甘油三酯和載脂蛋白A1聯合檢測對急性胰腺炎病情嚴重程度的臨床應用價值

李潤卓，賈立斌，鄭 榜，汪光柱，杜工亮

（1.西安醫學院研究生部，陜西 西安 710021；2.陜西省人民醫院急診外科，陜西 西安 710068）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎癥反應為主要特征，病情較重者可發生全身炎癥反應綜合征（SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病，總體死亡率在5%～10%[1]。因此，在早期對確診胰腺炎患者疾病嚴重程度進行評估是提高臨床治療效果、改善患者預后的關鍵。高脂血癥導致AP的發病率逐年升高，已成為AP的第2 大病因[2]。當血漿中甘油三酯（TG）水平升高后，TG 分解產生的大量游離脂肪酸會引發胰腺自身細胞毒性作用，促進炎性遞質釋放并影響胰腺微循環，誘導AP的發生[3]。目前TG、載脂蛋白A1（ApoA1）等脂代謝指標與AP 病情嚴重程度的相關性研究較少，更有研究認為血脂水平與AP的局部并發癥和最終臨床結局無關[4]。本研究旨在探討TG、ApoA1 以及二者聯合檢測在急性胰腺患者病情嚴重程度的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年10月-2021年8月陜西省人民醫院收治的132 例AP 患者的臨床資料，根據患者的病情嚴重程度分為輕癥組（n=86）與非輕癥組（n=46）。根據患者血清TG 水平將血清TG＜1.70 mmol/L的患者55 例設為TG 正常組，血清TG≥1.70 mmol/L的患者77 例設為TG 升高組。TG升高組中血清TG 為1.70～5.63 mmol/L 者37 例設為TG 輕度升高組，血清TG 為5.64～11.30 mmol/L者25 例設為TG 中度升高組，TG＞11.30 mmol/L的15 例設為TG 重度升高組[5]。根據患者血清ApoA1水平將＞1.2 g/L 患者66 例設為ApoA1 正常組，≤1.2 g/L 患者66 例設為ApoA1 降低組。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署同意書。納入標準：①符合《中國急性胰腺炎診治指南2021》[6]中AP的診斷及嚴重程度分級標準，且經影像及生化等檢查確診；②患者均為首次發生AP；③患者臨床資料完整。排除標準：①發病時間超過48 h、慢性胰腺炎反復發作者；②合并嚴重血液系統疾病、惡性腫瘤、慢性肝臟、腎臟功能衰竭、自身免疫性疾病；③嚴重心血管疾病、長期應用糖皮質激素、免疫抑制劑、調脂藥物、利尿劑等。

1.2 方法 收集入組對象的一般臨床資料，包括年齡、性別、既往史（糖尿病、高血壓）、用藥史、病因（膽源性疾病、高脂血癥、其他）、飲酒史。確診AP 后24 h內抽取空腹靜脈血檢測生化指標，包括白細胞計數（WBC）、中性粒細胞絕對值（NEUT#）、降鈣素原（PCT）、總膽固醇（TC）、TG、ApoA1、載脂蛋白B（ApoB）、載脂蛋白E（ApoE）、肌酐（SCr）、尿素（BUN）、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）、葡萄糖（GLU）、血鈣、血淀粉酶、脂肪酶。分析血清TG、載脂蛋白和其他生化指標與疾病嚴重程度的相關性。

1.3 觀察指標 比較不同TG 水平和不同ApoA1 水平患者的住院時間、并發癥發生情況以及各種評分。并發癥包括胸腔積液、腎功能不全、肺功能不全、SIRS 和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。評分為住院過程中的Ranson 評分、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數（BISAP）評分、序貫器官衰竭估計（SOFA）評分的最高值，以及入院后48 h 內的改良CT 嚴重程度指數（MCTSI）評分[7]。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 20.0 統計軟件處理。如計量資料符合正態分布且方差齊，則使用（±s）表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗。如計量資料不符合正態分布或方差不齊，則采用[M（P25～P75）]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用x2檢驗和Fisher 確切概率法檢驗。聯合檢測的預測價值分析采用ROC 效能判斷，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輕癥組與非輕癥組一般資料比較 非輕癥組SCr、NGAL、TG、GLU、MCTSI 評 分、Ranson 評 分、BISAP 評分、SOFA 評分和糖尿病史、飲酒史占比均高于輕癥組，而ApoA1 水平低于輕癥組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、高脂血癥、膽道疾病、WBC、NEUT#、BUN、TC、ApoB、和血鈣水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 輕癥組與非輕癥組一般資料比較[±s，n（%）]

表1 輕癥組與非輕癥組一般資料比較[±s，n（%）]

表1 （續）

2.2 不同TG 水平患者疾病嚴重程度情況比較 TG正常組非輕癥發生率低于TG 中度升高組、TG 輕度升高組及TG 重度升高組，差異有統計學意義（P＜0.05）；4組患者胸腔積液、SIRS 發生率、MCTSI 評分、SOFA 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；4組患者腎功能不全、肺功能不全、MODS 發生率Ranson 評分、BISAP 評分和住院時長比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同TG 水平患者指標比較[±s，n（%）]

表2 不同TG 水平患者指標比較[±s，n（%）]

注：*行Fisher 確切概率法檢驗

2.3 不同ApoA1 水平患者嚴重程度和預后情況比較ApoA1 降低組非輕癥發生率高于ApoA1 正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）；ApoA1 降低組胸腔積液、腎功能不全、肺功能不全發生率MCTSI 評分、Ranson 評分、SOFA 評分高于ApoA1 正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組SIRS、MODS 發生率BISAP評分和住院時長比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同ApoA1 水平患者指標比較[n（%），±s]

