1例胰十二指腸切除術后并發胰瘺患者的藥學監護

石迎迎，方 圓，劉秀梅，葛春麗，陳 楠（河南中醫藥大學第五臨床醫學院/鄭州人民醫院，河南 鄭州 450000）

胰十二指腸切除術在胰腺外科手術中占比最大，該手術方式涉及消化系統的多器官切除及重建，手術復雜、難度大[1]。術后并發癥包括胰瘺、膽瘺、吻合口瘺、腹腔感染以及腺體缺失導致內外分泌功能不全等，均會不同程度影響機體代謝與營養狀態，進而影響患者術后恢復及臨床結局[2]。圍手術期合理的營養支持能減輕患者的分解狀態和瘦體組織丟失，降低術后并發癥發生率，縮短住院時間和ICU停留時間，改善臨床結局[3]。本文報道1例行胰十二指腸切除術患者，臨床藥師對其進行營養狀況評估，選擇合理的營養支持途徑，協助醫師制定個體化的營養支持方案，并進行全程藥學監護，對促進患者的治療，改善其轉歸具有重要意義。

1 病例概況

患者，男性，45歲，身高173 cm，體重70 kg。因“皮膚鞏膜黃染2個月余”，于2021年7月26日收入我院。患者于2個月前無明顯誘因出現皮膚、鞏膜黃染，伴乏力、尿色加深，遂至當地醫院行CT檢查示：肝內外膽管及膽總管擴張，予以保肝治療（具體用藥不詳），效果欠佳。為求進一步治療就診于我院，門診以“黃疸待查”收入院。患者神志清，精神可，睡眠尚可，食欲減退，大便正常，小便色黃，2個月內體重減輕約5 kg。

入院查體：腹平坦，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。輔助檢查示：白蛋白40.8 g·L-1，前白蛋白16.4 mg·dL-1；CRP 10.79 mg·L-1；ALT 113 U·L-1，AST 92 U·L-1，ALP 519 U·L-1，TBil 197.9μmol·L-1，DBil 95.6 μmol·L-1，IBil 102.3 μmol·L-1。上腹部磁共振示：膽總管末端占位，肝內外膽管、胰管梗阻，考慮腫瘤性病變，膽管癌可能性大，建議結合病理學檢查。入院診斷：梗阻性黃疸、膽道占位、膽管癌？壺腹部腫瘤？

2 主要治療經過

患者入院后行低脂半流飲食，次日臨床藥師對其進行營養風險篩查與評估后同時口服腸內營養粉劑（TP）作為口服營養補充劑（oral nutritional supplement，ONS），每天15勺。完善相關檢查，排除手術禁忌癥，于7月30日在全麻下行“胰十二指腸切除術”，術中置入中心靜脈導管，手術順利。術后轉入ICU過渡，給予吸氧、導尿、氣壓治療。圍術期予患者注射用頭孢西丁鈉（2 g，q 8 h，ivgtt）預防感染，注射用奧美拉唑鈉（40 mg，q 12 h，ivgtt）預防應激性潰瘍，注射用帕瑞昔布鈉（40 mg，qd，ivgtt）鎮痛，注射用生長抑素（3 mg，q 12 h，泵入）預防胰腺術后并發癥，吸入用異丙托溴銨溶液+吸入用布地奈德混懸液（500 μg + 1 mg，q 12 h，inh）保持氣道通暢。同時給予20%中/長鏈脂肪乳注射液（C6-24）（250 mL，qd，ivgtt）、復方氨基酸注射液（18AA-Ⅴ-SF）（250 mL，q 12 h，ivgtt）營養支持。7月31日，患者順利脫機拔管，神志清，精神尚可，當日轉回普通病房，禁食禁水。臨床藥師建議患者使用全合一（all in one，AIO）腸外營養液經中心靜脈輸注。8月3日開始經口進食，同時予ONS。8月6日患者腹痛伴發熱，最高體溫達38.3 ℃，引流液渾濁，考慮胰瘺，血常規示：WBC 19.63×109·L-1，N% 90.3%，CRP 145.82 mg·L-1，血生化示：PCT 0.282 ng·mL-1。藥師建議更換抗感染藥物為注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（4.5 g，q 8 h，ivgtt），引流液進行細菌培養，同時予患者禁食，重啟腸外營養（parenteral nutrition，PN）支持，協助醫生調整PN方案。8月16日患者重新經口流質飲食，同時予ONS及口服胰酶腸溶膠囊（3 g，tid），期間患者體溫正常，無腹痛等不適，引流通暢、量少，逐漸過渡至低脂半流飲食。輔助檢查示：WBC 9.59×109·L-1，N% 70.2%，CRP 12.4 mg·L-1，PCT 0.049 ng·mL-1。引流液培養陰性，于8月17日停用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。8月19日停用PN，拔除中心靜脈導管。共治療20 d，患者恢復良好，營養狀況改善（白蛋白由入院時的40.8 g·L-1升高至42.7 g·L-1，前白蛋白由入院時的16.4 mg·dL-1升高至20.3 mg·dL-1），于8月20日出院。

