縣域醫共體背景下浙江省縣級婦幼保健機構發展比較分析

趙 君 丁 雪 陳永超 劉 瑞 王 芳

1.中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020 2.北京市昌平區衛生健康委員會 北京 102200

縣域醫共體建設是我國建立優質高效醫療衛生服務體系、推動分級診療制度建設的一項重大改革舉措，通過整合縣鄉醫療衛生資源，實現縣域醫療衛生整體績效和基層醫療衛生服務能力的提升。[1]縣級婦幼保健機構為轄區婦女兒童提供醫療保健服務，并承擔轄區業務管理和技術指導工作，是縣域醫療衛生服務體系的重要組成部分。[2]然而其作為專業公共衛生機構，不同于綜合醫院和一般專科醫院，由于對保健和臨床的不同側重而形成了不同的發展模式。縣域醫共體建設對縣域醫療衛生服務體系進行了重大調整，各地縣級婦幼保健機構在其中的參與情況不盡相同，對自身功能實現和機構發展產生了不同程度的影響，而不同發展模式的婦幼保健機構所受的影響也存在差異。[3- 4]如何調整自身定位與發展策略以適應新的改革形勢，保證功能實現和持續發展成為縣級婦幼保健機構面臨的挑戰。

浙江省自2017年試點開展縣域醫共體建設，2018年全面推開，各縣(市、區)建立了不同組織架構的縣域醫共體。因此，本文在浙江省選取了具有不同縣域醫共體參與方式和機構發展模式的東陽市、余姚市、桐鄉市、德清縣4個縣級婦幼保健機構，以波特鉆石模型為理論基礎，對不同縣域醫共體架構下和不同發展模式下的縣級婦幼保健機構的發展現狀進行比較分析，為縣域醫共體背景下縣級婦幼保健機構的發展策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用立意抽樣，以樣本能夠涵蓋不同縣域醫共體參與方式(縣級婦幼保健機構牽頭醫共體、作為成員單位參與醫共體、不參與醫共體)和不同縣級婦幼保健機構發展模式(保健模式、臨床與保健相結合模式、大專科小綜合模式)為目的，選取了同期開展縣域醫共體建設的浙江省東陽市、余姚市、桐鄉市、德清縣4個縣(市)進行調研，采用個人深入訪談和焦點組訪談相結合的方式收集定性資料，對4個調研縣(市)衛生健康委婦幼科負責人(1人/縣)進行個人深入訪談，了解縣域醫共體建設概況及主要改革措施；對4個縣婦幼保健院主要負責人(1人/機構)進行個人深入訪談，2～3名醫務人員進行焦點組訪談，了解縣級婦幼保健機構參與縣域醫共體的情況及其發展現狀、與其他醫療機構的交流協作等情況。

1.2 資料分析方法

波特鉆石模型[5]由美國哈佛商學院邁克爾·波特教授于20世紀90年代提出，他認為決定某一國家內部特定產業的國際競爭優勢主要包括四大要素和兩個可變因素。其中，四大要素分別是生產要素、需求條件、相關及支持產業、戰略結構和同業競爭，這四大要素是決定性因素，具有雙向作用，形成相對完整的鉆石體系。兩個可變因素是政府和機會，作為外部因素可以影響四大要素發生變化，從而對產業發展產生促進或促退作用。近年已有多名學者將波特鉆石模型應用于我國醫療衛生行業和機構發展研究[6,7]，闡述了該模型在衛生行業的適用性和啟示意義，在“體現公益性”的目標前提下分析了各要素在衛生行業的表現特征和內涵，如生產要素要規避技術壁壘，需求條件要遵守服務邊界，戰略目標要博弈運行效率與公益性等，基于波特鉆石模型分析有助于衛生行業及相關機構形成競爭優勢以促進發展。

