醫療服務市場格局對我國住院率的影響研判與政策建議

潘雨晴，朱恒鵬，王嘉韻

(1.中國社會科學院大學 經濟學院， 北京 102400； 2.中國社會科學院 經濟研究所， 北京 100032；3.牛津大學 社會政策與干預系， 牛津 OX12ER)

一、引言

醫療費用上漲以及由此帶來的醫?？刭M壓力是世界各國共同面臨的挑戰[1]。眾多研究表明，過度醫療[2-3]，尤其是不必要的住院[4]，推動了醫療費用的不合理增長。2009年新醫改以來，我國衛生總費用以年平均15.7%的增幅快速增長，2018年全國衛生總費用達到57 998.3億元，占到GDP比重的6.4%。十年間，全國百人住院人次(住院率)也由9.9%攀升至18.2%[5]。2019年1月,國際著名醫學期刊《柳葉刀》的一篇報告指出：中國人均住院0.14次，高于全球0.1次的平均水平[6]。我國快速增長的住院率以及由此推動的醫療費用攀升是否合理，則需要進行進一步的研究與分析。

本文選擇以效率為衡量標尺討論該問題。如果向患者提供醫療服務的社會成本超過了其社會收益，則可以被界定為“過度醫療”。之所以出現這種現象是因為醫療保險的存在,由第三方承擔醫療費用的醫療保險制度，帶來了醫患雙方過度使用醫療服務的結果。傳統的按項目付費制度更是縱容了這種現象的發生。例如，在住院服務中，醫生可以利用醫療信息優勢誘導患者進行手術和住院，從而獲取更多費用[7]。不過，過度醫療的現象往往難以被準確測量[3]。就住院服務而言，此前文獻中主要通過衡量有多少可避免的住院量(如不必住院治療的慢性病[8]、日間手術[4]等)，以及病床使用天數是否合理等維度來評價住院率是否過高。此外，也有研究對住院率高低進行了國際間的橫向比較(1)參見OECD.Health at a glance 2019 Germany.。但是不同國家或地區的住院情況受到多種因素的影響，人口年齡結構、性別差異、疾病類別、醫療服務體系特征、醫保制度等都會影響人們的住院需求和醫院及醫生的行為[6]，因此各國住院情況不具有簡單可比性，住院率高低與否更宜在情況相似的國內地區間進行比較。

目前，國內系統分析影響住院服務因素的文獻主要是對具體的微觀個體進行考量，如曹偉燕等的研究指出慢性病、收入、年齡、醫療保險類型和婚姻狀態是前五位影響因素[9]。而姚瑤等對“中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)”數據分析結果顯示，醫療保險能夠促進城鄉居民的住院行為，其中農村居民可能會面臨更多的誘導需求；此外，醫?；颊哌x擇公立醫院就診幾率及醫療總費用會顯著高于私立醫院[10]。但這些研究尚未深入分析抬高住院率的供方制度性因素。

本文借鑒并改進了此前文獻中的研究方法，通過對誘導住院現象的描述分析，以及對國內若干地區城鎮職工醫保參保者住院率數據進行對比，得出目前我國住院率偏高的基本結論。文章進一步分析了造成這種結果的主要影響因素，討論其作用機制，并提出相應的政策建議。

二、我國住院率虛高的現狀分析

(一)文獻綜述

國內外已有文獻分析了推高住院的原因，主要可以劃分為兩類：一是醫療服務供給方對住院服務的影響；二是醫療服務需求方對住院服務的影響。

針對醫療服務供給方對住院服務的影響的討論，集中在3個方面。其一，供給誘導需求。例如Cromwell等認為，醫生可以利用醫療信息優勢誘導患者進行手術和住院[7]。OECD和WHO關于德國住院率問題的研究也指出：豐富的床位資源是導致住院率較高的重要影響因素[8](2)參見OECD.Health at a glance 2017 Germany.。其二，資源結構錯配。由于未能形成有效的慢病管理、日間手術服務體系，因此會導致一些本不必住院治療的患者住院，造成醫療資源和費用的浪費[4,8]。關于分級診療體系建設的研究也提出，通過資源配置結構的優化可以提升醫療服務的使用效率，避免不必要的浪費[11-12]。其三，管制造成的行為扭曲。朱恒鵬提出，不當的價格管制是過度醫療行為的誘因[13]。住院服務領域也是如此，對于住院次均費用的限制可能促使醫院和醫生誘導輕病患者住院。

