經顱磁刺激結合綜合康復訓練治療小兒腦癱價值分析

黃飛祿 李華星

小兒腦癱是指發育過程中胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷引起的一組運動及姿勢發育持續性障礙綜合征，常伴有感覺、知覺、認知、行為障礙，導致患兒的智力、姿勢、學習能力發生障礙[1]。相關研究表明，世界范圍內的腦癱平均發病率約為0.1%，而我國為0.18%～0.4%[2]。由于小兒的腦組織尚處于初級階段，具備較高的代償能力、恢復能力及可塑性，系統的綜合康復訓練有利于改善患兒的神經發育及運動功能，對其生長發育產生積極影響[3]。隨著研究的深入，發現經顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）能夠改善患兒的認知、運動功能及學習、智力水平，且具有無創、無痛的優勢，可用于小兒腦癱的治療[4]。但目前關于TMS、綜合康復訓練聯合應用于小兒腦癱中的報道還較少，故本研究對2018年1月—2020年12月本院80例患兒進行研究，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月—2020年12月本院收治的80例小兒腦癱患兒納入研究，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：均符合《實用小兒腦性癱瘓康復治療技術》中關于小兒腦癱的診斷[5]；無康復訓練禁忌證；首次發病，且入院就診前未接受過相關治療；患兒家長對本研究知情同意。排除標準：存在TMS治療禁忌證；合并癲癇患兒；合并顱內腫瘤、顱內感染患兒；全身或顱內出血性疾病活動期；既往有精神或心理障礙疾病史；合并認知功能、語言功能及肢體功能障礙患兒。按隨機排列法分為對照組40例，試驗組40例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 綜合康復訓練。（1）運動療法：采用Vojta法、Bobath法、Rood法相結合的形式協助患兒進行抓物、爬行、走坐等活動，并進行指認耳、鼻、眼、嘴等動作的練習，進行抬腳、單腿站立、搖擺、彎腰拾物、轉圈、起跳等訓練，40 min/次，1次/d，5～6次/周。（2）作業療法：結合患兒的個體情況，進行自理活動、休閑活動、生產性活動等針對性的訓練，注意遵循由粗大到精細的訓練原則，40 min/次，1次/d，5～6次/周。（3）按摩：對患兒的小腿三頭肌、內收肌、跟腱牽拉、腘神經等進行按摩，30 min/次，1次/d，5次/周。（4）引導式教育：為患兒設置場景，引導其做出正常的動作及反應，并合理利用設施、游戲等以便于患兒構建內心所需要的環境，吸引患兒對正常生活的興趣與希冀，并要求家長積極參與到教育活動中，對患兒進行準確的引導，深入其內心世界，引導患兒潛意識世界的積極發育，20 min/次，1次/d，5次/周。（5）物理因子治療：采用腦電仿生電刺激儀對患兒的耳突部進行治療，30 min/次，1次/d，5次/周。連續治療3個月。

1.2.2 試驗組 在上述康復訓練的基礎上結合TMS技術治療。采用醫用經顱磁刺激儀（河北渡康電子）進行治療，將儀器線圈固定于患兒的雙側運動皮層區，刺激頻率10 Hz，刺激強度30% MT，對患兒的枕葉、顳葉、雙側額葉等位置進行持續刺激，30 min/次，1次/d，5次/周。連續治療4周休息1周，5周為1療程，連續治療3個月。

1.3 觀察指標

以治療前（入院就診24 h內）、治療后（治療3個月后）患兒的粗大運動功能、智力發育及生活質量變化情況進行評價。（1）粗大運動功能：采用粗大運動功能量表（gross motor function measure-88，GMFM-88）進行評估，包括臥位和翻身（17個條目）、坐位（20個條目）、爬和跪位（14個條目）、站立位（13個條目）、走、跑和跳（24個條目）5個功能區，共88個條目，每個條目0～3分，總分0～264分，分值越大，粗大運動功能越佳[6]；（2）智力發育：采用Gesell發育量表進行評估，涵蓋語言行為、適應力、社交行為、大運動、精細動作5個方面，數值越大，智力發育越優[7]；（3）生活質量：采用日常生活能力量表（activities of daily living，ADL）進行評估，總分100分，分值越大，生活質量越佳[8]。

1.4 統計學處理

研究采用統計學軟件SPSS 21.0進行數據處理，計量資料采用（±s）表示，運用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，運用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒性別、年齡、腦癱類型、智力殘疾程度、發病因素比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 （續）

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒治療前后GMFM-88評分比較

治療后，試驗組患兒GMFM-88評分較治療前升高，且高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒治療前后GMFM-88評分比較（分，±s）

表2 兩組患兒治療前后GMFM-88評分比較（分，±s）

組別 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=40） 112.56±15.41 140.25±16.57 7.739 0.001試驗組（n=40） 112.19±15.28 162.56±20.47 12.471 0.001 t值 0.108 5.358 P值 0.914 0.001

