右美托咪定麻醉誘導前滴鼻、持續靜脈泵注對開顱手術患者麻醉蘇醒質量的改善效果

李巖，王小慧，張久祥，白延成，李慧明，白曉光，曾毅

空軍軍醫大學第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學科，西安710032

蘇醒期躁動是一種麻醉常見的并發癥，原因包括手術方式、麻醉方法、麻醉持續時間、疼痛和存在氣管導管、導尿管等［1］。顱內手術后患者的顱內壓容易受到全麻蘇醒期躁動的影響，患者躁動時的生理變化可能導致顱內出血和腦水腫，耗氧量增加可能會影響腦氧供需平衡，最終可能導致局部缺血［2］。此外，在全麻蘇醒期，嚴重的嗆咳反應會導致高血壓、心動過速、顱內壓增高等嚴重不良反應，造成術后出血、再次手術等不良后果。因此，在全麻蘇醒期防止患者躁動和嗆咳，可降低患者血流動力學波動、顱內壓增加等潛在風險，并利于術后早期對患者進行神經系統功能的評估。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動劑，呼吸抑制作用較輕且具有鎮靜鎮痛作用，已被廣泛地應用于ICU 患者的鎮靜［3-4］、預防小兒和成人患者躁動和嗆咳［5-7］等領域。右美托咪定在臨床常用滴鼻和靜脈持續泵注兩種方式。既往研究［8］表明，在顱內動脈瘤介入手術中應用負荷劑量的右美托咪定具有腦保護作用，可最大限度地減少手術對血流動力學的影響以及輕術后疼痛。但右美托咪定在開顱手術領域方面的研究較少，特別是滴鼻和靜脈持續泵注兩種不同給藥方式的應用效果尚未見報道。因此，本研究觀察了右美托咪定麻醉誘導前滴鼻、麻醉誘導前開始至手術結束持續靜脈泵注對開顱手術患者麻醉蘇醒質量的改善效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料 選擇2018 年7 月—2020 年1 月在空軍軍醫大學第一附屬醫院擇期行氣管插管全身麻醉的開顱手術患者150例，采用隨機數字表法將150例患者分成右美托咪定滴鼻組（A組）、右美托咪定靜脈組（B組）、空白對照組（C組），每組50例。A組50例患者，年齡（52. 6 ± 8. 3）歲，BMI（23. 2 ± 2. 4）kg/m2，手術時間（188. 4 ± 80. 2）min；B 組50 例患者，年齡（49. 8 ± 10. 7）歲，BMI（23. 4 ± 2. 4）kg/m2，手術時間（207. 2 ± 80. 4）min；C 組50 例患者，年齡（51. 6 ±8. 5）歲，BMI（23. 4 ± 2. 4）kg/m2，手術時間（212. 9 ±78. 0）min；三組患者年齡、BMI、手術時間差異均無統計學意義（P均＞0. 05）。納入標準：①美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；②年齡18～65歲；③BMI 18～30 kg/m2；④手術時間5 h以內。排除標準：①心臟傳導阻滯Ⅰ度以上的患者；②病態肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）；③交流障礙或精神疾病病史者；④已知或疑似對α2腎上腺素受體激動劑或非甾體類抗炎藥過敏者；⑤使用單胺氧化酶抑制劑或腎上腺能阻滯藥物；⑥未控制的高血壓病史；⑦嚴重肝腎功能異常者；⑧嚴重心肺疾病患者。

1. 2 各組患者麻醉誘導前右美托咪定給藥方式A 組在麻醉誘導前15 min 給予右美托咪定1 μg/kg滴鼻，B 組從麻醉誘導前15 min 開始至手術結束持續小劑量靜脈泵注右美托咪定0. 4 μg/（kg·h），C 組在麻醉誘導前不給予右美托咪定。

1. 3 全身麻醉方法及術中監測 患者入室后開通靜脈通路，連接心電監護儀和Narcotrend 監測儀，術中常規監測血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（peripheral capillary oxygen saturation，SpO2）及呼氣末二氧化碳分壓（end expiratory carbon dioxide partial pressure，PETCO2）。麻醉前給藥：地塞米松10 mg；麻醉誘導給藥：咪達唑侖0. 02 mg/kg、舒芬太尼0. 4 μg /kg、丙泊酚TCI 2. 5～3. 5 μg/mL、羅庫溴銨0. 6 mg/kg；麻醉維持給藥：丙 泊 酚TCI 2. 0～3. 5 μg/mL、瑞 芬 太 尼0. 1～0. 3 μg/（kg·min），維持麻醉/腦電意識深度監測Narcotrend 指 數NI 值 在40～60。 吸 入O2濃 度 為60%，機械通氣參數為潮氣量6～8 mL/kg，調整呼吸頻率維持PETCO2在30～35 mmHg。術中間斷追加肌松藥，嚴密觀察麻醉深度，避免患者嗆咳、體動。手術結束前30 min 給予鹽酸帕洛諾司瓊0. 25 mg。術畢停用所有泵注藥物。患者自主呼吸恢復，呼之睜眼且NI 值＞70 時拔除氣管導管。術中當血壓低于麻醉前基礎值的20% 時靜脈注射麻黃堿，必要時可重復給藥。