縣級婦幼保健機構是具有公共衛生性質，不以營利為目的的公益性事業單位[2]，由于財政投入長期有限，市場競爭愈加激烈，加之縣域醫共體建立對縣域醫療資源的重新布局，縣級婦幼保健機構面臨在縣域衛生體系的角色重新定位和調整發展策略的壓力，以保障生存發展和職能發揮。因此，本文參考既往研究，結合縣級婦幼保健機構特點，明確波特鉆石模型六要素在婦幼保健機構發展中的具體內涵(表1)，以六要素為主題，采用主題框架法將定性資料進行標記、歸類、匯總，從而分析縣級婦幼保健機構在縣域醫共體背景下的競爭優勢和發展策略。

圖1 波特鉆石模型

表1 波特鉆石模型六要素在縣級婦幼保健機構中的具體內涵

2 研究結果

東陽市、余姚市、桐鄉市、德清縣于2017年分別建立了4個醫共體工作中心(2018年調整為4個工作中心、6個牽頭單位)、4個醫共體、3個醫療集團和2個健康保健集團，分別由縣人民醫院、中醫院等縣級醫療機構牽頭，將全縣基層醫療機構劃片區進行分別托管，各片區(即各醫共體內)基層醫療機構數量不等，四個縣級婦幼保健機構參與醫共體的形式不同(以下將工作中心、醫療集團、健康保健集團、醫共體統稱為醫共體)。四個縣(市)醫共體的主要政策措施均包括各醫共體內法人治理、人事管理、物資調配、醫保支付、信息系統和質量管理的統一。此外，為了將公共衛生(含婦幼健康)服務與醫共體建設融合，四個縣(市)以醫共體為單位組建公共衛生/婦幼健康指導團隊，其中，各醫共體牽頭單位為本醫共體內婦幼健康工作責任單位，負責醫共體內婦幼健康工作的統籌協調、管理和具體服務等，婦幼保健機構以不同形式參與到各指導團隊中，負責各醫共體內婦幼健康服務技術指導、業務培訓、考核督導等(表2)。

表2 調研機構基本情況

2.1 生產要素

機構的生產要素與發展模式有重要關系，并受到資源整合的影響。縣域醫共體開展前后(2016—2019年)，保健模式的德清縣婦幼保健院各生產要素幾乎沒有變化，無碩士以上學歷和正高級職稱人員，院內信息建設也相對滯后，僅有自助繳費，尚未實現檢查/檢驗結果網上查詢、自助打印、預約診療等信息化服務；保健+臨床+中醫模式的東陽市婦幼保健院高級生產要素整體持續穩定增長，萬元以上設備由494臺持續增長至612臺，高級職稱與本科以上學歷比例也穩定上升，并通過建立專家工作站(室)積累了多名省內外專家資源，具有產、兒、婦幼中醫、兒童保健等多個優勢學科，持續引進20余項臨床新技術和多項婦幼中醫適宜技術，是縣域危重孕產婦和新生兒救治中心；相對于“大專科、小綜合”模式的東陽市、余姚市婦幼保健院，桐鄉市婦幼保健院缺乏內外科、重癥科及麻醉、影像等輔助科室專業技術人才及相關檢查/檢驗設備、搶救設備等。

資源整合后的兩家婦幼保健院生產要素數量明顯提升。桐鄉市婦幼保健院床位數由50張增至300張，業務用房面積增長了近9倍(3 961 m2增至36 000 m2)，萬元以上設備數量翻倍(127臺增至235臺)，高級職稱增加20余名，并成為縣域危重孕產婦和新生兒救治中心，平均每年新增10余項新技術和項目；余姚市婦幼保健院床位數由0張增至356張，業務用房面積增長了20倍(2 665 m2增至57 899.66 m2)，萬元以上設備數量由120臺增至332臺，碩士人員由0增至8名，眼科、口腔科成為縣級重點學科，并依托眼科、口腔科拓展了新業務。

高級人才和技術培養平臺是最有競爭力的高級生產要素，4家機構主要通過與省內外醫療機構合作，通過帶教、進修、培訓等方式培養本院人員與技術，其中桐鄉市婦幼保健院曾通過醫共體牽頭醫院培養麻醉師等專業技術人員。