3 臨床藥學監護

3.1 營養風險篩查與評估

患者入院后，臨床藥師參照營養風險篩查（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）指南[4]篩查其營養風險，使用患者主觀整體評估（patientgenerated subject global assessment，PG-SGA）量表[5]進行營養評估。患者入院時NRS 2002總得分為5分，提示有較高營養風險，需要進行營養支持；PG-SGA總得分為13分，提示重度營養不良，急需營養干預。因ONS是可經口進食的腫瘤患者首選的營養支持方式[6]，故臨床藥師建議術前予患者ONS，口服腸內營養粉劑（TP）15勺·d-1，分次服用，1勺用40 ～ 50 mL溫開水沖調。患者開始ONS時，臨床藥師需每日詢問患者是否有腹脹、腹瀉、腹痛及惡心、嘔吐等不適。期間患者耐受性良好，無上述不適。

3.2 PN輸注系統的選擇

患者術后第1天PN使用多瓶輸液系統，即氨基酸、葡萄糖和脂肪乳同時平行輸注或序貫串輸，無機鹽和維生素分別加入不同瓶中，同時或在不同時間輸注，這種方法常發生誤差，導致高血糖及電解質紊亂，需要經常調控血糖和血電解質，營養素的利用也不夠理想[7]。而AIO不僅方便輸注、節約時間、降低感染率，還可協同利用多種營養素，發揮節氮作用，減少代謝性并發癥發生率；此外，添加脂肪乳劑可降低滲透壓，減少靜脈刺激[8]，故臨床藥師建議使用AIO經中心靜脈輸注。

3.3 個體化PN處方設計

臨床藥師為患者制定個體化PN支持方案。①能量：考慮患者術后早期處于急性應激狀態，為避免能量供給超過機體代謝負荷[9]，術后早期PN能量按照“允許性”低熱量原則[10]供給（22 kcal·kg-1·d-1）。術后恢復期包括胰瘺期間PN能量供給增加至29 kcal·kg-1·d-1[11]。②氨基酸：氨基酸溶液是目前PN主要的蛋白質供給形式，在提供足夠能量的前提下，蛋白質目標攝入量1.5 ～ 2.0 g·kg-1·d-1可達到更理想的效果[6,11]。故臨床藥師制定術后早期PN氨基酸量為1.1 g·kg-1·d-1，術后恢復期包括胰瘺期間氨基酸量增至1.5 g·kg-1·d-1。③糖脂比：采用葡萄糖和脂肪乳混合的雙能源體系，以脂肪乳供給部分非蛋白熱量，脂肪供能占非蛋白能量的30% ～ 50%，糖脂比宜為1 ～ 2∶1[12]。該患者術后早期和術后恢復期PN糖脂比分別為6∶5和1∶1。④熱氮比：患者術后第1天血生化示：白蛋白29.0 g·L-1，前白蛋白10.3 mg·dL-1，PN熱氮比100∶1，有利于促進正氮平衡[12]。為保護腸黏膜屏障[13]，PN中添加谷氨酰胺。⑤胰島素：患者無糖尿病，但胰十二指腸切除術后糖尿病的新發率為15% ～ 41%[14]。藥師建議PN處方中按5 g葡萄糖對應1 U胰島素的起始比例添加胰島素，并建議醫生至少每6 h監測血糖，將血糖控制在10 mmol·L-1以下[15-17]。患者使用PN期間臨床藥師對其生命體征、出入量、血糖等進行監護，并囑患者及家屬不可自行調快PN輸注速度，以避免損傷肝臟功能及影響脂肪乳的廓清。因EVA材質的輸液袋對胰島素有吸附作用，最初輸入患者體內的胰島素量相對少，大量的胰島素集中在最后，易導致患者低血糖，臨床藥師交代患者家屬在輸注過程中輕拍輸液袋，以減少胰島素的吸附。

3.4 胰酶替代療法

胰腺術后的患者由于胰腺原發病、胰腺組織切除、胃腸解剖位置變化等原因，使得胰酶分泌不足而導致患者出現消化吸收不良等癥狀[18]。對于胰十二指腸切除術后患者該癥狀（胰腺外分泌功能不全）發生率較高，可達60%以上[19]。胰酶替代療法是預防治療胰腺外分泌功能不全的方法，通過在進食時補充胰酶，以促進食物的消化吸收，有利于改善腹脹、脂肪瀉、營養不良等癥狀。故當患者術后能經口進食時臨床藥師建議患者餐中服用胰酶制劑，如：胰酶腸溶膠囊（3 g，tid），并建議出院后繼續服用，藥學門診隨診。

4 討論

營養篩查、營養評估與營養干預是營養支持的3個關鍵步驟，臨床藥師通過營養篩查和評估判斷患者是否存在營養風險是實施營養干預、制定營養支持方案的前提。胰十二指腸切除術后患者病情危重，復雜，個體化的營養支持方案則尤為重要，全程化的藥學監護也需貫穿整個圍手術期。圍手術期營養支持需醫、藥、護多專業參與合作，臨床藥師需不斷加強專業知識的儲備、提高溝通協作能力，發揮專業優勢，促進臨床營養支持的合理開展，使患者從營養支持中獲益[20]。