1. 4 觀察指標 麻醉蘇醒期定義為時間零點至拔管后2 min，其中時間零點為丙泊酚和瑞芬太尼停止給藥的時間。

1. 4. 1 主要觀察指標 蘇醒期最大躁動評分。蘇醒期躁動水平以Ricker 鎮靜-躁動評分進行評估，記錄每例患者的最大躁動評分。

1. 4. 2 次要觀察指標 ①蘇醒期咳嗽分級。蘇醒期咳嗽分級標準：0 級=無咳嗽；1 級=單次咳嗽；2 級=持續咳嗽＜5 s；3級=持續咳嗽≥5 s或嗆咳。②圍術期不同時間點血流動力學變化情況，包括麻醉誘導前（T0）、停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼時（T1）、呼之睜眼時（T2）、拔管時（T3）和拔管后2 min（T4）5 個時間點的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。③停藥至拔除氣管導管的時間。④圍術期并發癥發生情況，包括蘇醒期缺氧（SpO2＜90%）、蘇醒期喉痙攣、術中知曉、術后惡心嘔吐（PONV）等并發癥。

1. 5 統計學方法 采用SPSS19. 0 統計軟件。計量資料呈正態分布時以-x±s表示，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用t檢驗；等級資料以中位數（最小值～最大值）表示，比較用Kruskal-Wallis H 檢驗。P＜0. 05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 各組患者蘇醒期最大躁動評分比較 A、B、C組的蘇醒期最大躁動評分分別為5（4～5）分、4（3～5）分、5（4～6）分，其中B 組蘇醒期最大躁動評分與A、C組相比，P均＜0. 05。

2. 2 各組患者蘇醒期咳嗽分級比較 A、B、C 組的蘇醒期咳嗽分級分別為2（1～3）級、1（0～2）級、2（1～3）級，其中B組蘇醒期咳嗽分級與A、C組相比，P均＜0. 05。

2. 3 各組患者圍術期不同時間點血流動力學變化情況比較 各組患者圍術期不同時間點MAP、HR比較見表1、2。由表1、2 可知，與T0 時相比，A 組T1時的MAP 和HR 降低，T3時的MAP 升高；B 組T1、T2時的MAP 和HR 降低；C 組T1時的MAP 和HR 降低，T3、T4 時的MAP 和HR 均升高（P均＜0. 05）。與T1時相比，A 組T2、T3、T4時的MAP 和HR 均升高；B組T2、T3、T4時的MAP均升高，T3、T4時的HR均升高；C 組T2、T3、T4時的MAP 和HR 均升高（P均＜0. 05）。與C 組相比，B 組T4 時的MAP 降低，T3、T4 時的HR降低（P均＜0. 05）。與A組相比，B組T4時的MAP和HR降低（P均＜0. 05）。

表1 各組患者圍術期不同時間點MAP比較（mmHg，-x±s）

表2 各組患者圍術期不同時間點HR比較（bpm，-x±s）

2. 4 各組患者停藥至拔除氣管導管的時間比較A、B、C 組患者停藥至拔除氣管導管的時間分別為（16. 5 ± 6. 7）min、（20. 2 ± 7. 2）min、（19. 1 ± 9. 4）min，組間相比，P均＞0. 05。

2. 5 各組患者圍術期并發癥發生情況比較 三組患者均沒有出現蘇醒期缺氧、蘇醒期喉痙攣、術中知曉、PONV等圍術期并發癥。

3 討論

開顱手術術中需要確保血流動力學穩定和術后麻醉快速恢復，以允許進行即時的神經功能評估。全麻患者蘇醒期躁動的常見誘因是氣管導管刺激。咽喉部由于受氣管導管的刺激引起交感神經興奮，氣管拔管時嗆咳會引起血流動力學變化，可能導致高血壓、心動過速和心律失常，特別是對于先前存在高血壓的患者更危險，易引起心肌功能不全或嚴重的腦血管疾病，如腦水腫或顱內血腫形成增加，甚至可能引起腦疝［9］。早期的研究報道顯示，神經外科患者全麻蘇醒期出現高血壓的發生率超過90%。因此，預防和控制患者蘇醒期躁動和嗆咳引起的血液動力學反應對于維持開顱手術患者的顱內平衡至關重要。