2.2 需求條件

4個地區婦幼健康服務需求均較高，婦幼保健院開展的保健服務需求量大，基層轉診患者在縣域醫共體后有一定流失。從保健服務來看，四地經濟發達，群眾健康意識較高，對保健、中醫的認識和需求較高，4個婦幼保健院新增的保健和中醫服務均有較大需求量。從既有保健又有臨床的孕產期健康服務來看，東陽、余姚、桐鄉人口近百萬，育齡婦女人數多，分娩量大，高危孕產婦比例較高，均在60%以上。其中，東陽市孕產期健康服務主要分布于東陽婦幼保健院和人民醫院，醫共體建立后婦幼保健院孕產期臨床服務有所下降；余姚市婦幼保健院資源整合后才開始提供孕產期臨床服務，相關技術較弱，產婦分娩接近縣域30%，而需要更高技術的危重孕產婦、新生兒搶救數量則較少；資源整合后的桐鄉市孕產健康資源集中于婦幼保健院，產婦分娩、危重孕產婦和新生兒救治比例大幅提升；德清縣的孕產期臨床資源集中在中醫院，保健服務主要由婦幼保健院提供，醫共體前后變化不大。從婦科、兒科等診療服務來看，緊密型縣域醫共體建立后牽頭單位虹吸作用明顯，縣婦幼保健院的基層轉診患者人數總體減少，“現在轉診都是優先轉到牽頭單位”“兩癌檢查這些原來是婦幼保健院到基層協助做的，現在都是醫共體牽頭單位派人下去，所以轉到牽頭單位的多些了”。

表3 2016—2019年調研婦幼保健機構孕產期健康服務數量與縣域占比情況

2.3 相關及支持產業

相關產業方面，縣域醫共體建立后，牽頭單位東陽市、余姚市婦幼保健院與成員單位形成統一陣營，促進了雙方的協同發展，東陽市婦幼保健院醫共體成員單位表示“我們作為婦保院的成員單位，向婦保院轉診的主動性增強了，與婦保院的聯系更加密切了”“婦保院無中醫不保健模式聞名遐邇，醫共體后，我們把中醫作為最佳結合點，依靠婦保院中醫技術力量來推動我院中醫藥的發展”。4個婦幼保健院牽頭或參與各醫共體婦幼健康或公共衛生指導團隊，與醫共體牽頭單位共同開展轄區婦幼健康管理工作，一定程度上減輕了婦幼保健院在各醫共體內部開展工作的難度，同時協同牽頭醫院的技術力量提高了工作質量，轄區婦幼健康管理相關指標始終保持在較高水平，對基層衛生醫療衛生機構的培訓人次也有所增加，“醫共體牽頭單位人民醫院原來是醫療為主，沒有公共衛生的概念，現在通過指導團隊有所了解，在技術層面對基層的幫助還是蠻大的”。

支持產業方面，四地實行醫共體內醫保基金打包支付、藥品耗材統一采購、人員統一招聘使用等政策，實際上東陽、桐鄉的醫共體在醫保方面僅實現了統一管理，未能達到統一使用。東陽市婦幼保健院以產兒科業務為主，醫保份額占比較少，在合并計生指導站、應對“全面兩孩”政策增加兒科床位后，服務量增長，醫保總額卻無相應增加，而且作為牽頭單位還需承擔成員單位醫保超支部分，機構發展受到制約。余姚市的醫療與醫保有較好的協同，醫共體內部實現醫保統一使用和分配，針對資源整合后體量迅速擴大的余姚市婦幼保健院，在其發展階段不控制總額，僅控制次均費用。

