工娛療康復(fù)護(hù)理在恢復(fù)期精神分裂癥患者中的應(yīng)用

戴燕麗

精神分裂癥是一種嚴(yán)重的精神障礙，可能會(huì)導(dǎo)致幻覺(jué)、妄想和極度混亂的思維和行為，從而損害患者的日常功能，并可能導(dǎo)致殘疾[1]。目前國(guó)外研究比較熱門(mén)的是動(dòng)物輔助治療（animal-assisted therapy，AAT），國(guó)內(nèi)除了研究工娛療法綜合應(yīng)用以外，還有一些新興的工娛治療方法，例如園藝、超市作業(yè)、計(jì)算機(jī)、填充繪畫(huà)、手工藝、太極拳、瑜伽、健身操、有氧運(yùn)動(dòng)等，應(yīng)用領(lǐng)域也有所擴(kuò)寬[2]。有研究表明工娛療可以使精神分裂癥患者的病情得到一定的改善[3]。工娛療康復(fù)護(hù)理通過(guò)觀察、醫(yī)療記錄、醫(yī)療測(cè)試以及與其他醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員、患者家屬和患者的討論來(lái)評(píng)估患者的需求，為滿(mǎn)足患者的需求和興趣，制訂以?shī)蕵?lè)為基礎(chǔ)的治療策略，包括藝術(shù)、手工藝、戲劇、音樂(lè)和舞蹈、運(yùn)動(dòng)和游戲、社區(qū)郊游等多種形式，以幫助維持或改善患者的身體、社交和情感健康[4]。為了延緩患者功能衰退，對(duì)精神疾病患者開(kāi)展工娛療康復(fù)護(hù)理能夠提高恢復(fù)期精神分裂癥患者自我管理能力和社會(huì)適應(yīng)能力?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—6月在廈門(mén)市仙岳醫(yī)院治療的100名恢復(fù)期精神分裂癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）20～65歲，符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）有自知力且自愿參加者，能自行閱讀和填寫(xiě)問(wèn)卷；（3）處于精神分裂癥的恢復(fù)期：系統(tǒng)治療后精神癥狀基本緩解或部分存在，自知力恢復(fù)、社會(huì)功能完好或輕度缺損[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神發(fā)育遲滯和生活完全不能自理者；（2）有嚴(yán)重心、腦器質(zhì)性疾病者。根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)法將100例患者分為兩組，每組各50例。對(duì)照組女27例，男23例；年齡24～47歲，平均（32.5±8.6）歲；病程1～9年，平均（5.15±1.26）年；受教育年限7～18年，平均（11.10±3.20）年。試驗(yàn)組女24例，男26例；年齡21～49歲，平均（31.3±10.7）歲；病程2～8年，平均（5.32±1.11）年；受教育年限6～17年，平均（10.8±4.3）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予精神科藥物治療和精神科常規(guī)護(hù)理。（1）做好安全管理，加強(qiáng)巡視，合理安置患者，觀察、了解患者的心理活動(dòng)和情緒變化，適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。（2）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好日常生活護(hù)理，觀察進(jìn)食及睡眠情況，鼓勵(lì)患者按時(shí)作息、學(xué)習(xí)自我料理、參加集體活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行精神科服藥常規(guī)。（3）教會(huì)患者有關(guān)精神分裂癥的疾病知識(shí)、藥物知識(shí)及早期識(shí)別疾病復(fù)發(fā)的征兆。

試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加工娛療康復(fù)護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行人性化管理，讓患者走出封閉病房到戶(hù)外活動(dòng)，具體如下：

（1）時(shí)間安排：工療時(shí)間安排在每日上午8∶30～10∶00時(shí)、下午2∶30～4∶30時(shí)。時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。病人工療需經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑并填寫(xiě)治療單，由病區(qū)護(hù)士護(hù)送患者到康復(fù)科活動(dòng)中心。然后由負(fù)責(zé)康復(fù)治療的康復(fù)護(hù)士登記在冊(cè)，做好各項(xiàng)康復(fù)活動(dòng)記錄及評(píng)價(jià)。

