急診雙定位ESWL聯合間苯三酚治療輸尿管結石臨床效果

陳志陽 陳聰 周少輝 楊益民

輸尿管結石屬于臨床常見泌尿系結石，其發病原因是由于輸尿管狹窄等因素導致腎結石排出過程受阻，若不及時治療將會導致患者持續疼痛、尿急，進而對患者生活質量產生極大負面影響[1]。臨床主要采用體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）進行治療，隨著臨床技術的發展，雙定位ESWL在臨床門診中逐漸廣泛應用，該技術具有定位明確、清除率較高等優勢。但是雙定位ESWL術后仍存在碎石殘留概率，進而引起結石復發、腎絞痛、感染等癥狀，因此臨床認為聯合藥物治療，進一步促進輸尿管結石碎片排出是有必要的[2]。間苯三酚具有較好解除平滑肌痙攣的療效，同時不會產生較強烈的抗膽堿作用，不良反應較少。但目前臨床對于雙定位ESWL聯合間苯三酚推廣應用尚未達成共識，仍有待更多實踐數據證實。基于此，本研究將對雙定位ESWL聯合間苯三酚應用于輸尿管結石臨床治療效果進行分析，旨在為患者提供更加科學合理安全的治療計劃。試驗結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月—2021年2月就診的200例輸尿管結石患者，根據治療方式差異分為兩組，觀察組（雙定位ESWL+間苯三酚）和對照組（單純雙定位ESWL）各100例。觀察組均為住院患者，性別比（男∶女）為59∶41，年齡 27～64歲，平均（41.23±3.45）歲；結石位置：上段39例，中段32例，下段29例；結石直徑3～9 cm，平均（5.47±1.28）cm。對照組均為門診患者，性別比（男∶女）為62∶38，年齡25～65歲，平均（41.47±3.32）歲；結石位置：上段38例，中段31例，下段31例；結石直徑3～8 cm，平均（5.34±1.32）cm。兩組輸尿管結石患者一般資料（性別、年齡、結石部位、結石直徑）對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

診斷標準：符合《泌尿外科疾病診斷治療》[3]中相關標準：患者表現出疼痛、下尿路（尿急、尿痛、血尿）等相關癥狀；經影像學超聲/MRI等技術診斷存在結石。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）符合上述輸尿管結石診斷標準；（2）符合ESWL適應證，結石直徑＞0.5 cm，嵌頓時間≥2周等；（3）患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）腎絞痛、輸尿管梗阻性病變等類似疾病引起的臨床癥狀；（2）近期內服用輸尿管結石藥物治療或對本研究用藥存在過敏反應；（3）存在心腦血管疾病、惡性腫瘤、全身出血性疾病者。

1.3 方法

兩組均采用雙定位ESWL治療，操作如下。首先進行常規體檢，并給予術前治療干預。進行麻醉：術前半小時肌注杜冷丁50 mg；體位及定位：選擇體外沖擊波碎石機（深圳海德醫療設備有限公司，型號：ESWL-V型電磁式）進行治療操作，輸尿管上段結石患者引導取仰臥位，中下段患者引導取俯臥位，應用X線及B超進行雙重定位，明確結石位置、大小及周圍組織粘連情況；工作電壓及沖擊次數：調整儀器參數，電壓10～13 kV，沖擊次數2～3千次，治療時間30～60 min，開啟碎石操作，治療過程需要觀察結石碎裂情況，若出現結石移位需要及時調節焦點。術后給予抗生素預防感染或止痛劑進行治療，叮囑患者大量飲水。

觀察組手術操作同上，同時聯合間苯三酚（萬邦德制藥集團有限公司，國藥準字H20057779，規格： 4 mL∶40 mg×6支）治療，服用方法如下：術后給予靜脈滴注，采用5%的250 mL葡萄糖溶液進行稀釋，80 mg/次，1次/d。

1.4 觀察指標及評價標準

（1）對比兩組輸尿管結石患者的臨床療效。標準參照《泌尿外科疾病診斷治療》[3]制訂，于術后4周進行評估。痊愈：結石粉碎且順利排出，疼痛、尿急、尿痛等臨床相關癥狀消失；有效：結石部分順利排出，疼痛、尿急、尿痛等臨床相關癥狀基本消失；無效：結石未排出，且臨床癥狀及影像學圖像未改變。綜合療效率=1-無效率。（2）對比兩組輸尿管結石患者的圍手術期臨床指標。指標包括結石排出時間、碎石次數、術后3 d疼痛程度[采用視覺模擬評分量表（visual analog scale，VAS），由患者主觀評估，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分數越高疼痛程度越高][4]。（3）對比兩組輸尿管結石患者的超敏C-反應蛋白（highsensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平。采用免疫比濁法檢測患者治療前后hs-CRP水平，采集術后次日4 mL空腹靜脈血液，進行離心操作并采用對應試劑盒[北京利德曼生化股份有限公司，京藥監械(準)字2012第2400916號]進行檢測。

1.5 統計學方法

將數據納入SPSS 23.0統計學軟件中進行分析，正態分布的計量資料（hs-CRP、臨床指標）以（±s）表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗，組內對比采配對樣本t檢驗，計數資料（臨床療效）以率（%）表示，采用χ2檢驗，并P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組輸尿管結石患者的臨床療效對比

