、靶點和力度的角度構建三維分析框架并進行文本量化研究，以期為后續完善鄉村醫生職業發展和職業待遇等相關政策的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以“鄉村醫生”為關鍵詞，對中國政府網、國家衛生健康委員會、北大法寶數據庫等網站進行檢索，檢索時間為2009年3月1日—2021年7月31日。通過篩查，對中央部委層面發布的政策文件進行納入。對內容重復、相關性不強(文件中只出現關鍵詞，但無實質性內容)的政策文件進行排除。最終納入有效政策文件19份。

1.2 研究方法

采用Harold Lasswell的政策文本量化方法對政策條文進行編碼，編碼形式按照文件序號-章節/條款-內容進行編碼，如“18-2-1”表示第18份政策文件——《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》中第二章節中的第一條內容：“明確鄉村醫生職責。鄉村醫生……”。若一條編碼同時符合不同類目，則進行重復編碼。編碼結束后，運用Excel 2019進行編碼錄入，并歸類至鄉村醫生相關政策分析框架。最后，用SPSS 22.0進行描述性統計分析。

2 鄉村醫生政策三維量化分析框架的構建

政策的協調性對政策實施效果存在重要影響[7]，而政策工具類型、政策靶點與政策力度的適配性則是政策協調性的重要表現。因此，只有當政策工具類型、政策靶點和力度之間能夠相互協調、相互支持、相互匹配時，才能產生最佳的政策協同效果。隨著新醫改的不斷推進，鄉村醫生相關政策的數量不斷增加，政策靶點日益多元，政策工具日趨豐富，為了能全面剖析復雜的鄉村醫生政策體系，本文在借鑒石敏等學者研究成果的基礎上[8]，構建了政策工具、政策靶點和政策力度三維分析框架(圖1)。

圖1 鄉村醫生政策三維分析框架

2.1 X維度：政策靶點

政策靶點是指政策工具瞄向政策目標的聚焦點，只有當政策工具的靶點與鄉村醫生需要的激勵偏好相匹配時，才會取得最佳的政策實施效果。本文依據人本主義需要理論(1)人本主義需要理論由馬斯洛提出，即生存(existence)的需要、相互關系(relatedness)的需要和成長發展(growth)的需要，這一理論又被稱為 ERG理論。，并結合專題小組討論，梳理形成了生存需要、關系需要和成長需要3個一級政策靶點和10個二級政策靶點。

2.2 Y維度：政策工具類型

政策工具是實現政策目標的手段和方法，只有選擇恰當的政策工具并有效利用，才能使政策執行結果達到預期目標。本研究基于鄉村醫生相關政策的特點，借鑒艾莫爾和麥克唐納爾模型(2)美國學者艾莫爾和麥克唐納爾構建的政策工具分析模型，把政策工具分為命令(mandates)、激勵(inducements)、能力建設(capacity building)、系統變革(system changes)、勸告/勸誘(suasion)五種類型。，根據已有研究成果，將政策工具按照政府引導目標群體行為的方式，分為命令、激勵、能力建設、象征和勸誡、系統變革五種類型。[9-14]

2.3 Z維度：政策力度

政策力度取決于政策發布主體的行政級別和發布形式，是政策權威性的反映。[15]本文參考石敏、彭紀生等人的做法，根據發文機構的級別和數量對每個政策文件整體的政策力度進行賦值。[8,16]鄉村醫生政策力度分為5級，分別賦值1～5分，得分越高表示政策力度越大(表1)。

表1 鄉村醫生政策力度劃分標準

3 結果

納入的19份文件中，包含針對性政策(主要針對鄉村醫生及其工作出臺的政策)7份，涵蓋性政策(并非單純針對鄉村醫生及其工作而出臺，但政策內容涵蓋了對鄉村醫生的要求)12份。為掌握政策工具與政策靶點、政策力度與政策靶點之間的匹配情況，本文構建了鄉村醫生政策矩陣進行分析(表2)。為剖析鄉村醫生政策內部結構的特征及均衡性，基于政策靶點、政策工具和政策力度三維分析框架及詳盡性原則，對19份政策文件中鄉村醫生相關條目進行編碼和歸類(表3)。

表2 鄉村醫生政策矩陣

表3 鄉村醫生政策靶點、工具、力度條款頻數分布表

3.1 鄉村醫生政策各維度內部結構特征及均衡性分析

政策靶點維度方面，共編碼131條。其中生存需要42條、關系需要35條、成長需要54條(表3)。在二級指標中，各指標均呈現一定程度的內部結構失衡現象，且在成長需要方面較為突出。具體而言，在生存需要靶點方面，對收入補助關注度相對較高(16.79%)，對養老保障關注度相對較低(6.87%)。在關系需要靶點方面，對鄉村醫生與衛生體系的關系關注度較高(14.60%)，對鄉村醫生與政府部門關系的關注度較低(4.58%)。在成長需要靶點方面，對教育培訓的關注度較高(23.66%)，對職稱晉升的關注度較低(3.05%)。

