早期活動在預防重癥監護病房機械通氣患者譫妄中的作用

梁艷桂 陳結崇 鄭麗嫣

譫妄是重癥監護病房機械通氣患者常見的一種并發癥，可導致患者住院時間延長，增加病死率[1]。譫妄主要是指認知功能和意識方面的改變，患者存在注意力缺損、思維紊亂等癥狀，一般持續數小時或幾天[2]。為了更好地保證重癥監護病房機械通氣患者的生命健康，必須采取有效措施減少譫妄發生，避免出現患者由于精神混亂而出現意外拔管以及脫機困難的問題。臨床中常采取護理方式預防譫妄發生，但臨床效果并不理想[3]。有研究表明，運動療法可促進血液循環，幫助患者恢復注意力、定向力、學習力、認知功能等[4]，積極早期活動是一項安全有效的疾病預防及機體康復策略，并能夠加快患者的恢復，且對于患者的生活質量改善有積極的意義。為改善重癥監護病房機械通氣患者譫妄發生情況，本研究給予重癥監護病房機械通氣患者早期活動干預，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院于2017年4月—2019年4月收治的62例重癥監護病房機械通氣患者按照隨機數字表法分為兩組，對照組31例，男20例，女11例；年齡32～73歲，平均（48.42±4.59）歲；胸腹部手術3例，呼吸系統疾病10例，心血管系統疾病5例，多器官功能衰竭4例，消化系統疾病4例，急性腎功能衰竭4例，其他1例。研究組31例，男18例，女13例；年齡29～74歲，平均（49.62±4.52）歲；胸腹部手術2例，呼吸系統疾病12例，心血管系統疾病3例，多器官功能衰竭5例，消化系統疾病2例，急性腎功能衰竭5例，其他2例。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準同意。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）意識清晰，生命體征平穩，無認知、聽力障礙；（2）經氣管插管實施機械通氣治療，且機械通氣時間＞24 h；（3）知情并簽署知情同意書。

排除標準：（1）死亡或簽字出院者；（2）二次入ICU或二次插管者；（3）精神性疾病、精神活性藥物濫用史者；（4）神經系統或器質性腦損傷者；（5）老年癡呆癥者。

1.2 方法

對照組患者予以常規護理，包括提供舒適病房環境、翻身拍背、調節呼吸機、導管護理、基礎護理、氣道濕化、氣道護理、積極治療原發疾病等。

研究組加以早期活動。（1）成立由副主任醫師、主治醫生、康復治療師、主管護師、護士、心理治療師等組成的多學科早期活動研究小組，加強小組成員培訓工作，提高其專業技能。（2）強化健康教育。小組成員多與患者進行溝通交流，采用形象、通俗易懂的語言向患者及家屬講述早期活動的內容、注意事項、實施流程以及目的和意義，提高患者及家屬對早期活動的重視程度，使其更好地配合進行早期活動。隨后每隔3 d評估患者進行早期活動的依從性，根據患者依從性進行針對性的健康教育強化措施。針對依從性好的患者，給予鼓勵和贊揚，與患者進行互動式討論，耐心傾聽并鼓勵患者表述自身感受，鼓勵其堅持；針對依從性一般的患者再次強調早期活動的重要性并告知患者早期活動對疾病恢復的促進作用，提高患者的依從性；針對依從性差的患者，主動了解患者不活動的原因，耐心傾聽并給予引導解答，促使患者行為改變。（3）小組成員全面評估患者意識情況、肌力評分、病情情況等，依據患者實際病情制訂早期活動等級，早期活動部位由局部到全身，強度由輕到重，活動循序漸進，依據患者實際情況進行調整。（4）第一階段：在患者無法配合的情況下，對患者四肢、胸部肌肉揉捏，幫助患者關節被動活動，定期翻身拍背等。第二階段：患者清醒可配合完成指令，肌力0～3級，增加自主翻身以及半臥位度數，逐漸可在床上坐立。患者四肢以主動活動為主，每天2次，每次20 min。在四肢關節被動活動的基礎上加以踝泵運動以及雙手握拳運動。第三階段：患者清醒可配合完成指令，肌力＞3級，則給予患者抗阻力關節活動以及主動四肢肢體活動，每天2次，每次20～30 min。活動主要包括肌肉等張運動及上肢和下肢等張運動，肢體大關節向肢體小關節依次進行被動及主動活動，關節外展、屈伸、內收活動，肌肉揉捏、放松活動（從遠心端向近心端進行）、按摩等。每天4次，每次30 min。

1.3 觀察指標

兩組患者譫妄情況采用重癥監護譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklis，ICDSC）[5]評估，包括8個方面，得分為0或1分，分值≥4分表示有譫妄存在。記錄兩組患者譫妄亞型、譫妄發生時間、譫妄持續時間、通氣時間、ICU住院時間、住院費用。