（2）康復(fù)項(xiàng)目分類(lèi)：①有氧訓(xùn)練治療內(nèi)容。如醫(yī)療體操、運(yùn)動(dòng)平板、功率自行車(chē)、器械運(yùn)動(dòng)、有氧舞蹈、康樂(lè)球類(lèi)等；②作業(yè)治療。如手工制作、園藝種植、音樂(lè)聆聽(tīng)、影視欣賞、閱讀時(shí)光、棋牌游戲、樂(lè)器演奏、書(shū)法繪畫(huà)等；③職業(yè)功能訓(xùn)練治療。如職業(yè)知識(shí)宣教、手作技能、種植技能、車(chē)縫技能等，幫助患者學(xué)習(xí)就業(yè)技能；④日常自理能力訓(xùn)練。如穿衣、疊被、洗涮、進(jìn)食、打掃清潔衛(wèi)生、剪指甲、刮胡須，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，幫助患者掌握和恢復(fù)日常生活技能以利于生活自理。

以上活動(dòng)均在護(hù)士引導(dǎo)下進(jìn)行，可以根據(jù)患者的職業(yè)、興趣、愛(ài)好、技術(shù)特長(zhǎng)，針對(duì)性地安排患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓驶顒?dòng)。針對(duì)不懂或不會(huì)的患者應(yīng)給予耐心示范與指導(dǎo)，對(duì)進(jìn)步明顯的患者給予表?yè)P(yáng)和激勵(lì)，進(jìn)行陽(yáng)性強(qiáng)化，對(duì)不遵守規(guī)章制度者，立即進(jìn)行正確教育。具體工娛療活動(dòng)見(jiàn)表1。

表1 工娛療活動(dòng)表

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用自制的一般資料調(diào)查表，包括精神分裂癥患者的性別、年齡、總病程、住院次數(shù)等，臨床資料由研究者查閱患者電子病歷填寫(xiě)，包括患者診斷、病程等。

（2）護(hù)士用觀察量表（nurses’observation scale for inpatient evaluation，NOSIE）[6]，由Honigteld G等于1965年編制。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach's α系數(shù)為0.690 2，重測(cè)信度為0.746，問(wèn)卷包括30個(gè)項(xiàng)目，共有社會(huì)能力、社會(huì)興趣，個(gè)人整潔、激惹、精神病性表現(xiàn)、遲緩，抑郁7項(xiàng)因子分，按0～4分5級(jí)評(píng)分，社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔因子分之和為總積極分，得分越高，說(shuō)明患者療效越好；而激惹、精神病性表現(xiàn)、遲緩、抑郁因子分之和為總消極分，得分越低，說(shuō)明療效越好；總分=128分+總積極因素分-總消極因素分，總分越低，病情越重。在入院后第3天、第3周及第6周，根據(jù)護(hù)士的觀察、與病人交談及根據(jù)病人癥狀存在的頻度與強(qiáng)度來(lái)進(jìn)行評(píng)定。

（3）精神分裂癥患者自我管理量表（schizophrenia self-management instrument scale，SSMIS），由鄒海歐等[7]于2012年通過(guò)挖掘精神分裂癥患者自我管理的概念內(nèi)涵的基礎(chǔ)上提升研發(fā)的。該量表共包含6個(gè)因子，33個(gè)條目。4個(gè)條目關(guān)于服藥依從性，5個(gè)條目關(guān)于藥物管理，7個(gè)條目關(guān)于癥狀管理，5個(gè)條目關(guān)于維持日常生活及社會(huì)功能，6個(gè)條目關(guān)于利用資源及支持，6個(gè)條目關(guān)于自我效能。每個(gè)條目都采用5級(jí)Likert評(píng)分（0～4分），得分越高說(shuō)明自我管理能力越好。SSMIS對(duì)于精神分裂癥患者自我管理能力改變的測(cè)評(píng)敏感，具有較好的反應(yīng)度，其施測(cè)結(jié)果有良好的信度和效度，總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.96，總量表重測(cè)信度為0.791[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。計(jì)量資料采用 （±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后NOSIE量表評(píng)分比較

