磁共振血管壁成像在顱內動脈瘤診斷中的應用價值

張浩 徐桂志 姜洪 鄧玉輝

顱內動脈瘤指的是顱內動脈血管由于局部結構變異而出現的囊袋狀擴張或突出，多數動脈瘤患者均無明顯臨床表現[1]，少數患者會由于動脈瘤壓迫神經而產生相應癥狀，還有少部分患者由于各種原因導致的動脈瘤破裂而出現蛛網下腔出血，雖然發生幾率較低，但其致死、致殘率極高，大部分幸存者也都會伴隨一定程度上的神經功能障礙，給患者生命安全及生活質量帶來極大威脅[2]。隨著近年來我國醫療技術的不斷發展，高分辨磁共振血管壁成像（magnetic resonance vascular wall imaging，MR-VWI）技術也逐漸應用于臨床當中，該檢查方法以靶血管的管壁作為目標，對動脈瘤破裂的風險進行預測。本次研究中，筆者選取2020年1月—2021年2月本院收治的動脈瘤患者共58例，采用MR-VWI技術對其進行診斷，旨在討論更為有效的診斷方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年2月本院收治的動脈瘤患者共58例（70個瘤體），依據動脈瘤破裂與否將其分為A組（破裂，10個瘤體）及B組（未破裂，60個瘤體），同時再將B組依據患者是否存在癥狀分為B1（有癥狀12個）及B2（無癥狀48個）。其中A組男6例，女4例，年齡33～72歲，平均年齡（53.59±19.77）歲；B組男33例，女27例，年齡34～69歲，平均年齡（54.54±18.77）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次試驗所有入組患者本人或家屬均知情同意，并通過本院倫理委員會討論通過。

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準 患者出現不同程度的頭痛、頭暈、視物模糊或短暫性腦缺血發作等癥狀來診，符合第八版《診斷學》中的動脈瘤診斷標準[3]，并通過CT動脈血管檢查（computed tomographyangiography，CTA）數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或手術確診為顱內動脈瘤患者；患者無自發性蛛網膜下腔出血病史；患者身體狀態良好，能夠完成本試驗。

1.2.2 排除標準 患者動脈瘤出現破裂形成自發性蛛網膜下腔出血；患者意識不清、躁動，不能完成磁共振檢查者；患者存在MR-VWI禁忌證的；患者合并其他嚴重顱內病變者；患者或家屬知情后不同意進行本研究的。

1.3 方法

本研究設備選用美國GE公司生產的3.0T磁共振掃描儀，選擇八通道頭部線圈。首先定位動脈瘤位置，應用時間飛躍法進行掃描。再利用T1序列下快速自旋回波黑血技術進行動脈瘤的掃描。T1WI序列選用范圍100 mm×100 mm，重復時間562 ms，回波時間15 ms，分辨率0.4 mm×0.4 mm，層厚1 mm，掃描時間5 min。并在增強掃描前注射含釓對比劑，于肘正中靜脈注射，劑量0.1 mmol/kg，并且選用增強序列進行掃描，增強序列掃描參數同T1WI序列。

1.4 觀察指標

圖像上傳至PACS系統后，由兩名副主任醫師及以上影像診斷醫生對VW-MRI檢查結果進行閱片，判斷動脈瘤瘤壁是否存在異常強化，若存在爭議則由上級專家評審后決定。通過IPP6.0軟件的測量，得出動脈瘤瘤體大小、瘤徑寬度、高寬比（瘤高/瘤寬）及子囊情況并記錄。瘤壁強化標準：0級：無強化；1級：輕度強化，強度低于脈絡膜及垂體漏斗強化；2級：顯著強化，強度高于脈絡膜及垂體漏斗強化[4]。

1.5 統計學分析

將以上數據錄入SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A、B組形態學數據比較

B組瘤體大小、瘤徑寬度、子囊比例、高寬比及瘤壁強化分級均明顯低于A組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。B組未破裂典型影像如圖1所示。

表1 A、B組形態學數據比較

圖1 MR動脈瘤影像

2.2 B1、B2組形態學數據比較

B1組患者高寬比及瘤壁強化分級明顯高于B2組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），其余指標差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 B1、B2組形態學數據比較