2.4 戰略、結構和同業競爭

戰略、結構方面，4個婦幼保健院立足自身特色，以婦女兒童需求為導向，引進新技術與項目，主動服務，提升競爭優勢，如德清縣、東陽市婦幼保健院主動走進企業、校園和社區進行眼保健、“兩癌”篩查等宣傳教育與指導，東陽市婦幼保健院多年來將中醫藥與婦幼結合開展特色服務；余姚市婦幼保健院依托眼科、口腔科，拓展兒童口腔保健、視力篩查、早產兒眼底篩查等服務。同業競爭方面，德清縣、桐鄉市婦幼保健院的保健服務、孕產期健康服務分別在縣域內形成“壟斷”，缺乏同業競爭；東陽市、余姚市婦幼保健院的孕產期健康服務均與人民醫院形成競爭且處于相對弱勢，東陽市婦幼保健院的婦幼中醫藥服務與縣中醫院存在較強的競爭關系。

2.5 政府

政府主導建設縣域醫共體，整合縣域醫療資源，直接改變了縣域醫療競爭格局和婦幼保健機構的發展模式。余姚市、桐鄉市地方政府財政分別投入8億和3億余元進行醫療資源整合，兩個婦幼保健院的床位數、業務用房面積等生產要素在短時間內大幅增長，達到可與其他縣級醫院抗衡的體量規模，余姚市婦幼保健院由單一的保健模式轉為保健與臨床相結合的發展模式。政府的醫改措施和支持力度對婦幼保健機構發展亦有不言而喻的影響：浙江省兒童醫療服務價格改革一定程度上促進了縣級婦幼保健機構的兒科發展[8]；除了婦幼保健機構普遍存在的人員編制不足問題[9]，政府對編制的限制也導致了縣級婦幼保健機構人才引進和學科建設的困難，“我們把增設綜合科室或者相關編制的申請報上去，就會被行政部門質疑機構發展思路有誤”。

2.6 機會

縣級婦幼保健機構長期堅持“以保健為中心、保健與臨床相結合”的工作方針和發展方向[13]，與“健康中國”戰略要求的從“以治病為中心”轉向“以人民健康為中心”以及新時期衛生健康工作方針相契合，為縣級婦幼保健機構深入發展保健服務創造了有利制度環境。此外，隨著經濟水平提高、健康理念變化以及醫藥技術創新，婦女兒童的健康需求持續增長和升級，也為縣級婦幼保健機構的服務外延和內涵提升帶來了新的發展空間，4個婦幼保健機構兒童早期發展、圍產期營養與心理、輔助生殖技術等新增服務項目的廣泛接受度即是佐證。“十三五”以來，國家衛生健康委要求開展婦幼保健機構標準化建設與規范化管理，并從服務內容、內部設置、服務流程和專科管理等方面對27個婦幼保健專科進行了規范[14]，為機構發掘特色專科服務、拓展服務內容及培養專科人才提供了機遇。

3 討論

3.1 縣級婦幼保健機構的生產要素主要取決于發展模式和資源整合

以保健模式發展的婦幼保健機構各類生產要素增長受限，一是由于大多數服務項目為基本公共衛生服務項目，主要收入來源為財政補助，補償渠道單一，機構發展潛力不足；二是由于保健服務的單一性，不適宜牽頭或參與縣域醫共體，如未能通過資源整合改變發展模式，則難以有改善生產要素的機會。大專科、小綜合模式的婦幼保健機構生產要素的綜合性、全面性優于單純的保健與臨床相結合模式，綜合業務效益的提升也將進一步為提升生產要素提供資金保障。資源整合是縣級婦幼保健機構增強生產要素的機會，其中政府的財政投入和政策傾斜是關鍵促進因素，資源整合同時也帶來婦幼保健機構需求條件的提升。