護(hù)理前，試驗(yàn)組和對(duì)照組的社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、激惹、精神病表現(xiàn)、遲緩、抑郁、總積極因素、總消極因素和病情總估計(jì)的評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，試驗(yàn)組的社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、總積極因素和病情總估計(jì)的評(píng)分升高，且高于同期對(duì)照組水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），激惹、精神病性表現(xiàn)、遲緩、抑郁、總消極因素評(píng)分有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理后，對(duì)照組的社會(huì)能力、病情總估計(jì)的評(píng)分高于護(hù)理前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），激惹、精神病性表現(xiàn)、遲緩、抑郁、總消極因素評(píng)分較護(hù)理前有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 （續(xù)）

表2 兩組患者護(hù)理前后NOSIE量表評(píng)分比較（分， ±s）

表2 兩組患者護(hù)理前后NOSIE量表評(píng)分比較（分， ±s）

社會(huì)能力 社會(huì)興趣 個(gè)人整潔 病情總估計(jì) 總積極因素護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=50）6.16±2.27 7.92±3.40*5.12±1.015.54±2.43*11.86±4.3011.94±3.19*122.80±9.75130.10±10.97*23.94±4.9525.36±5.69*試驗(yàn)組（n=50）6.98±2.8512.76±3.81*5.34±1.027.96±2.81*11.34±4.1114.88±3.50*122.48±9.93138.68±10.16*24.06±5.7235.26±6.71*t 值 -1.59 -6.699 1.084 -4.613 0.618 -4.391 0.163 -4.057 -0.112 -7.961 P 值 0.115 0.000 0.281 0.000 0.538 0.000 0.871 0.000 0.911 0.000

2.2 兩組患者護(hù)理前后SSMIS量表評(píng)分比較

護(hù)理前，試驗(yàn)組和對(duì)照組的藥物服從性、藥物管理、癥狀管理、家庭社會(huì)功能、利用資源和支持、自我效能和總分的評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，試驗(yàn)組的自我效能和總分的評(píng)分高于同期對(duì)照組水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理后，試驗(yàn)組的癥狀管理、家庭社會(huì)功能、利用資源和支持、自我效能和總分的評(píng)分高于護(hù)理前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理后，對(duì)照組的癥狀管理、家庭社會(huì)功能的和總分的評(píng)分高于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 （續(xù)）

表3 兩組患者護(hù)理前后SSMIS量表評(píng)分比較（分， ±s）

表3 兩組患者護(hù)理前后SSMIS量表評(píng)分比較（分， ±s）

組別 藥物服從性 藥物管理 癥狀管理 家庭社會(huì)功能護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=50） 3.20±1.21 3.41±0.27 1.86±0.77 2.31±0.06* 0.74±0.29 1.06±0.03* 1.26±0.09 2.00±0.04*試驗(yàn)組（n=50） 3.09±1.22 3.74±0.85* 1.94±0.76 2.61±0.11* 0.86±0.26 1.26±0.08* 1.40±0.05 2.54±0.06*t 值 0.394 2.616 -0.467 16.930 1.836 16.522 1.285 52.951 P值 0.695 0.010 0.642 0.000 0.069 0.000 0.202 0.000

