快速康復流程在橈骨遠端骨折微創日間手術患者中的護理應用

陳小玲 林向全

橈骨遠端骨折是創傷骨科十分常見的骨折類型之一，通常是指在距離橈骨遠端的關節面3 cm之內發生的骨折，發生率約占骨科急診骨折類型的20%。中老年患者由于本身存在骨質疏松的高危跌倒因素，發生橈骨骨折的風險高于其他人群[1]。橈骨遠端A型骨折屬于低暴力骨折，大部分屬于AO/ASIF（association for the study of internal fixation國際內固定研究學會）分型A3型（簡稱橈骨遠端A3型）型骨折，屬于不穩定型骨折。此類患者的手術意愿較低，主要在門診行手法復位+石膏或夾板固定。由于骨折不穩定，極易復位丟失，造成畸形愈合，既影響手部和腕部功能，也影響外觀。所以目前越來越多的學者主張A3型橈骨遠端骨折治療需要選擇手法復位+經皮克氏針聯合小夾板固定的微創日間手術治療方案[2]。我科醫生于2019年12月開始開展經皮克氏針固定加夾板外固定的日間手術，該手術具有快速恢復、創傷小、費用低等優點。患者從辦理入院到完成手術出院一般只需1～2 d。如何在短時間內進行護理配合，達到快速康復的需求，是護理需要解決的一個問題。丹麥醫生Kehlet于1997年首次提出加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念，近年來ERAS被普遍應用于歐美國家，并在我國逐漸推廣應用[3]。ERAS的具體含義包括：在術前、術中及術后各個階段應用各種安全有效的護理措施改善患者術后情況及并發癥發生情況。ERAS護理會綜合臨床、護理及康復等多種學科的知識，從各個方面來幫助患者康復，最終達到利于患者術后恢復、縮短恢復時間、提高工作滿意度等目的[4]。目前ERAS理念已廣泛應用于胸外科、結直腸外科、婦科腫瘤切除等手術中[5]，但其在骨科手術中的應用相對較少，尤其是在不穩定型橈骨遠端A3型骨折微創日間手術患者中的應用尚無報道。本文采取前瞻性研究，主要通過對不穩定型橈骨遠端A3型骨折患者，均采用手法復位+經皮克氏針聯合小夾板固定的治療方案，探討患者采用ERAS快速康復護理流程的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學附屬福州第二醫院自2019年12月至2021年3月收治的100例不穩定型橈骨遠端A3型骨折患者作為研究對象。采用隨機數字表法，按照不分時間先后順序將其分為對照組（50例）和觀察組（50例）。對照組男25例，女25例；年齡60～71歲，平均（65.45±3.15）歲；觀察組男26例，女24例；年齡60～71歲，平均（64.45±2.15）歲；兩組患者年齡、病況、男女比例等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有臨床可比性。

患者入選及排除標準：（1）所有研究對象均因確診為橈骨遠端A3型骨折就診本院；（2）排除患有其他類型的嚴重的重要臟器基礎疾病，術前美國麻醉師協會（ASA）分級是Ⅰ～Ⅱ級；（3）患者及患者家屬應知曉并同意配合研究。排除標準：ASA≥Ⅲ級；患有陳舊性的橈骨骨折；患精神疾病不能良好配合的患者。本研究在醫學倫理會的審核批準下進行。

1.2 方法

所有患者均采用骨折手法復位+經皮克氏針聯合小夾板固定的治療方案。對照組患者實施常規護理方案，具體包括基礎的檢查，健康知識教育、常規的鍛煉和基本的出院指導等。

觀察組則給予ERAS方案，具體流程如下：（1）科室建立ERAS程序：成立ERAS管理的團隊，具體由科主任擔任組長，培訓臨床醫生；護士長擔任副組長，培訓全體護士；組員為其他醫生和護士。在組長的監督領導下，具體落實ERAS執行的監督、檢查工作。（2）術前做好溝通，快速建立護患信任關系，提高手術依從性：研究組收集此類手術患者術前術后的資料制作成圖片和視頻，在進行入院宣教時讓患者觀看，向患者介紹圍術期以及治療過程的具體相關知識，介紹ERAS事宜，告知其康復計劃。（3）疼痛護理、焦慮評估：具體采用心理干預、藥物鎮痛與物理療法與等多樣性的鎮痛方式，避免使用成癮性強的阿片類藥物，盡量給予常規的非甾體類鎮痛藥，同時可避免惡心、嗜睡、尿潴留等并發癥[6]。實施超前的個體化鎮痛方式，盡量緩解患者的疼痛。（4）術前術后飲食指導：術前，一般給予高熱量、高蛋白、高維生素，宜消化的飲食，如牛奶、雞蛋、肉類、新鮮蔬菜水果。適宜的飲食可緩解患者術前焦慮感，避免低血糖等不良反應。局麻術后可正常進食，但需禁止攝入油炸、肥膩、辛辣刺激食物，如辣椒、羊肉[7]。（5）重視夾板、釘眼護理：提醒患者注意夾板的固定，不得隨意自行調整夾板位置及松緊，夾板固定以能容一指為宜。加強針眼護理，避免感染，每日用安爾碘消毒釘眼兩遍。（6）電話回訪：患者出院后依舊做好延續性護理、定期電話或者微信進行隨訪落實康復計劃，達到最佳康復效果[8]。因患者從辦理入院到完成手術出院一般只需1～2 d，住院時間太短，故出院指導、院外電話回訪及指導則尤為重要。通常許多患者均會出現夾板固定不佳，釘眼感染、松動甚至克氏針脫出的現象。正常情況克氏針要固定4周左右進行拔除，拔除克氏針后夾板再固定2周后拆除。囑患者期間每周均要進行一次回訪和復查。出院宣教時責任護士應向患者普及電話回訪的全部內容：包括功能鍛煉、用藥及緊急情況處理；告知患者具體的回訪程序及聯系方式，取得患者的配合；回訪護士應詳細記錄回訪內容，并持續跟進。（7）功能鍛煉指導：建議患者早日開始術后早期活動，幫助其恢復。早期（4周內）禁止做腕關節旋轉的動作，可以進行抓握，還有肩肘關節的活動。4周以后開始腕關節的旋轉鍛煉。開發多模式的功能鍛煉方法：發放制定好的功能鍛煉計劃單；口頭宣教加圖片及視頻宣教，介紹功能鍛煉的注意事項；病房內展示健康宣教手冊。

