SDTM系統(tǒng)管理對2型糖尿病胰島素泵強化治療的影響

楊召娣 劉婷 王麗娟 陳繼芳 陳敏

糖尿病是以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，可引起多器官組織損害與功能障礙，流行病學統(tǒng)計我國成年人患病率為9.7%～11.6%[1]，其中以2型糖尿病最為常見，占比超過90%[2]，嚴重威脅患者健康。短期胰島素泵強化治療可以快速改善β細胞功能，降低血糖水平，減輕糖毒性對器官組織的影響，是臨床治療血糖嚴重不達標的2型糖尿病的常用方法[3]。而為了進一步改善預后，延緩糖尿病進展，預防相關并發(fā)癥，胰島素泵強化治療后，長期平穩(wěn)的控制患者血糖水平在正常范圍內(nèi)，防止病情反復發(fā)作成為護理干預的一項重點內(nèi)容[4]。分階段糖尿病達標管理（staged diabetes target management，SDTM）是基于分階段糖尿病管理理念設計研發(fā)的一種糖尿病管理工作模式，它以循證醫(yī)學為依據(jù)，借助網(wǎng)絡平臺，分階段的予以糖尿病患者綜合性護理干預，經(jīng)臨床實踐證實在促進血糖達標、提高糖尿病遠期管理效果方面具有積極作用[5]。本院近年引入SDTM，予以胰島素泵強化治療的2型糖尿病患者SDTM系統(tǒng)管理收效理想，現(xiàn)對此進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2019年3月—2020年3月入住本院內(nèi)分泌科接受糖尿病住院治療的患者中抽取54例為研究對象。隨機數(shù)字表法分為兩組。試驗組（27例）：男22例，女5例；年齡26～61歲，平均（45.22±6.81）歲；初中文化13例，高中文化5例，中專文化2例，本科文化7例；體質量指數(shù)（BMI）19.0～ 34.9 kg/m2，平均（25.72±4.16）kg/m2；糖尿病病程最短1個月，最長185個月，平均（20.48±9.31）個月。對照組（27例）：男20例，女7例；年齡26～64歲，平均（46.30±7.12）歲；初中文化14例，高中文化4例，中專文化2例，本科文化7例；BMI 17.9～37.3 kg/m2，平均（25.70±3.97）kg/m2；糖尿病病程最短1個月，最長69個月，平均（19.76±5.31）個月。本研究獲倫理委員會批準同意，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①疾病診斷符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的2型糖尿病診斷標準[6]；②年齡20～65歲；③住院病例，接受胰島素泵強化治療；④出院后接受不少于9個月的跟蹤隨訪，臨床資料齊全；⑤入組時糖化血紅蛋白（HbA1c）＞7.0%；⑥有提高生活質量的訴求；⑦對本研究知情同意。（2）排除標準：①高血糖高滲狀態(tài)伴嚴重微循環(huán)障礙，胰島素吸收不良；②合并酮癥酸中毒、V期糖尿病腎病等嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥；③合并未控制的嚴重感染；④合并心肝腦腎等嚴重系統(tǒng)疾病，或血紅蛋白＜100 g/L，一般狀況差；⑤妊娠哺乳期女性；⑥合并認知障礙、精神異常、視聽障礙等無法配合研究者；⑦依從性差；⑧生活無法自理；⑨同期接受激素等可能導致血糖升高的藥物治療。

1.3 方法

兩組患者均住院接受7～14 d胰島素泵強化治療，在院期間常規(guī)護理，出院前收集兩組患者基線資料，包括患者個人基本信息、身高、體質量、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、舒張壓、收縮壓、入組前相關實驗室指標與并發(fā)癥評估資料等，出院后采取不同的隨訪及管理模式，具體如下。

對照組（常規(guī)門診復診）：本組患者每3個月門診復診一次，漏診者予以電話提醒，來門診給予患者空腹血糖（fastingbloodglucose，F(xiàn)PG）、餐后 2 h血糖（2 hPG）、HbA1c、BMI等數(shù)據(jù)檢查以及常規(guī)用藥指導及一般的口頭健康宣教。