政策工具維度方面，共編碼152條。工具類型配置較為齊全，其中命令型工具有33條，激勵型工具有22條，能力建設型工具有44條，象征勸誡型工具有50條，系統變革型工具有3條。在二級指標中，除激勵型工具內部分布較為均衡外，其他類型指標的內部結構均衡性均有待提高。在命令型工具中，監督監管運用較多(12.5%)，明確職責、法規管制和技術標準運用較少(分別為1.97%、3.29%和3.95%)。在能力建設型工具中，人才培養運用較多(12.50%)，資源配置能力運用較少(1.32%)。在象征勸誡工具中，鼓勵號召運用較多(19.74%)，試點示范運用較少(0.66%)。

政策力度維度方面，分析顯示，雖有68.42%的政策文件力度在4分以上，但其中僅有兩份文件為針對性文件，84.62%為涵蓋性文件，涉及鄉村醫生相關條款較少。目前，尚未見相關法律法規為各二級政策靶點提供支持與保障，僅有3份文件為多部門聯合發文，其政策工具也以鼓勵性條款、指導性條款居多，涉及不同部委之間的分工和職責較少，多部門協同支撐政策實施的局面尚未形成。但是，要實現鄉村醫生政策相關目標，恰恰需要掌握不同資源的部委分工協作。總體而言，我國現有鄉村醫生相關政策呈現出高效力級別、覆蓋性、非立法性文件較多，多部門聯合、針對性文件少，且無立法性文件的結構特征，政策力度整體有待提高。

3.2 鄉村醫生政策各維度之間的均衡性分析

在不同政策靶點的政策力度均衡性方面，政策靶點之間的政策力度相差較大。總體而言，生存需要靶點力度得分最高(129分)，關系需要靶點得分最低(54分)。具體而言，在生存需要方面得分最高的是收入補助(58分)，最低的是工作環境(25分)；在關系需要方面得分最高的是衛生體系(30分)，最低的是政府部門(11分)；在成長需要方面得分最高的是教育培訓(51分)，最低的是職稱晉升(6分)(表2)。

在不同政策靶點的政策工具均衡性方面，主要存在以下幾個方面特征：

(1)在收入補助方面，主要使用激勵型工具和象征勸誡型工具。其中，物質激勵與鼓勵號召子工具運用較多，但監督監管、法律管制、目標規劃等子工具尚未見使用。(2)在養老保障方面，主要是使用命令勸誡型工具。其中，監督監管運用較多，但未見明確職責、法規管制、技術標準、物質激勵等子工具的使用。(3)在工作環境方面，使用能力建設、象征勸誡工具較多。其中，基礎設施建設和鼓勵號召子工具使用較多，明確職責、經費保障、資源配置能力等子工具尚未見使用。(4)在鄉村醫生與政府部門關系方面，主要使用命令型工具，尚未見激勵型工具和系統變革型工具的使用。(5)在鄉村醫生與衛生體系方面，現行政策關注兩者之間關系，注重通過衛生體系對鄉村醫生進行規劃、支持、監督，故針對此方面的政策工具使用較多、類型較全。其中，監督監管、法規管制、目標規劃和鼓勵號召使用較多，技術標準、信息設施建設和思想引領等子工具尚未使用。(6)在鄉村醫生與服務對象關系方面，基礎能力建設、象征與勸誡型工具使用較多，激勵型、系統變革型工具尚未使用。(7)在鄉村醫生的教育培訓方面，現有政策工具數量最多、類型較為均衡。其中，能力建設和象征勸誡型工具使用最多，命令型和系統變革型工具有待加強。

4 討論和建議

已有研究顯示，當前鄉村醫生隊伍主要面臨養老保障不完善、收入低、管理體系不完善、業務能力不足、職業發展不暢通等問題。[17]因此，未來政策設計中，應聚焦上述政策靶點，采用科學的政策工具組合和恰當的政策力度，推動上述問題的解決，以有效回應鄉村醫生發展訴求。

4.1 聚焦關鍵政策靶點，強化政策力度，著重解決村醫養老保障與服務功能定位問題

找準政策靶點、強化政策發力對鄉村醫生的發展至關重要。只有找準政策靶點，精準發力，才能抓住鄉村醫生發展問題的關鍵；在聚焦政策靶點的基礎上充分發力，才能促進鄉村醫生隊伍的高質量發展。現行政策靶點主要側重于教育培訓、收入補助和衛生體系與鄉村醫生關系三個方面，而對養老保障、服務功能涉及相對較少。