表3 不同ApoA1 水平患者指標比較[n（%），±s]

注：*行Fisher 確切概率法檢驗

表3 （續）

2.4 血清TG、ApoA1 聯合檢測AP 患者嚴重程度的價值分析 血清TG 和ApoA1 聯合檢測的AUC、約登指數、靈敏度、特異性均高于單個指標檢測，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4、圖1。

表4 血清TG、ApoA1 對患者早期診斷價值分析

圖1 血清TG 和ApoA1 水平在AP 診斷中的ROC 曲線

3 討論

根據器官衰竭程度、胰腺局部并發癥和各類預后評分表，臨床中可將AP 分為輕癥、中度重癥和重癥3 類[8]。其中輕癥AP 以胰腺水腫為特征，患者預后良好；中度重癥和重癥AP 多合并出血、感染、全身炎癥等并發癥，病情進展急驟，病死率更高[9]。高脂血癥、膽源性及酒精性共同構成AP的3 大病因，其中4%～10%的AP 由高脂血癥引起[10]。我國近年AP 病因結果顯示[11]，1996-2015年，膽源性AP、酒精性AP、高脂血癥性AP 發生率均呈升高趨勢，且高脂血癥性AP 已超過酒精性AP，位居第2 位。高TG血癥引起AP的機制主要有：①胰腺周圍過多的TG被胰脂肪酶消化生成過多脂肪酸，對胰腺腺泡細胞和毛細血管造成直接損傷，導致胰腺局部缺血，引起酸中毒；脂肪酸在缺血和酸性環境中毒性增強、胰酶蛋白被激活，又進一步導致胰腺腺泡細胞自身消化[12]；②高脂血癥患者血液黏稠度顯著提高，乳糜血清可引起胰腺微循環障礙，高TG 通過抑制Ⅶ因子、纖溶酶原等凝血因子活性以及激活血小板釋放血栓素損傷血管內皮細胞，引起高凝狀態并加重胰腺微循環障礙[13]；③高脂飲食提高了細胞膜系統中脂肪酸含量，改變細胞內信號轉導通路，使細胞內鈣濃度升高，鈣離子超載，上調酶原激活及細胞凋亡中的作用，引起胰腺濾泡損傷等[14]。

目前臨床上對于AP 病情的評估主要是采用綜合炎癥指標（血象、C 反應蛋白、PCT）、淀粉酶、脂肪酶、是否存在器官衰竭表現、血鈣水平、胰腺影像學等指標，也常采用以下評分評價AP 患者病情嚴重程度：Ranson 評分、BISAP 評分、SOFA 評分、CT嚴重程度評分（computed tomography severity index，CTSI）評分以及MCTSI 評分等，其中基于AP 患者CT 表現的MCTSI 評分具有良好的信度和效度。但由于這些評分系統操作煩瑣、入院24 h 不適宜使用，導致得出結論滯后[15]，往往會延誤病情。本研究結果顯示，非輕癥患者TG 水平較輕癥組升高。進一步分析不同TG 水平患者的預后情況可知，TG 升高組患者發生胸腔積液、SIRS 和發展為重癥的幾率均高于TG 正常組，MCTSI 評分和SOFA 評分高于TG正常組，且隨著TG 水平的升高，患者發生胸腔積液、SIRS 和發展為重癥的幾率明顯升高，MCTSI 評分和SOFA 評分也逐漸升高，提示TG 水平升高可能會影響患者預后，進展為重癥AP、發生相關并發癥的風險更大。因此，臨床早期采取降脂治療，對改善胰腺損傷及患者預后具有重要意義。

載脂蛋白是一類重要的結構與功能蛋白，在代謝性疾病及心血管疾病中被廣泛研究[16]。當機體發生炎癥反應及損傷時，ApoA1 作為急性時相蛋白快速大量增多，是組織炎癥及損傷的重要標志物，在急慢性炎癥中，ApoA1 通過誘導載脂蛋白的翻譯后修飾在多個環節中發揮作用，其水平受IL-6 等多種炎癥因子的調節，具有抵抗炎癥因子瀑布的作用[17]。有研究發現[18，19]，ApoA1、HDL-C 低表達可預測全身炎癥反應、器官衰竭的發生風險，其與AP 嚴重程度均相關。本研究結果顯示，非輕癥患者ApoA1 水平較輕癥組低，進一步分析不同ApoA1 水平患者的預后情況可知，ApoA1 降低組患者發生胸腔積液、肺功能不全、腎功能不全和發展為重癥的幾率均高于ApoA1 正常組，MCTSI 評分、Ranson 評分和SOFA評分高于ApoA1 正常組，與既往研究結果一致[20]。提示ApoA1 可以用于評估AP 演變成重癥AP的風險，對臨床早期制定干預措施，防止疾病惡化，改善患者預后，降低死亡率具有重要意義。

ROC 曲線是實驗室檢測指標臨床診斷性能評價的主要手段，在某些疾病診斷過程中往往不滿足單個檢測指標的應用，有時需要幾個檢測項目的聯合應用，目的是為了提高診斷敏感度。本研究結果顯示，血清TG 和ApoA1 聯合檢測的AUC、約登指數、靈敏度、特異性高于單個指標檢測，可以說明血清TG 和ApoA1 水平聯合檢測可反映AP 患者的病情嚴重程度及疾病預后情況，對臨床診斷、治療和評估具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，血清TG 和ApoA1 水平與AP 病情嚴重程度相關，早期聯合檢測其血清水平和動態觀察，對AP 患者的早期診斷、病情評估和預后判斷提供科學依據，以便正確指導臨床制定合理有效的診療方案，具有較高的臨床價值。