針對醫療服務需求方對住院服務的影響的討論，也有3個方面的解釋：老齡化和疾病譜變化[6]，患者的就醫偏好[8]，以及醫保支付政策的影響[14-16]。其中醫保支付政策與當前的控費改革話題關聯度最高，也獲得了較多討論。例如，國內外關于住院服務DRGs支付方式改革的研究文獻表明，在這一支付方式下，醫院和醫生仍然有較強烈的增加住院量的動機，事實上無法有效遏制誘導需求的行為[16-18]。其他以項目、床日、病種等為單位進行的付費模式也是如此，將醫院的經濟利益與服務緊密聯系。醫院可以通過分解住院、延長住院天數、病種路徑跳轉等方式套取更多醫保資金，致使控費難度增加[15]。

(二)數據分析

上述各項因素從不同角度體現了醫療服務市場與住院率之間的關系?？偨Y來講有兩種解釋住院率上漲的維度：一是患者的住院需求增加會導致醫療床位資源的供給增加，同時住院服務使用的次數也隨之增加[19]；二是多種直接或間接的因素導致醫療服務供給方提供了不必要的住院服務。對前者而言，隨著社會經濟不斷發展、居民收入水平提高以及人口老齡化，醫療床位資源需求的不斷增長有其合理性；而后者造成的效率損失則是控制醫療費用不合理上漲所需要關注的重點問題。

本文通過我國地區間住院率的橫向比較，對這兩個維度進行簡單拆分。首先要回應的問題是，經濟發展、收入水平提高、人口老齡化等影響患者實際住院需求的因素，可以在多大程度上解釋地區間的住院率水平差異。

研究使用的是城鎮職工醫保市級參保、結算及收支數據。數據來自作者調研中獲取的行政主管部門統計資料，模型中的被解釋變量為城鎮職工醫療保險參保者住院人次/年末參保人次(簡稱每百人住院人次)(3)使用城鎮職工醫保住院數據有兩個原因：一是基于數據可得性，本文提及的城鎮職工醫療保險住院數據，均由我們研究團隊通過實地調研從各城市人社局獲?。欢强紤]到醫保數據準確性很高從而可信度最高，因為醫保住院數據涉及到醫?；鹬С?，數據記錄準確性和基金支出被監管程度很高，各地醫保部門虛報(無論是低報還是高報)參保人數和住院人次的難度很大。因為兩個數據分別涉及到基金收入和支出這些真金白銀收支，作假難度很大，也缺乏這么做的理由。相比較而言，衛生統計報表中的住院人次來自于醫療機構自報和衛生部門加總，屬于工作量統計，高報低報既無硬性約束，也沒有獎懲措施激勵約束，準確性難以保證。加之各地區公布的常住人口由人口普查和抽樣調查推算得出，往往與實際常住人口并不一致，用衛生統計中的住院人次和各地區公布的常住人口相除計算住院率無法保證準確性。。解釋變量則納入了收入水平、老齡化程度和醫保報銷政策等對患者實際住院需求產生影響的指標。面板數據樣本覆蓋了全國30個省份的283個主要市級統籌區，具有廣泛的全國代表性，時間為2015—2017年。表1給出了相關變量的描述統計分析結果。

表1 樣本的描述統計

本研究采用個體固定效應模型對2015—2017年的面板數據進行了分析：

Hit=β0+β1Dit+β2Cit+β3Iit+αi+εit

(1)

被解釋變量Hit為職工保百人住院人次，下標分別是個體維度i和時間維度t。解釋變量Dit為在職退休比，Cit為職工保門診待遇支出占比(4)該指標用于衡量各地區是否有較完善的門診統籌支付政策。由于各地區醫保住院支付方式基本均為總額控制下的按項目付費和其他支付方式混合設計，并未有系統性差異，因此模型中僅將醫保的門診支付政策寬松程度納入考慮，選取指標為醫保待遇支出中的門診待遇支出占比。，Iit為城鎮居民人均可支配收入(元)，αi為個體固定效應。表2給出了實證分析結果。