1.3 觀察指標

對比分析兩組患者疼痛、焦慮、滿意度、并發癥情況。（1）疼痛（VAS）評分標準：采用數字疼痛分級法進行相關的評分，0分為無痛、1～3分為輕度疼痛（基本不影響患者睡眠）、4～6分為中度疼痛、7～9分為重度疼痛（影響患者睡眠）、10分為劇痛；（2）有無相關并發癥的發生（釘眼感染、釘眼松動）。（3）心理狀態的檢測：SAS的評分標準：50～59分定義為輕度焦慮，60～69分定義為中度焦慮，≥70分定義為重度焦慮；抑郁自評量表（SDS）的評分標準：53～62分定義為輕度抑郁，63～71分定義為中度抑郁，≥72分定義為重度抑郁。（4）采用本院自制的患者護理滿意度調查表評價滿意度，總分100分。非常滿意：85分以上；滿意：84～60分；不滿意：60分以下。評價維度包括：護理態度、專業能力、護理環境、護理指導4方面，25分/方面。滿意度=（滿意例數+非常滿意例數）/總調查人數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行相關的數據處理及統計學分析。組間的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，而計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛評分及并發癥發生率比較

兩組患者術后疼痛評分均優于術前；觀察組術后患者疼痛評分及并發癥發生率狀況均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患者疼痛評分及并發癥發生率比較

2.2 兩組患者SAS及SDS評分比較

兩組患者術后SAS及SDS均優于術前；觀察組術后患者SAS及SDS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組患者SAS及SDS評分比較（分，±s）

表2 兩組患者SAS及SDS評分比較（分，±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別 焦慮評分（SAS） 抑郁自評量表（SDS）術前 術后 術前 術后對照組（n=50） 53.61±4.99 39.78±5.53* 54.39±4.78 39.23±4.53*觀察組（n=50） 55.62±4.72 33.48±4.72* 55.34±5.16 30.79±3.79*t值 1.04 6.13 0.96 10.10 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者護理工作滿意度比較

觀察組患者護理工作滿意度100%，顯著高于對照組84.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組患者護理工作滿意度比較

3 討論

隨著人口老齡化的日益嚴重，老年橈骨遠端的嚴重骨折的發生率顯著提升。流行病學專家預測，2025年全球每年將會發生超過110萬例中老年人橈骨骨折患者[9-10]。手法復位結合經皮克氏針固定+小夾板固定治療橈骨遠端A3型骨折是一種微創技術，符合“生物接骨術”骨折治療原則。手法復位結合經皮克氏針固定能有效維持橈骨高度和關節平整，允許腕關節早期功能鍛煉，且操作簡單、固定牢固，且患者損傷小[11-12]。橈骨遠端骨折患者A3型的治療，相對于傳統保守石膏或夾板固定，該手術能更早恢復功能，防止保守治療引起后期的畸形愈合，這一方法也更符合中老年人對自身的外觀，形象的要求。骨折手術后，患者一段時間內生理功能會部分喪失，存在康復慢、疼痛等特點[13]。此外，突發的骨折及手術壓力，會滋生恐懼、焦慮等負面的心理。ERAS模式經循癥醫學的證實的優化措施，通常能夠能有效地控制患者疼痛、幫助術后的生理功能的恢復，緩解患者不良情緒[14-15]。

本研究將ERAS護理模式在橈骨遠端骨折經皮克氏針聯合小夾板固定患者中的應用，效果良好。觀察組患者在疼痛、焦慮均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。究其原因，疼痛是日間手術常見的并發癥，會阻礙術后康復，影響患者情緒。而ERAS模式旨在指導認識及評估疼痛，因此，觀察組的術后疼痛程度也得到緩解。觀察組患者在滿意度、并發癥情況顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。其原因在于，在ERAS模式指導下的護理措施包含了專業術前后的手術護理，有利于減少橈骨遠端骨折日間術后并發癥的發生，促進患者術后身體的快速康復；同時，專業、全面個性化的護理措施，也能有效緩解護患矛盾。

綜上所述，ERAS護理模式在橈骨遠端骨折經皮克氏針聯合小夾板固定患者中的應用更有利于患者控制疼痛、術后功能快速恢復；降低術后并發癥的發生率；有效地穩定圍術期患者抑郁、焦慮情緒；舒緩護患矛盾，提升患者滿意度。經皮克氏針聯合小夾板固定術，成為日間手術，不但符合現代快速康復的理念，更順應民意，減少不必要的住院時間及費用，還可以緩解其他患者住院難的問題。