3.2 縣域醫共體對縣級婦幼保健機構的影響主要在于機構協同和需求條件

縣域醫共體作為利益共同體，在公立醫院逐利性尚未完全消除的情況下，通過影響縣級婦幼保健機構與基層醫療機構的協作關系來影響其需求條件，主要表現在診療需求方面，即使是牽頭醫共體的縣級婦幼保健機構，也因醫共體規模不均衡而損失了部分患者。婦幼健康指導團隊的建立在一定程度上保障了縣級婦幼保健機構的轄區管理與技術指導功能的實現，但由于牽頭單位的介入而削弱了與基層聯系的穩定性，失去部分轉診患者。相對于未參加縣域醫共體的婦幼保健機構，由于與縣域其他醫療機構的聯系增加，無論是以牽頭或成員單位的角色參與縣域醫共體均會對縣級婦幼保健機構發展帶來一定積極作用，作為牽頭單位可增強與成員基層醫療機構的聯系，促進雙方發展，作為成員單位則可與牽頭綜合醫院形成緊密聯系，獲得更多的生產要素支持。

表4 調研婦幼保健機構波特鉆石模型六要素比較

3.3 政府仍然是縣域醫療資源配置與機構運行發展的主導者與干預者

波特認為，政府在產業競爭中能做的只是在企業無法行動的領域提供所需的資源和發展環境，對于醫療衛生行業，政府承擔著規劃、監督、調節等宏觀調控責任，也是公立醫療機構的投資者和管理者，為維持醫療衛生行業的公益性，政府在衛生資源配置、醫療機構功能定位及內部運行機制等方面的干預頻繁而直接。[5, 15- 16]政府在縣域醫共體建設及資源整合中的不同決策，直接影響縣級婦幼保健機構發展的四大要素的變化，而醫保、人社等政策是否能夠與機構發展協同也主要依賴于政府各部門間的協調。另外，政府在體制機制等方面的改革措施也可為縣級婦幼保健機構發展創造新的機會和提供保障。

3.4 以需求為導向，保健與臨床相結合是縣級婦幼保健機構應堅持的發展戰略

波特模型中強調關注國內(本地)市場需求[5]，婦幼保健機構承擔著掌握本轄區婦女兒童健康狀況及影響因素的職責[17]，具有發現轄區婦幼健康需求的先天優勢。隨著“以健康為中心”的理念轉變，群眾保健意識和需求提升，縣級婦幼保健機構把握婦女兒童健康需求，利用“保健”優勢拓展服務內容，可與縣域其他醫療機構形成錯位競爭。[18]婦幼保健機構的保健與臨床相輔相成[19]，保健服務中可發現需要臨床治療的患者，臨床服務則為保健服務提供技術支撐，婦幼保健機構的特色臨床科室如余姚市婦幼保健院的口腔科、眼科，是機構拓展保健服務的基礎。

4 結論與建議

綜上所述，資源整合從根本上改善了機構發展所需的生產要素，政府的改革舉措在其中發揮著重要作用；縣域醫共體建設主要影響婦幼保健機構的機構協同和需求條件，主要表現為與基層的技術指導和轉診聯系、與綜合醫療機構的技術協作等；在婦幼人群服務需求日益升級與增長的機遇下，根據婦幼需求與保健特色拓展服務有利于形成競爭優勢。

因此，在生產要素和政府作用方面，縣級政府應合理調整縣域醫療資源，根據婦幼保健機構標準化建設要求，增加婦幼保健機構投入，同時根據機構發展現狀與目標以及醫共體改革目標，加強醫保、人社等政策協同。在機構協同和需求條件方面，針對不同發展模式和發展水平的婦幼保健機構，采取不同的縣域醫共體參與或協作方式：保健與臨床相結合、大專科小綜合模式的婦幼保健機構有更大的發展潛力，在縣域婦幼資源相對分散的情況下，應牽頭相應規模的醫共體，與成員單位協同發展；綜合醫療技術較弱的婦幼保健機構應通過參與醫共體或其他方式，加強與綜合醫院的技術協作，為保健與診療服務提供技術支撐；在任何模式下，都應建立婦幼健康指導團隊等協作機制以確保婦幼保健機構公共衛生功能實現。在機遇、戰略結構和同業競爭方面，婦幼保健機構特別是保健模式的婦幼保健機構應積極挖掘轄區婦幼人群健康需求，拓展服務內容，加強婦幼保健專科建設，為轄區婦女兒童提供全生命周期健康服務。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。