2.3 兩組患兒治療前后Gesell評分比較

治療后，試驗組患兒Gesell評分較治療前升高，且高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒治療前后Gesell評分比較（分，±s）

表3 兩組患兒治療前后Gesell評分比較（分，±s）

組別 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=40） 181.25±18.69 210.36±21.44 6.473 0.001試驗組（n=40） 181.64±18.78 256.14±25.13 15.019 0.001 t值 0.093 8.765 P值 0.926 0.001

2.4 兩組患兒治療前后ADL評分比較

治療后，試驗組患兒ADL評分較治療前升高，且高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒治療前后ADL評分比較（分，±s）

表4 兩組患兒治療前后ADL評分比較（分，±s）

組別 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=40） 60.25±6.47 72.58±7.85 7.666 0.001試驗組（n=40） 60.51±6.24 85.56±8.77 14.719 0.001 t值 0.183 6.975 P值 0.855 0.001

3 討論

腦癱是臨床兒科常見病，且近年來在多因素的影響下，其發病率呈逐漸上升趨勢，已成為小兒肢體嚴重殘疾的主要原因之一。小兒腦癱均存在中樞性運動持續障礙、反射發育異常、運動和姿勢發育異常、肌力及肌張力異常等特點，嚴重降低患兒的生活質量，不利于其生長發育，對患兒的家庭及社會均帶來巨大的負擔。目前認為小兒腦癱的發病因素較為復雜，且臨床分型多樣，常因多種損傷導致腦組織發育不全，隨著病情進展，患兒的運動、語言功能及智力水平不斷降低，加之多因素的影響導致部分患兒無法接受長時間的規范化治療而影響預后[9]。目前臨床尚缺乏特效的治療方案，多以綜合康復訓練為主。

綜合康復訓練是治療小兒腦癱的重要方法之一，主要包括運動療法、作業療法、按摩、引導式教育、物理因子治療等。其中運動療法與作業療法能夠結合患兒的運動障礙類型、性質、部位、特點等進行個體化的指導，抑制異常姿勢反射抑制，并給予合理的運動模式指導，充分利用患兒平衡反射及自發性姿勢反射等特點，促進其正常姿勢及運動功能的形成，幫助其形成正確的動作行為；通過按摩能夠改善局部的血液循環，對神經肌肉形成一定的刺激；引導式教育能夠深入患兒的內心世界，通過對患兒生理及心理行為的指導，對運動功能性障礙及心理障礙進行引導，帶動其身心的良好發展；物理因子治療能夠刺激大腦皮層功能區，改善患兒的神經功能，促進大腦的發育[10-11]。但長期的臨床實踐發現，單一的綜合康復訓練治療效果局限，需與其他的治療方案聯合進行。

近年來，TMS技術被應用于小兒腦癱的治療，并取得良好的療效。TMS治療中，刺激線圈能夠產生瞬間強大的脈沖磁場，并作用于患兒的中樞神經系統，尤其是大腦皮質功能區，能夠改變皮層神經細胞的膜電位，促使其產生感應電流，進而對患兒的神經電活動及腦內代謝產生影響，促使神經遞質的合成與分泌發生變化，從而利于患兒運動、認知功能及學習、智力水平的提升；還能夠增加腦內的血流灌注，改善腦細胞及組織間隙的血氧供應，促進受損腦細胞的修復，改善大腦不同區域神經細胞功能，有效改善患兒預后[12-14]。本研究結果顯示，治療后3個月，TMS結合綜合康復訓練組GMFM-88評分、Gesell評分及ADL評分均高于治療前，且高于單一綜合康復訓練組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示聯合治療能夠強化治療效果，顯著改善患兒的粗大神經運動功能及智力水平，利于其生活質量的提升。分析原因在于：綜合康復訓練主要是通過對神經、肌肉的刺激改善患兒異常姿勢及智力發育，促進患兒的身心健康；而TMS能夠改善腦內的電活動從而促進神經細胞的修復，兩種療法從不同的作用途徑改善患兒的病情，從而強化治療效果，促進預后。李瑞豪等[15]研究結果顯示，治療后3個月，聯合治療組GMFM-88評分、發育商（DQ）均高于治療前，且高于單一綜合康復訓練組，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步證實聯合治療能夠改善患兒的運動及發育水平，效果顯著。但本研究未對患兒的預后如運動障礙、智力低下等發生情況進行評價，且選取的樣本量較小，故在今后的工作中尚需做進一步的完善。

綜上所述，對腦癱患兒采取TMS結合綜合康復訓練治療方案能夠改善患兒的運動功能及智力水平，促進其身心健康，利于其整體生活能力的提升，效果顯著。