試驗組（通過SDTM系統(tǒng)追蹤管理）：本組患者納入SDTM接受系統(tǒng)管理及持續(xù)性的專業(yè)健康指導。依據(jù)患者血糖指標達標與否，SDTM將管理分為評估、調(diào)整、維持三個階段，根據(jù)患者所處階段不同，予以不同的管理策略。評估階段，根據(jù)收集到的基線資料，對患者病情進行綜合評估，以HbA1c＜7.0%為血糖達標標準，達標者直接進入維持階段，未達標者進入調(diào)整階段。調(diào)整階段和維持階段，均每3個月隨訪一次，每年1次篩查并發(fā)癥，根據(jù)隨訪結果進行再評估，血糖達標者繼續(xù)維持，血糖未達標者轉入調(diào)整階段。調(diào)整階段，遵循糖尿病治療流程調(diào)整患者用藥方案，以3個月內(nèi)患者血糖達標為目標，期間視情況縮短隨訪時間，追加隨訪次數(shù)，強化糖尿病健康宣教，指導患者加強血糖自我監(jiān)測，使FPG與2 hPG降至目標值，待患者血糖達標后，轉入維持階段。主要宣教內(nèi)容：（1）飲食控制。為患者發(fā)放食物營養(yǎng)表，指導患者學會計算自身每日所需營養(yǎng)及熱量，強化飲食管理，囑飲食多樣化，少食多餐、定時定量，限制糖油鹽的攝入，忌煙酒等[7]。（2）運動指導。向患者介紹適量運動在糖尿病血糖管理中的重要作用，根據(jù)患者情況推薦適宜的運動方案。（3）用藥指導。為患者制定個體化用藥方案，并根據(jù)血糖動態(tài)監(jiān)測結果，針對性指導患者具體用藥情況，囑按時按量，不得擅自調(diào)整用藥，胰島素注射治療者指導胰島素筆的正確使用[8]。（4）血糖監(jiān)測。指導患者血糖自我監(jiān)測方法，根據(jù)患者病情指導監(jiān)測頻率，記錄監(jiān)測結果，為管理提供依據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。（5）心理干預。積極轉變患者思想觀念，有的放矢的干預患者焦慮、緊張、恐懼、抑郁等負性情緒，樹立患者對疾病的正確認識以及與疾病長期斗爭的信心，使樂觀面對疾病，積極配合治療[9]。維持階段，指導患者繼續(xù)堅持健康行為與合理用藥，測量并記錄體質量、血壓、血糖、HbA1c、尿蛋白等指標，同時了解患者近期藥物治療、飲食治療等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時干預。

1.4 觀察指標與評價標準

干預前及干預后3、6、9個月時，采集兩組清晨空腹靜脈血樣，采用愛森斯CareSens POPGM505EA型血糖儀（愛森斯科技生物有限公司）測定血糖指標FPG與2 hPG，采用澳菲領Afinion? AS100型蛋白分析儀（上海生科儀器有限公司）測定兩組HbA1c水平，比較觀察指標差異。統(tǒng)計兩組干預前后血糖達標率，以HbA1c＜7.0%為血糖達標標準。

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)以SPSS 21.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后血糖指標比較

兩組干預前血糖指標FPG、2 hPG、HbA1c差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后3、6、9個月時，試驗組三項血糖指標水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1～表4。

表1 干預前兩組血糖指標比較（±s）

表1 干預前兩組血糖指標比較（±s）

組別 FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） HbA1c（%）試驗組（n=27） 11.96±3.07 17.66±3.93 11.16±2.04對照組（n=27） 12.51±3.12 17.81±3.85 10.91±2.07 t值 0.653 0.142 0.447 P值 0.517 0.888 0.657

表4 干預9個月時兩組血糖指標比較（±s）

表4 干預9個月時兩組血糖指標比較（±s）

組別 FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） HbA1c（%）試驗組（n=27） 5.83±0.96 8.23±1.24 5.85±0.90對照組（n=27） 8.41±1.22 14.13±1.36 7.96±0.83 t值 8.636 16.658 8.955 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組干預前后血糖達標率比較

兩組干預前血糖達標率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后試驗組血糖達標率呈顯著上升趨勢，9個月時達到100%，各時點達標率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 干預前后兩組血糖達標率比較[例（%）]

