高分辨率CT鑒別診斷肺部磨玻璃結節影像良惡性的價值

薛宙曦 曾志昌 林東淦

肺部磨玻璃結節（ground glass nodules of lung，GGN）實際上指的是病變組織經高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）診斷后，其影像學特征會表現為明顯的云霧狀、磨砂狀的局限性片狀陰影，由于陰影的密度比較大，支氣管以及血管束的結構情況清晰地顯示出來[1]。有研究數據表明[2]，如果早期肺癌患者HRCT影像以GGN為主，則及時對患者實施有效的診斷及治療，患者術后5年生存率高達80%以上。所以，對于GGN患者，早期采用有效的診斷方式明確其病灶的良惡性性質，對提高臨床治療效果以及改善患者的預后均有著極其重要的意義[3]。目前，臨床上因手術或者病理診斷結果作為惡性GGN的診斷金標準，但是由于其屬于一種有創檢查，會在很大程度上增加患者的疼痛程度，并且危險性比較高，導致該檢查方式臨床應用受到了一定的限制。隨著我國臨床診斷技術的不斷發展，診斷設備的不斷升級，HRCT被廣泛的應用在了對GGN患者的臨床診斷中，這也為GGN的臨床診斷帶來了新的方向。本次研究選取了84例具有肺部磨玻璃結節CT征象的患者，對所有患者實施HRCT診斷，本次研究回顧性分析患者基本臨床資料并就HRCT的應用價值進行探討和分析?，F將研究成果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2019年10月—2020年11月在本院治療的具有肺部磨玻璃結節CT征象的患者中隨機選取84例，對其臨床資料進行回顧性分析，納入標準：（1）符合肺部磨玻璃結節的診斷標準[4]（肺部呈現出半透明狀態，且出現邊緣光滑的局灶性磨玻璃結節、病灶直徑≤3 cm）且出現遠處轉移征象；（2）HRCT影像質量較好，不會對觀察結果造成影響；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并糖尿病、高血壓、心血管疾病等基礎疾?。唬?）雙肺內出現多發GGN。對其進行實施病理診斷，根據病理診斷結果將本組患者分為惡性組（41例）和良性組（43例），惡性組中男∶女=17∶24，最小年齡47歲，最大78歲，平均（61.52±9.83）歲，其中12例有腫瘤家族史，22例有吸煙史。良性組中男∶女=18∶25，最小年齡48歲，最大79歲，平均（61.89±9.77）歲，其中12例有腫瘤家族史，23例有吸煙史。本次研究經過了本院倫理委員會的批準。觀察組與對照組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用本院VCT機（生產企業：美國GE公司；型號：Light speed 64排）對患者實施掃描，首先對患者實施肺部常規CT掃描，調整患者體位為仰臥位，自患者肺底開始掃描，包括肺部全部區域及側窩至胸壁部位，若存在可疑病灶部位則應用高分辨率CT實施二次掃描，以肺葉為主要掃描位置，對病灶區域進行重點掃描。若病灶涉及2個肺葉，則需要在對病灶位置胸膜進行掃描時同時掃描附件胸膜，設置掃描參數如下：掃描時間：1～3 s、重建層厚：1 mm、矩陣：1 024×1 024、重建間隔：0.5 mm、準直：0.625 mm×64。掃描結束后對涉及到的原始掃描數據進行收集，通過平面重建、最大密度投影、容積再現等技術獲得多個方位的病灶圖像。應用Philips工作站進行掃描圖像重建，窗位主要包括縱膈窗及肺窗。完成CT圖像重建后，醫生自矢狀面、冠狀面及斜面等多個角度進行并做分析，應用kingstar Winning Tview 2006軟件進行圖像處理和分析。由兩名以上具有豐富閱片經驗的醫師進行閱片。

1.3 觀察指標

比較兩組CT征象特點。病灶大小的評估標準，以病灶最大層面上長短徑的平均值為依據將病灶分為大、中、小3個級別，直徑分別為3.0～3.5 cm、1.0～2.9 cm、0.5～0.9 cm，病灶形態方面，包括病灶的形狀、邊緣、病灶與周圍肺組織之間的界面情況、病灶密度[根據GGN內部是否存在實質性組織將病灶密度分成了單純型（pure ground-glass nodules of lung，pGGN）和混合型（mixed ground glass pulmonary nodule，mGGN）]、內部結構、病灶鄰近結構的改變情況等。

靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%；陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%[5]。當結節密度輕度增高，呈現為云霧狀、單薄影，或者呈現為圓形，類似于磨砂玻璃一樣則為陽性。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者CT征象特征比較

在CT征象特征方面，兩組病灶大小、病灶形狀、空泡征、支氣管征、血管集束征及胸膜凹陷征差異無統計學意義（P＞0.05），但是與良性組相比較，惡性組分葉征、毛刺征更高且病灶界面比較毛糙，有明顯的囊狀透亮影，病灶密度大多為mGGN，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 （續）

表1 （續）

表1 兩組患者CT征象特征比較[例（%）]