兩組患者睡眠質量采用睡眠質量測定量表[6]評定，包括18個自評條目，分值0～3分，分值與睡眠質量呈反比。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組譫妄發生率比較

研究組譫妄發生率為22.58%，低于對照組的48.39%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組譫妄發生率比較[例（%）]

2.2 兩組譫妄亞型比較

研究組譫妄混合型、活動增多型、活動減少型比例與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組譫妄亞型比較[例（%）]

2.3 兩組臨床指標比較

研究組譫妄發生時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組譫妄持續時間、通氣時間、ICU住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床指標比較 （±s）

表3 兩組臨床指標比較 （±s）

組別 例數 譫妄發生時間（d）譫妄持續時間（d） 通氣時間（h） ICU住院時間（d）住院費用（萬元）研究組 31 2.39±0.12 1.87±0.15 91.78±9.12 6.31±0.22 1.58±0.19對照組 31 2.41±0.34 3.06±0.31 122.78±12.98 8.66±0.43 2.12±0.05 t值 - 0.309 19.239 10.880 27.089 15.303 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組睡眠質量測定量表評分比較

兩組干預前睡眠質量測定量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組睡眠質量測定量表評分均較干預前顯著降低，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組睡眠質量測定量表評分比較（分， ±s）

表4 兩組睡眠質量測定量表評分比較（分， ±s）

組別 例數 干預前 干預后 t值 P值研究組 31 12.39±0.12 7.87±0.15 131.010 ＜ 0.05對照組 31 12.41±0.34 10.06±0.31 28.437 ＜ 0.05 t值 - 0.309 35.406 - -P值 - ＞0.05 ＜0.05 - -

3 討論

譫妄是由多種因素引起的一種急性腦功能障礙疾病，又稱急性腦病綜合征，主要特征是意識障礙，具有可逆性，主要是一個思維紊亂、認知功能受損、注意力不集中、急性腦功能障礙的變化過程[7]。患者主要臨床表現為妄想、幻覺、激動、警覺、煩躁、具有攻擊性。重癥監護病房在給患者提供基礎生命支持的同時還會涉及到鎮靜藥物應用、侵入性操作、被迫隔離、機械通氣等。機械通氣雖然可以幫助患者進行呼吸[8]，但由于患者機體代謝減慢、長時間臥床、肢體活動減少等原因，導致鎮痛、鎮靜治療藥物在體內積蓄[9]，加上患者本身疾病較重、有應激反應、代謝紊亂、全身炎癥反應、關節痙攣、肌肉萎縮等，患者情緒容易受到影響，更易發生譫妄[10]。有研究表明，患者睡眠障礙與譫妄發生有密切關系[11]，改善患者睡眠質量有利于降低患者譫妄發生風險[12]。

常規護理內容單一，無法針對性的預防譫妄發生。有研究表明，早期活動干預可預防譫妄發生[13]。運動療法是指涉及行為科學、神經、生理、力學、運動科學的一種療法，是一個由被動到主動、由簡單到復雜的循序漸進的過程。有研究表明，運動療法可最大限度地恢復患者認知功能、定向力、學習能力、注意力等。基于此，本研究嘗試給予重癥監護病房機械通氣患者早期活動干預，探尋其在預防譫妄中的作用。

本研究給予研究組早期活動干預，結果顯示，研究組譫妄發生率低于對照組，譫妄持續時間、通氣時間、ICU住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組，分析原因是因為加強對患者及家屬的健康教育，提高其對早期活動的認知，從而改變其進行活動的意愿。隨后每隔3 d評估患者進行早期活動的依從性，根據患者依從性進行針對性的健康教育強化措施，可提升患者進行早期活動的依從性。加強護患間溝通交流，有利于緩解患者不良情緒，建立良好的護患關系，從而在心理方面對患者恢復產生正向作用，避免情緒引起的譫妄的發生。通過成立多學科組成的早期護理研究小組[14]，可全面評估患者意識情況、肌力評分、病情情況等，依據患者實際病情制訂早期活動等級[15]，給予患者進行被動及主動訓練，可增加患者活動量，增加自身耐力及身體活力，逐漸恢復各關節、肌群生理功能，改善肺功能，使患者自主呼吸功能好轉，幫助患者自主呼吸恢復，從而縮短患者的機械通氣時間。并且早期活動可加快患者血液循環，促進代謝產物排除，減少鎮靜、鎮痛藥物在體內的積蓄，從而降低譫妄發生率。

本研究結果顯示，研究組睡眠質量測定量表評分低于對照組。早期運動干預的實施可增加患者活動量，使其感受到輕微的疲憊感，日間將患者喚醒后進行運動，可避免睡眠顛倒現象的發生，使得患者夜間睡眠質量增加，有利于提升睡眠質量。

綜上所述，在常規護理基礎上加以早期活動可降低重癥監護病房機械通氣患者譫妄發生率，縮短患者譫妄持續時間、通氣時間、ICU住院時間，提高患者睡眠質量，降低住院費用。