1 例遺傳性橢圓形紅細胞增多癥患兒及其父母的基因檢測分析

泥永安，劉媛媛，田菊

1 青島大學附屬醫院兒童血液腫瘤科，山東青島266000；2 高密市人民醫院兒科

遺傳性橢圓形紅細胞增多癥（hereditary elliptocytosis，HE）也稱為遺傳性卵母細胞增多癥，是一種遺傳性異質性紅細胞疾病，其特征是外周血涂片上出現細長、橢圓形的紅細胞。HE 在1904 年首先由DRESBACH 報道，同年，HUNTER 描述了HE 的臨床特征并確定它為一種遺傳病。研究［1-5］顯示，HE 以常染色體顯性或隱性方式遺傳，主要致病基因包括SPTA1、SPTB 和EPB41，大 多 數HE 患 者 是 由SPTA1、SPTB 基因突變導致，EPB41 基因突變導致少見。 據估計，全球的HE 患病率為1/2 000 ～1/4 000［1］，最常見于非洲人、東南亞人和地中海人，西非的患病率高達1%～2%。HE 患者臨床表現高度異質性，患者的表現從無癥狀到嚴重溶血不等，早期診斷困難。本研究分析了1 例HE 患兒及其父母的基因檢測信息，總結其遺傳特征。

1 資料分析

患兒男，3 個月，因“發現面色蒼白2. 5 個月”于2017 年7 月26 日入院。患兒出生后半個月時因“嘔吐7天，加重伴腹脹1天”就診于五蓮縣人民醫院，查血常規提示正細胞性貧血（血紅蛋白92 g/L），白細胞和血小板無異常，給予輸注紅細胞治療，輸注后監測血常規提示血紅蛋白持續下降，最低降至63 g/L。為明確貧血病因，轉診到青島大學附屬醫院。患兒既往史、個人史、家族史無異常。入院查體顯示，患兒精神可，無浮腫，面色、口唇、結膜、甲床蒼白，無皮膚出血點，鞏膜輕度黃染，心肺無明顯異常，腹軟，肝脾于鎖骨中線上肋下未觸及，未觸及包塊。入院后血常規示白細胞計數8. 01×109/L，中性粒細胞計數2. 12×109/L，血紅蛋白60 g/L，平均紅細胞體積86 fL，平均紅細胞血紅蛋白量28 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度326 g/L，血小板計數436×109/L，網織紅細胞占比5. 04%。外周血涂片檢查結果顯示，成熟紅細胞大小不等，偶見球形紅細胞和畸形紅細胞。肝功檢查結果顯示，總膽紅素46. 2 μmol/L，間接膽紅素27. 8 μmol/L，乳酸脫氫酶335. 6 U/L，丙氨酸轉氨酶20 U/L。Coombs′試驗陰性。血漿游離血紅蛋白104. 3 mg/L，血漿結合珠蛋白＜0. 125 g/L。EB 病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、弓形蟲、微小病毒B19等檢測結果均陰性。糞便常規、尿常規未見異常。考慮患兒為先天性溶血性貧血。為明確溶血類型，繼續完善溶血性貧血相關檢查，結果顯示變形珠蛋白小體測定34%，高鐵血紅蛋白還原實驗39%，葡萄糖-6- 磷 酸 脫 氫 酶（glucose 6-phosphatedehydrogenase，G-6-PD）熒光斑點實驗為弱熒光（異常），G-6-PD、丙酮酸激酶活性正常，G-6-PD 基因突變分析無異常，抗堿血紅蛋白（HbF）、血紅蛋白A2 和血紅蛋白H包涵體檢測陰性，異丙醇試驗陰性，微量血紅蛋白電泳未見異常區帶，紅細胞滲透脆性試驗（開始溶血）0. 60%、紅細胞滲透脆性試驗（完全溶血）0. 32%，酸化甘油試驗90 s，紅細胞E5′M 的MFI 減弱百分比43. 08%。患兒紅細胞滲透脆性試驗陽性、紅細胞E5′M 的MFI 減弱百分比增高，支持遺傳性球形紅細胞增多癥，但患兒外周血片中偶見球形紅細胞。患兒溶血類型不明，經患兒監護人同意并簽署知情同意書后，用二代測序（next generation sequencing，NGS）技術對患兒及其父母行全譜遺傳病基因突變檢測，基因檢測由中國醫學科學院血液學研究所完成。檢測到EPB41 基因的一個純合無義突變c. 1417C＞T（p. R473X），該變異使4. 1蛋白編碼至473 位氨基酸時提前發生終止。Sanger 測序驗證結果顯示，患兒父母該位點均為c. 1417C＞T（p. R473X）雜合突變，其父母無貧血表現，血紅蛋白水平正常，外周血涂片未見橢圓形紅細胞。患兒無HE 家族史，但結合發病年齡、臨床表現及基因檢測結果，診斷HE 明確，予以定期輸注紅細胞糾正貧血。隨訪過程中發現患兒3 歲時出現脾大，外周血涂片中橢圓形紅細胞明顯增多，比例約占50%。