3 討論

精神分裂癥是一種影響大腦的疾病，表現(xiàn)為消極癥狀，如嗜睡、冷漠和社交退縮；積極癥狀，如幻覺(jué)和妄想；認(rèn)知癥狀，如記憶力減退。精神病院大多采取封閉式管理，住院期間患者不得隨意外出，活動(dòng)范圍大多數(shù)在病區(qū)內(nèi)，導(dǎo)致住院患者出現(xiàn)明顯的出現(xiàn)日常生活能力下降，逐漸形成衣來(lái)伸手，飯來(lái)張口的不良行為。精神分裂癥等發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前藥物仍然是治療精神分裂癥的主要手段，用以緩解精神病癥狀。然而，藥物治療對(duì)于患者精神狀態(tài)和社會(huì)功能改善效果并不明顯。工娛療康復(fù)護(hù)理通過(guò)觀察、醫(yī)療記錄、測(cè)試以及與其他醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員、患者家屬和患者共同討論來(lái)評(píng)估患者的需求，制訂滿(mǎn)足患者需求和興趣的治療計(jì)劃和方案，讓患者參與治療活動(dòng)，例如鍛煉、游戲和社區(qū)郊游，幫助患者學(xué)習(xí)或保持獨(dú)立所需的社交技能，幫助患者減輕抑郁、壓力和焦慮；恢復(fù)基本的身心能力；建立信心；有效地進(jìn)行社交[10]。本研究顯示，對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行6個(gè)月的生活技能護(hù)理后，患者的生活能力、社會(huì)功能和個(gè)人衛(wèi)生自理能力等方面較護(hù)理前都有明顯的提高。同時(shí)，試驗(yàn)組在社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、總積極因素、病情總估計(jì)等因子分值高于對(duì)照組和護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。工娛療康復(fù)護(hù)理通過(guò)進(jìn)行有意義的活動(dòng)來(lái)適當(dāng)?shù)卮碳せ颊撸瑥亩岣咂渖钯|(zhì)量，協(xié)助患者發(fā)展日常生活和社區(qū)參與的技能、知識(shí)和行為。提示工娛療康復(fù)護(hù)理有利于患者的康復(fù)，防止精神衰退，恢復(fù)其社會(huì)活動(dòng)技能。

精神分裂癥患者因自殺而死亡的比例高于一般人群，而且也更容易發(fā)生暴力行為和性行為失控。但是，只要提供足夠的精神科護(hù)理并對(duì)處于危機(jī)中的患者進(jìn)行良好的監(jiān)督，此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)則可降至一般水平[11]?？咕癫∷幬锊皇俏ㄒ豢捎玫闹委煼椒?，也不應(yīng)該是康復(fù)策略的唯一工具[13]。在治療期間結(jié)合健身和休閑活動(dòng)是激發(fā)個(gè)人對(duì)清醒活動(dòng)的終生興趣的一種至關(guān)重要的方式[13]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在癥狀管理、家庭社會(huì)功能、利用資源和支持、自我效能和總分的評(píng)分高于對(duì)照組和護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。精神和身體活動(dòng)是人類(lèi)的基本需求。然而，精神分裂癥患者的活動(dòng)參與度非常低，因?yàn)樗麄兺ǔＨ狈Πl(fā)起參與的身體和認(rèn)知能力。不活動(dòng)導(dǎo)致的無(wú)聊和孤立感導(dǎo)致精神分裂癥患者表現(xiàn)出許多行為癥狀。在功能領(lǐng)域，工娛療康復(fù)護(hù)理會(huì)影響運(yùn)動(dòng)發(fā)展、社交技能發(fā)展（包括社交互動(dòng)技能）、認(rèn)知發(fā)展、溝通行為、游戲和娛樂(lè)技能庫(kù)的增強(qiáng)以及職業(yè)能力。工娛療康復(fù)護(hù)理是精神科疾病康復(fù)的重要方法之一[14-15]。通過(guò)進(jìn)行各種工娛療活動(dòng)使患者正確樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，可豐富患者的文化生活，改善患者的一般生物功能和獨(dú)立性，并減少甚至消除疾病或殘疾帶來(lái)的影響。因此，通過(guò)工娛療康復(fù)護(hù)理可以加強(qiáng)自我管理能力，有利于提高患者的生活質(zhì)量。

綜上，工娛療康復(fù)護(hù)理不僅能滿(mǎn)足每個(gè)患者的興趣，還能滿(mǎn)足患者對(duì)運(yùn)動(dòng)、刺激、放松和社交體驗(yàn)的特定需求，在娛樂(lè)過(guò)程中解決廣泛的個(gè)性化需求，包括自尊、個(gè)人控制、休閑教育和社會(huì)支持，糾正患者的病態(tài)行為，降低出院后復(fù)發(fā)的可能性，促進(jìn)患者的康復(fù)。通過(guò)開(kāi)展豐富多彩的工娛療活動(dòng)，能夠幫助患者重建對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力，早日回歸社會(huì)。