3 討論

顱內動脈瘤臨床定義為是發生在顱內動脈管壁上的異常血管擴張膨出，是臨床常見的蛛網膜下腔出血的最常見以及最主要病因，誘發疾病幾率僅次于腦中風和高血壓等原因所導致的腦出血，據統計該疾病發病率在1%～3%，本病可以出現在任何年齡段患者，并且在40～65歲的中老年患者中較為常見。該疾病患者多無臨床癥狀，但部分體積較大動脈瘤所產生的占位效應可壓迫顱內鄰近的神經組織等產生相應癥狀，如癲癇、偏癱等，更有小部分患者由于顱內動脈瘤破裂出現蛛網膜下腔出血及顱內血腫等，給患者生命安全帶來嚴重威脅。本病的發病原因在業內尚不清楚，但是多數學者認為主要與患者先天性顱內動脈管壁局部薄弱缺陷，同時伴隨管腔內壓力增高所導致形成，同時與患者并發動脈硬化、高血壓，以及相關的血管炎等疾病呈現正相關。據統計，顱內動脈瘤患者初次破裂死亡率在10%左右，多數患者初次破裂后短期內會出現二次破裂，致死率也飆升至70%左右[5]。因此，早期的診斷、分析瘤體破裂風險并進行相關干預是降低該疾病患者死亡率的重要方法。顱內動脈瘤患者早期診斷、早期干預，能夠有效提高患者治愈率，減少患者并發癥，挽救患者生命。在臨床通常將動脈數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）作為血管性疾病診斷的金標準，但是DSA屬于有創檢查方式，老年患者耐受性較差[6]，并且本手術操作有一定的風險性，患者容易產生血液外漏等并發癥的潛在風險，尤其在反復動脈內插管過程中，容易損害動脈血管內膜進而產生相關的神經系統并發癥，因此本病在診斷過程中，不建議首選DSA。

近年來出現的磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）技術，具有無需使用對比劑，并且無電離輻射等優點，已經逐漸被廣泛應用于顱內動脈瘤的診斷中[7]，其工作原理是利用血液流入性增強效應，以及在檢查過程中對目標血液采用飽和效應進而進行成像，對中等動脈瘤等以上級別的動脈瘤檢測靈敏度較高，但是臨床檢查工作過程中發現空間分辨率檢測率較低，同時對于小動脈瘤級別以下腫瘤顯影效果較差，容易出現漏診現象。有文獻報道，MRA在診斷中等動脈瘤以上級別的診斷靈敏度和特異度較高，但是直徑在3 mm以下的小動脈瘤診斷敏感性較低，僅在38%～55%[8]。

隨著近年醫學影像設備的改進，很多醫學影像技術逐漸應用于臨床，顱內動脈MR管壁成像（MR vessel wall imaging，MR-VWI）[8]是近年來新出現的磁共振成像方法，其主要原理是依據采集血管內流動血液的信號從而獲得血管壁等靜態組織的圖像，顱內血管和顱外血管比較，其具有管腔小、管壁薄、不易活檢等特點，因此較難進行相關檢查，目前最先進的MR-VWI掃描空間分辨率可達亞毫米級別，通過借助血液及腦脊液的抑制技術可清晰的將血管壁狀態進行成像，有利于對其成分及形態進行分析，為臨床診斷提供依據[9]。MR-VWI的應用，能夠清晰顯示動脈瘤瘤體形態，并且具備評價動脈瘤穩定性的優勢。在2019年出版的《顱內MR血管壁成像技術與應用中國專家共識》[10]中，各位專家一致認為MR-VWI是動脈管壁顯示與相關疾病診斷的最佳成像技術。有研究表明[11]動脈瘤瘤壁在出現相關的炎性反應以后，動脈瘤破裂的發生風險將大幅度提高，因此在工作中我們發現，如何精確評估動脈瘤壁的時期，以及是否出現相應的炎性反應，進而最終能夠有效評價動脈瘤瘤體的穩定性。作為新興的醫學影像成像技術，MR-VWI不僅可以用于對于是否有顱內動脈瘤的篩查，診斷，還可以作為疾病治療后的隨訪復查手段。隨著顱內動脈MRVWI技術在臨床開始應用，各廠家對MR-VWI技術進行了不斷的改進和更新，常用的方法是縮短采集時間TA、優化腦脊液抑制參數、增加多對比成像序列等等[12-13]，因此MR-VWI技術很多不足得以被改善或消除。目前多數針對于腦動脈血管瘤的前瞻性診斷研究越來越深入，MR-VWI技術在診斷敏感性和特異性方面得到了極大的提高，能夠有效預測疾病的進展和預后趨勢等。

本次研究中，B組瘤體大小、瘤徑寬度、子囊比例、高寬比及瘤徑強化分級均明顯低于A組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；B1組患者高寬比及瘤壁強化分級明顯高于B2組患者，上述結果表明了在瘤體破裂風險的評估中，瘤壁強化等級的使用價值較高。正常情況下，對比劑無法通過內皮屏障到達血管內皮，一旦瘤壁出現炎性反應，部分瘤壁內皮的屏障就會產生一定的破壞，對比劑通過裂隙到達內皮，從而出現強化[14-15]。以往有學者研究表明[16]，MR-VWI瘤壁強化是動脈瘤破裂的獨立危險因素，分級越高，其破裂的風險越大，本次研究結果與其基本吻合[17]。此外，對于顱內多發動脈瘤的患者，尤其是合并蛛網膜下腔出血者，使用MR-VWI可準確判斷責任血管，避免對未破裂的血管進行過度治療，減少了非破裂動脈瘤破裂的風險，提升了患者治療生存率[18-19]。

綜上所述，使用高分辨MR血管壁成像可有效評估顱內動脈瘤破裂風險，具有無創，高效的優勢，值得于臨床中進一步推廣使用。