3 討論

我國2型糖尿病患病率高，患者數(shù)量龐大，但血糖控制達標率卻不甚理想，根據(jù)文獻報道不足40%[10]。而血糖持續(xù)波動，反復升高，會增加胰島β細胞負擔，加重臟器功能損害，導致病情進展，甚至引起嚴重并發(fā)癥[11]。因此，對于2型糖尿病患者而言，積極規(guī)避生活中可能引起血糖升高的危險因素，加強血糖管理，控制血糖達標，對于延緩病情，

減少醫(yī)療花費，降低相關殘疾與死亡具有重要意義[12]。糖尿病是與生活密切相關的疾病，對于接受胰島素泵強化治療的2型糖尿病患者而言，患者出院后仍有必要接受規(guī)范的藥物治療，并堅持科學的飲食和運動，努力養(yǎng)成健康行為。這是一個長期堅持的過程，不僅需要患者正確認識疾病、掌握足夠的疾病相關自我管理知識和技能，還需要患者具備堅定的信念以及良好的自控能力，否則很容易導致血糖控制不佳，造成疾病進展。

以往，臨床對于胰島素泵強化治療后出院的2型糖尿病患者，采取一般的門診定期復診，根據(jù)患者檢查數(shù)據(jù)予以用藥指導及口頭健康宣教，此法缺乏專業(yè)性和系統(tǒng)性，不利于樹立患者治療信任，而且難以對患者進行持續(xù)性的指導，影響患者遵醫(yī)行為，是導致患者血糖控制不佳的原因之一。為了解決這一問題，本院近年引進SDTM對患者進行系統(tǒng)管理，該管理模式以循證醫(yī)學為依據(jù)，以患者為中心，以結果為導向，以數(shù)據(jù)為支撐，借助網(wǎng)絡平臺對患者進行系統(tǒng)管理。根據(jù)患者血糖是否達標，SDTM模式將管理分為三個階段，其中調(diào)整與維持兩個階段通過評估與再評估持續(xù)循環(huán)，可以有效確保血糖控制不理想的患者在調(diào)整階段接受系統(tǒng)治療與全面、專業(yè)的指導。具體的診療方案建立在與患者充分溝通與協(xié)商的基礎上，更適應患者的生活方式，也更能得到患者的接受與認可，可以有效提高患者治療依從性，強化患者自我管理能力，進而促使患者血糖達標率短期大幅度提高。本次臨床研究中，試驗組患者基于SDTM進行系統(tǒng)管理后3、6、9個月時血糖指標FPG、2 hPG、HbA1c均明顯低于對照組，末次隨訪時血糖達標率為100%，顯著高于對照組，與文獻報道結論相符[10]，肯定了SDTM系統(tǒng)管理的有效性與可行性。另外，陳靜等[13]予以糖尿病患者分

階段隨訪管理，結果顯示患者自我管理行為得分與血糖達標率均高于對照組，隨訪期間低血糖發(fā)生率較對照組明顯減少。丁蕾蕾等[14]在研究中證實，分階段糖尿病達標管理不僅可以有效提高患者血糖達標率，對改善血脂、血壓、體質量指數(shù)等也具有積極作用，進一步證實了SDTM系統(tǒng)管理用于糖尿病患者院外隨訪中的臨床價值。

表2 干預3個月時兩組血糖指標比較（±s）

表2 干預3個月時兩組血糖指標比較（±s）

組別 FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） HbA1c（%）試驗組（n=27） 6.90±1.14 10.02±1.67 6.89±0.91對照組（n=27） 8.10±1.53 13.14±1.92 8.52±1.07 t值 3.268 6.371 6.030 P值 0.002 0.000 0.000

表3 干預6個月時兩組血糖指標比較（±s）

表3 干預6個月時兩組血糖指標比較（±s）

組別 FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） HbA1c（%）試驗組（n=27） 6.15±1.02 8.86±1.40 6.26±0.85對照組（n=27） 7.89±1.35 13.20±2.37 8.07±1.14 t值 5.344 8.193 6.61 P值 0.000 0.000 0.000

綜上所述，2型糖尿病胰島素泵強化治療后對患者進行SDTM系統(tǒng)管理，可以有效提高血糖控制效果，促進血糖達標，值得臨床推廣使用。