養老保障屬于ERG理論中的生存需要，是影響鄉村醫生工作滿意度、職業選擇和離職傾向的重要原因。[18]近年來，受限于“半農半醫”身份，多數鄉村醫生退休金水平偏低，且無法享受企業職工養老保險待遇，只能以居民身份參加城鄉居民養老保險，導致其養老保障水平偏低。其次，因為財力水平的差異及“GDP崇拜”等因素，地方政府對鄉村醫生養老保障的投入積極性不高。[19]因此，當務之急是應為村醫的醫生身份“正名”[20]，提高鄉村醫生養老保障待遇。

服務功能屬于ERG理論中的成長需要，該理論認為：如果高層次的需要不能得到滿足，那么低層次的需要會更加強烈，在改善生存需要的同時應兼顧成長方面的需求。提高功能服務能力，首先要加強相關的能力培訓。隨著互聯網的發展和分級診療的實施，村醫承擔著越來越多的服務功能，但是由于鄉村醫生隊伍老齡化嚴重，學歷層次整體偏低，對于信息技術和中醫藥相關技術等服務功能承擔困難。因此，建議各地區可以借助醫聯體建設的契機，采取形式多樣的幫扶措施，為鄉村醫生提供信息化技術及中醫藥相關技術培訓，以提高村醫服務能力，促進鄉村醫生的轉型升級。[21]

4.2 優化鄉村醫生政策工具的內在結構，提高與政策靶點的匹配程度

總的來說，在五個政策工具中，象征勸誡型工具的內部結構較均衡，與政策靶點的匹配性相對較好；命令型、激勵型和能力建設型工具對政策靶點的匹配度有待提高。具體而言：

(1)在一級靶點生存需要(54條)方面，命令型工具(5條)和能力建設型工具(10條)使用偏少，應合理增加這兩種政策工具的使用，為鄉村醫生發展提供剛性保障和柔性支持，提高鄉村醫生工作隊伍的穩定性。收入補助、養老保障和工作環境都是鄉村醫生的底層需要，如果底層需要未得到滿足，將會極大影響鄉村醫生工作滿意度，導致離職意愿產生。因此，不能僅僅依靠象征勸誡型工具樹立的標桿和模范帶頭作用，還應采取監督監管、法規管制等更加剛性的命令型工具和經費保障、人才培養等促進人才可持續發展的能力建設型工具，向收入補助、養老保障和工作環境三方靶點發力。如加強頂層設計，明確鄉村醫生的身份和法律地位；加強法制建設，落實相關單位的權責與功能定位，對鄉村醫生的合法利益進行維護、執業行為進行規范；為鄉村醫生的醫療保險、養老保障和工作環境改善提供經費支持。

(2)在一級靶點的關系需要(40條)方面，激勵型工具(1條)和能力建設型工具(10條)使用偏少，命令型工具(17條)較多，但以監督監管工具(10條)為主，法規管制和技術標準使用較少。這提示應注意可能存在不規范監管或者無法有效監管的問題。因此，在對鄉村醫生執業資質進行監管的同時，應優化村衛生室建設標準，健全鄉村醫生服務標準，完善相關法律法規與技術規范，逐步提高鄉村醫生服務的標準化及質量。此外，應合理利用物質激勵和精神激勵的正面引導作用，提高鄉村醫生的工作積極性。首先，要發揮好收入補助與績效考核的聯動作用。在現行政策中，政府部門、衛生體系與鄉村醫生之間更多是監管和考核的關系，統一、細化鄉村醫生績效考核機制，找準績效考核的著力點，避免補助發放過程中的平均主義傾向，有利于激發鄉村醫生的工作積極性。同時，也要適當調整鄉村醫生職稱晉升考核標準，疏通鄉村醫生職業成長渠道，從而削弱上級醫療機構的“虹吸作用”，提高鄉村醫生隊伍穩定性。

(3)在一級靶點成長需要(76條)方面，命令型工具(7條)和能力建設型工具中的資源配置工具(0條)使用偏少。教育培訓、職稱晉升、服務功能和執業資格靶點都屬于更高層次的成長需要，如果成長需要未得到滿足，極容易增加對低層級(生存需要)的追求，導致惡性循環。因此，首先應采用命令型工具中的技術標準工具向職稱晉升、服務功能和執業資格靶點發力，為三方提供統一的績效考核標準，提高鄉村醫生的獲得感和工作積極性。其次，應加強資源配置工具的使用，在政策執行的上游合理整合，下游合理分配，提高對生存需要和成長需要靶點的支持力度。由于鄉村醫生隊伍建設涉及到多環節和多部門之間的資源整合、利益分配，如果僅靠單一部門發力，預期政策目標很難達成。應加強不同級別、不同領域的政府機構之間的協同互動，促進優質衛生資源向農村下沉，推動農村衛生事業的有序發展。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。