觀察組綜合療效率為94.00%，明顯高于對照組的82.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組輸尿管結石患者的臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組輸尿管結石患者的圍手術期臨床指標對比

觀察組各項圍手術期臨床指標（結石排出時間、碎石次數、疼痛程度）均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組輸尿管結石患者的圍手術期臨床指標對比（±s）

表2 兩組輸尿管結石患者的圍手術期臨床指標對比（±s）

組別 例數 結石排出時間（d） 碎石次數（次） 術后3 d疼痛程度（分）觀察組 100 7.12±1.09 1.75±0.23 2.74±0.32對照組 100 8.94±1.25 2.67±0.34 3.48±0.41 t值 - 10.974 22.412 14.228 P值 - 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組輸尿管結石患者的hs-CRP水平對比

治療前，兩組輸尿管結石患者的hs-CRP水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者hs-CRP水平均出現明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組輸尿管結石患者的hs-CRP水平對比（mg/L，±s）

表3 兩組輸尿管結石患者的hs-CRP水平對比（mg/L，±s）

組別 例數 治療前 治療后 t值 P值觀察組 100 13.38±2.94 5.62±1.25 24.259 0.001對照組 100 13.41±2.78 8.94±1.37 14.423 0.001 t值 - 0.099 17.902 P值 - 0.921 0.001

3 討論

近年來隨著飲食習慣的改變，輸尿管結石患病率也出現增長趨勢。輸尿管結石多來源于腎臟，下排至輸尿管，而輸尿管解剖結構中存在三個狹窄區域，一旦出現生理上自動蠕動，結石堆積于輸尿管，將會引起輸尿管痙攣、疼痛等反應，為降低患者的疾病疼痛反應，提高臨床生活質量，及時有效的治療措施是有必要的[5]。雙定位ESWL屬于臨床常用治療手段，其操作原理是應用X線、B超進行雙定位，監控結石位置，再應用高能沖擊波對結石焦點進行聚焦，并釋放能量促使其發生裂解反應，并經尿液中排出。該技術是基于輸尿管走行區進行定位，促進結石順利排出，具有聚焦精準迅速、組織損傷小、碎石效果理想等優勢[6-8]。但術后碎石排出過程中由于手術應激反應、輸尿管平滑肌蠕動等因素，導致排出存在一定阻力，碎石排出效果仍有待進一步提高。基于此，本研究將對雙定位ESWL聯合間苯三酚應用于輸尿管結石臨床治療效果進行分析。

間苯三酚屬于親肌性純平滑肌解痙藥，其作用機制是通過直接作用于泌尿生殖道平滑肌，起到解除平滑肌痙攣且不對正常平滑肌產生明顯影響；同時可以預防感染[9-10]。本研究結果顯示，觀察組綜合療效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。其原因在于雙定位ESWL可以通過雙定位提高定位準確性，避免出現焦點移位引起的沖擊無效性，促進結石排出，而間苯三酚可以促進輸尿管平滑肌加速蠕動，減少碎石排出遇到的阻力[11-12]。兩者聯合治療可以發揮協同增效價值，間苯三酚可以通過減輕阻力協助未完全排出的碎石術后逐漸排出，繼而提高臨床療效。觀察組各項圍手術期臨床指標（結石排出時間、碎石次數、疼痛程度）均明顯優于對照組（P＜0.05）。在泌尿科外科治療過程中，由于輸尿管平滑肌存在痙攣癥狀，繼而導致結石排出延長時間，同時痙攣誘發疼痛現象也較為常見。而間苯三酚屬于純平滑肌解痙藥，非阿托品非嬰粟堿類藥物，安全性相對較高，可以直接作用于病灶處泌尿生殖道平滑肌，且不易誘發抗膽堿樣不良反應，繼而有效緩解雙定位ESWL手術應激反應的疼痛反應，同時間苯三酚可以加速輸尿管平滑肌蠕動，緩解痙攣反應，降低碎石排出阻力，縮短排出時間[7-8]。治療后，兩組患者hs-CRP水平均出現明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。其原因在于hs-CRP是一種具有較高靈敏度的C-反應蛋白，對于術后感染監測及病程監測有著重要價值。一旦患者機體受到微生物入侵、出現組織急性創傷或感染等炎癥性刺激時，將會合成急性時相反應蛋白，hs-CRP指標就會出現急劇上升，當病變程度改善及消退后，其組織結構功能恢復正常，hs-CRP指標即可恢復到正常水平。而雙定位ESWL聯合間苯三酚、單純ESWL均對輸尿管結石有較好效果，但是雙定位ESWL手術會引起患者炎癥應激反應，聯合間苯三酚治療后可以緩解平滑肌痙攣，降低平滑肌痙攣對碎石排出及疼痛的影響，加速改善病理狀態，繼而有效降低機體炎癥應激反應，并達到降低hs-CRP水平的目的。

綜上所述，雙定位ESWL聯合間苯三酚應用于輸尿管結石臨床治療效果顯著，可有效改善患者圍手術期臨床指標及hs-CRP水平，促進結石徹底清除，值得臨床推廣。