2.2 結節影像對惡性腫瘤的診斷價值比較

在結節影像對惡性腫瘤的診斷價值方面，與其他結節影像相比，分葉征的靈敏度最高，邊緣毛糙特異度、陽性預測值及陰性預測值最高，囊狀透亮影靈敏度及陰性預測值最低，毛刺征特異度最低，密度陽性預測值最低，見表2。

表2 結節影像對惡性腫瘤的診斷價值比較（%）

圖1為右肺上葉良性結節mGGN，結節GGN內部密度欠均勻；圖2為左肺上葉浸潤性腺癌不規則mGGN，結節GGN邊緣及內部可見多發囊狀透亮影；圖3為右肺上葉微浸潤性腺癌pGGN，結節GGN內部可見均勻密度，結節GGN表面凹凸不平。

圖1 右肺上葉良性結節mGGN

圖2 左肺上葉浸潤性腺癌不規則mGGN

圖3 右肺上葉微浸潤性腺癌pGGN

3 討論

肺癌在臨床上比較常見，其致死率較高。肺部磨玻璃結節其特點就是局部病灶密度較高，但是并不會對病灶周圍的支氣管以及血管結構造成遮擋[6]。由于肺部磨玻璃結節屬于局部性病灶，所以主要表現為磨玻璃陰影[7]。目前臨床上對此類患者的診斷主要以高分辨率CT影像學診斷技術為主，結果顯示肺窗影像上的磨玻璃特點異常明顯且呈現為明顯的局部病灶[8]。GGN的發生與早期肺癌的發生密切相關，所以臨床上主要通過CT影像情況來早期明確腫瘤的性質[9]。

肺部磨玻璃結節主要指薄層CT上密度輕度增加并可見云霧狀密度影，結節內部血管及支氣管紋理可得到清晰顯示。肺部磨玻璃病變屬于基于密度改變的影像學表現形式，可能造成肺泡腔充氣程度發生變化的相關因素均可導致CT影像上磨玻璃病變形成，大部分肺內磨玻璃病變均屬于良性病變，肺磨玻璃結節主要指類圓形磨玻璃病變。

現階段隨著CT影像技術不斷發展和進步，為臨床醫生對肺部磨玻璃結節細節問題加強關注提供了更加有利的條件，同時也能夠有效檢出各種肺部問題，對于提高疾病檢出率和確診率有重要價值。國際醫學會于2009年將傳統支氣管肺泡癌分為原位腺癌癥、微浸潤性癌癥及浸潤性癌癥，將不典型性腺瘤樣癌排除在外并將其歸入浸潤前病變范圍內。當前，醫學界將磨玻璃結節，特別是病灶性磨玻璃結節分為微浸潤癌、浸潤癌以及浸潤前病變，但是，實際操作過程中國內外標準仍不統一。肺磨玻璃結節具有較高的檢出率，間質纖維化、局部出血、感染或者腫瘤均可檢出GGN。不同于實性肺小結節，若GGN持續存在，則多表現為癌前病變或者早期肺腺癌。

本次研究中選取了84例GGN患者，經病理學診斷結果發現，43例為良性，41例為惡性，43例良性患者，通過對其實施HRCT診斷后發現，在CT征象特征方面，兩組病灶大小、病灶形狀、空泡征、支氣管征、血管集束征、胸膜凹陷征差異無統計學意義（P＞0.05），但是與良性組相比較，惡性組分葉征、毛刺征更加明顯，且病灶界面比較毛糙，有明顯的囊狀透亮影，病灶密度大多為mGGN，差異有統計學意義（P＜0.05）。在43例良性患者中，有6例（13.95%）患者出現了分葉征，而41例惡性GGN患者中，有36例（87.80%）患者出現了分葉征。而在病灶毛刺征方面，良性組和惡性組中分別有11例（25.58%）和30例（73.17%），進一步提示，對肺部磨玻璃結節的良惡性性質進行診斷時，分葉征和毛刺征的診斷價值都有著極其重要的意義。這與黃禮明[10]的研究結果是一致的。也可以認為高分辨率CT診斷結果中如果出現分葉征和毛刺針，則提示惡性腫瘤的幾率比較高。另外，在病灶的密度指標方面，臨床工作人員根據GNN中是否含有實性成分將腫瘤的病灶密度分成了pGGN和mGGN，臨床診斷人員也根據病灶的密度指標對腫瘤周期進行判斷，即GGN中的實性成分占比越多，則提示病灶密度越高，此時提示患者為惡性腫瘤的幾率越高[11]；在囊狀透亮影方面，本次研究結果顯示，良性組和惡性組中分別有5例（11.63%）和18例（43.90%），這與袁玉紅等[12]的研究結果一致，提示囊狀透亮影在診斷GGN良惡性性質中也有著較高的價值。本次研究結果還顯示，與其他結節影像相比，分葉征的靈敏度最高，邊緣毛糙特異度、陽性預測值及陰性預測值最高，囊狀透亮影靈敏度及陰性預測值最低，毛刺征特異度最低，密度陽性預測值最低。

綜上所述，臨床上對肺部磨玻璃結節患者實施診斷時，采用高分辨率CT診斷，能夠為臨床鑒別進行病情診斷提供重要參考，對于降低病情誤診率和漏診率有一定的價值，同時還有助于臨床對病灶良惡性進行鑒別，在臨床應用中的價值較高，建議推廣應用。