既往研究中，各種技術和抗高血壓藥物可以減少全麻蘇醒期間的氣道和循環反應，但沒有一種是完全成功的。另外，早期一些研究嘗試通過使用藥物來降低血流動力學反應，例如阿片類鎮痛藥、血管擴張劑、局部麻醉藥和腎上腺素受體阻滯劑等，但阿片類鎮痛藥在減輕疼痛和不良刺激同時，也常使呼吸抑制的風險增加。右美托咪定作為高度選擇性的α2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮和遺忘效應，而且不引起顯著的呼吸抑制。臨床上右美托咪定的常用方式為經鼻滴注和靜脈持續泵注。早期的研究報道右美托咪定經鼻給藥15～60 min 達峰，CHEUNG 等［10］研 究 顯 示，經 鼻 滴 注 右 美 托 咪 定1 μg/kg 可產生顯著的鎮靜作用。因此基于上述研究，本研究于麻醉誘導前15 min 給予右美托咪定1 μg/kg滴鼻。右美托咪定靜脈給藥起效時間為10～15 min［11］。ZHAO 等［12］研究發現，使用右美托咪定0. 6 μg/（kg·h）輸注不會產生呼吸抑制，但可能會增加心動過緩的發生，因此本研究選取麻醉誘導前15 min持續小劑量靜脈泵注右美托咪定0. 4 μg/（kg·h），以觀察兩種給藥方式對開顱手術患者蘇醒質量的影響。

本研究發現，與T0 時相比，A 組蘇醒期T3 時的MAP 升高，C 組T3、T4 時的MAP 和HR 均升高，而B組蘇醒期T1、T2 時的MAP 降低，以上表明與空白對照組相比，右美托咪定滴鼻并未有效控制患者蘇醒期躁動和嗆咳引起的血液動力學反應，而小劑量靜脈泵注右美托咪定可有效控制患者蘇醒期躁動和嗆咳引起的血液動力學反應；與T1 時相比，A 組T2、T3、T4 時的MAP 和HR 均升高，B 組T2、T3、T4 時的MAP 均升高，T3、T4 時的HR 升高，C 組T2、T3、T4 時的MAP 和HR 均升高，這表明三組患者在蘇醒期因躁動和嗆咳均引起了血液動力學反應。然而，組間比較發現，B 組與A 組和C 組比較，T4 時的MAP 和HR 均低于A 組和C組，T3時的HR 低于C組，且B組蘇醒-躁動評分更低，這表明右美托咪定滴鼻并未可有效控制患者蘇醒期躁動引起的血液動力學反應和蘇醒期躁動，而小劑量靜脈泵注右美托咪定可有效控制患者蘇醒期躁動引起的血液動力學反應，且患者蘇醒期躁動較少。其原因可能為右美托咪定滴鼻方式生物利用度低，文獻報道［13］只有65%，而靜脈給藥的生物利用度為100% ；另外，右美托咪定滴鼻鎮靜維持時間較短（60 min），且呈劑量相關性［13］，導致右美托咪定滴鼻組蘇醒期的血藥濃度降低。POLAT 等［14］觀察了持續小劑量輸注右美托咪定直至拔管對鼻部手術患者蘇醒期躁動的影響，其結果與本研究一致。本研究證實了持續小劑量靜脈泵注右美托咪定對開顱手術患者麻醉蘇醒質量的有益效應。

蘇醒期恢復質量指標除鎮靜-躁動評分外，咳嗽分級和拔管時間也是重要的評價指標。本研究發現，與A 組和C 組比較，右美托咪定小劑量靜脈泵注有效地抑制了患者蘇醒期的咳嗽分級，這可能與它持續泵注的鎮靜作用以及放松支氣管平滑肌并防止氣道受刺激有關。三組患者的拔管時間均無差異，表明在開顱手術患者持續小劑量靜脈泵注右美托咪定未導致蘇醒延遲。呼吸抑制和低氧血癥是蘇醒期常見的并發癥。OSHIMA 等［15］研究顯示，在小腸鏡檢查鎮靜期間，右美托咪定引起呼吸抑制比咪達唑侖小。在本研究中，應用右美托咪定患者均無蘇醒期呼吸抑制發生，這與以上結果一致。

鹽酸帕洛諾司瓊是一種長效的5-HT3 受體拮抗劑，半衰期長達40 h，治療中位有效期超120 h，能更好地預防麻醉手術引起的惡心嘔吐。本研究中，三組患者麻醉前均給予地塞米松，手術結束前均使用鹽酸帕洛諾司瓊聯合預防PONV，因此，術后隨訪三組患者均未出現惡心嘔吐并發癥。另外，研究［16］報道在經鼻內鏡下垂體瘤切除術中，丙泊酚靶控輸注組PONV 的發生率明顯降低。由于丙泊酚具有一定的止吐作用，本研究中也應用丙泊酚維持麻醉。另有研究［17］顯示，右美托咪定對抑制術后PONV 方面更有效，但在開顱手術中應用右美托咪定對預防患者術后PONV 的有益效應，還有待進一步研究證實。

綜上所述，與麻醉誘導前不給予右美托咪定組相比，麻醉誘導前右美托咪定滴鼻組并未有效控制患者蘇醒期躁動和嗆咳引起的血液動力學反應和蘇醒期躁動及咳嗽分級，麻醉誘導前開始至手術結束持續靜脈泵注右美托咪定可有效控制患者蘇醒期躁動和嗆咳引起的血液動力學反應和蘇醒期躁動及咳嗽分級，因此持續小劑量靜脈泵注右美托咪定改善了開顱手術患者麻醉蘇醒質量，并反映了其可能是更有效的預防蘇醒期躁動的更合理給藥方案。