2 討論

HE是一種異質性家族性遺傳性溶血性疾病，特點是外周血中存在大量成熟橢圓形紅細胞。根據血紅蛋白、網織紅細胞、黃疸程度、脾腫大程度等指標，可將HE 分為隱匿型、溶血代償型和溶血貧血型；隱匿型和溶血代償型一般無貧血、黃疸等臨床表現，外周血涂片中甚至可不出現異型紅細胞；溶血貧血型多出現血紅蛋白降低、網織紅細胞升高、外周血中異形紅細胞增多［6］。從分子水平，可將HE 分為HE-1、HE-2、HE-3、HE-4 等4 個亞型［7］。HE-1 是由染色體1p35 上編碼紅細胞膜4. 1 蛋白的基因（EPB41 基因）的雜合或純合突變引起的。HE-2 是由SPTA1 基因突變引起的。HE-3 是由SPTB 基因突變引起的。HE-4，也稱為東南亞卵母細胞增多癥，是由SLC4A1基因突變引起的。HE-2以常染色體顯性方式遺傳，而HE-1 和HE-3 以常染色體顯性或隱性方式遺傳，患兒可由雜合或純合突變致病［6］。一般來說，無癥狀患者僅攜帶單個雜合突變，而攜帶純合突變或多個雜合突變的患者會出現中重度貧血［2］。

正常的紅細胞膜骨架蛋白網絡的水平連接蛋白由α-血影蛋白（編碼基因SPTA1）、β-血影蛋白（編碼基因SPTB）和4. 1蛋白（編碼基因EPB41）共同構成，編碼基因突變會導致相應蛋白缺陷。α-血影蛋白和β - 血影蛋白的缺陷最常見，分別約占65% 和30%［1-2］，4. 1 蛋白缺陷約占5%。基本上所有雜合突變的患者沒有任何臨床表現或表現為輕度貧血［1-2，7-8］。4. 1 蛋白缺陷使血影蛋白—肌動蛋白連接復合體間的作用力減弱；若4. 1 蛋白完全缺失還會直接導致膜血型糖蛋白C 的含量減少，使紅細胞熱穩定性下降［2］。

目前人類基因突變數據庫中收錄的EPB41 基因的致病突變包括錯義突變、無義突變、剪切突變、微小缺失突變、大片段缺失及大片段插入，大多數突變都會產生提前終止的截短蛋白，造成蛋白功能喪失或紊亂，屬于美國醫學遺傳學會變異解讀標準和指南中的極強致病性級別［6］。本例患兒檢出EPB41基因的一個純合無義突變c. 1417C＞T（p. R473X），使蛋白編碼至473 位氨基酸時提前發生終止，EPB41 基因的結構和功能改變，導致紅細胞穩定性和變形性下降而致病。

HE臨床表現高度異質性，大多數患者既無貧血也無溶血，僅有約10% 的患者有中度至重度貧血伴黃疸和脾腫大［9］。當臨床診斷不確定時，基因檢測至關重要。基于NGS 技術的靶向NGS 和全外顯子測序成為（先天性）溶血性貧血病因診斷的有效方法，對于不明原因的溶血性貧血應盡早行二代基因測序［7，9-14］。李園等［10］對疑診先天性貧血46 例（包括先天性溶血性貧血12 例）患者行NGS 檢查，60. 9%的患者明確了診斷和（或）分型，12 例先天性溶血性貧血均明確了溶血類型。NGS 能發現HE 致病基因的新發突變位點［4，12，15-16］，提高診斷效率，且不受多次紅細胞輸注的影響，既可減少誤診和漏診，又可豐富致病基因突變譜。

無溶血癥狀的HE患者不需要治療，最重要的是讓患者了解疾病的性質。間歇性溶血或貧血的HE患者可能需要輸血治療。脾切除術僅適用于嚴重貧血危及生命或需要定期輸血的HE患者，脾切除術會增加有莢膜微生物感染的風險，因此手術前需要接種肺炎球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌疫苗［1］。

本例患兒新生兒期起病，表現為中重度貧血，無家族史；起病時肝脾不大，鞏膜輕度黃染；實驗室檢查發現網織紅細胞增高、間接膽紅素增高，外周血中偶見球形紅細胞和畸形紅細胞，考慮先天性溶血性貧血，溶血類型不明，行二代測序（全譜遺傳病基因突變檢測）檢測到EPB41 基因（c. 1417C＞T，p.R473X）新發純合無義突變，從而診斷HE。隨訪過程中出現脾大，外周血中橢圓形紅細胞明顯增多，達到50%。結合患兒病情演變過程及二代測序結果，患兒診斷HE 明確，為溶血貧血型。經家系驗證，患兒父母該位點均為雜合突變，且無貧血表現，外周血涂片中無橢圓形紅細胞。患兒（純合突變）與父母（雜合突變）臨床表型不一致，符合無癥狀患者僅攜帶單個雜合突變，而攜帶純合突變的患者會出現中重度貧血，同時也體現了HE臨床表現的高度異質性。

綜上所述，HE 患兒主要臨床表現為中重度貧血、鞏膜輕度黃染、網織紅細胞升高、異形紅細胞增多等，EPB41基因純合突變為其致病原因，突變基因遺傳自父母雙方。