表2 收入水平、老齡化程度和醫保門診報銷政策對地區住院率的影響

結果顯示，收入水平、老齡化程度和醫保門診報銷政策對地區住院率水平存在顯著且穩健的影響：其他條件不變的情況下，職工保參保人的年齡結構越年輕的地區，住院率水平越低；門診統籌支付待遇越好的地區，住院率水平越低；城鎮居民人均收入越高的地區，住院率水平越高。但R2的數值同時也表明，模型中的解釋變量對地區間住院率水平差異的解釋力度非常有限。換言之，如果收入水平、老齡化程度和醫保門診報銷待遇水平可以較好的反映一個地區的患者實際住院需求，則可以認為，我國地區間的住院率水平差異并非主要由患者住院需求的差異所導致。

(三)誘導輕病患者住院、住院率虛高的現狀

通過對代表性地區住院率特征的對比分析，可以觀測到我國住院率虛高的事實。如前所述，由于醫療服務體系、醫保支付制度以及老齡化程度的差異，很難確定一個客觀的合理住院率。本文采用的辦法是以北京作為基數，即假設北京的城職保住院率(每百人住院人次)大致處于合理水平，以此對比全國和部分地區城職保的百人住院人次，判斷全國及其他地區住院率水平。之所以這樣假設，一是因為北京市職工住院率偏低的可能性較小。在國內城市中，北京市醫療資源最為豐富，其醫療可及性與醫療質量(HAQ)指數最高，相當于世界前20名[18]，且北京市職工收入和醫保補償水平高(5)對于北京市職工收入高，從各市人力社保局、統計局發布的職工平均工資(又稱社會平均工資)數據可知，北京市2016年度的職工平均工資為92 477元，2017年度為101 599元，均列在全國首位。對于醫保補償比例高，根據《北京市人民政府關于修改〈北京市基本醫療保險規定〉的決定》(北京市人民政府第158號令)，參保職工住院報銷比例在80%～97%，高于全國大部分地區規定的報銷比例。，不會因床位不足或支付能力不足造成應住院而未住院的現象；二是北京市的醫院有大量輕病患者住院的可能性也較小。一方面，北京作為全國的醫療中心，三甲醫院每床日費用均超過五六千元甚至萬元，醫院不會誘導每床日費用不足千元的本地輕病患者住院；另一方面，北京市職工保統籌基金門診補償非常慷慨，每個參保者年度統籌基金門診支付上限是2萬元[19]，這意味著絕大部分門診費用都能夠由醫保支付，醫患雙方均不需要為了獲得醫保支付而辦理住院。

考慮到職工保撫養比差異也就是各地老齡化差異對住院率的影響，我們根據2017年各地職工保統計資料制成表3，分別比較了職工保相對于在職職工和退休職工的百人住院人次。數據顯示，北京作為居民收入水平高、門診和住院的職工保報銷待遇水平高的地區，不管是在職職工住院率還是退休職工住院率均處于全國最低水平。而住院率顯著超過北京的其他地區，則可能存在醫院誘導輕病患者住院或是因醫保未能建立較好的門診統籌政策等因素導致的不必要住院的情形。當然，這也意味著會導致醫療費用和醫保基金的極大浪費。

表3 部分城市2017年城鎮職工保百人住院人次

另一誘導輕病患者住院導致住院率虛高的證明來自全國的門診住院比(門診人次/住院人次)數據。這一指標反映了醫療機構收治多少次門診可以從中產生一次住院的比值。通常來講，如果醫療機構具有較低的門診住院比，可能是收治的重癥患者占比較大，也可能是醫療機構降低了住院收治指征，誘導輕病患者住院甚至虛報住院人次套取醫保資金。

圖1反映了2014—2017年我國各級醫院的門診住院比變化情況。數據表明，各級醫院的門診住院比均出現明顯的逐年下降趨勢。在我國居民健康水平并未明顯惡化且居民人均就診次數逐年提高的情況下，門診患者中重癥患者占比明顯增加的可能性并不大，門診住院比逐年下降則說明醫院存在誘導輕病患者住院的可能。

圖1 2014—2017年我國各級醫院門診住院比

更加值得關注的是各級醫院之間門診住院比的數據對比。如果嚴格按照分級診療的定位，三級醫院收治的更多是由基層轉診上來的疑難雜癥、危急重癥，理應具有更低的門診住院比。但事實情況是：二級醫院門診住院比顯著低于三級醫院，一級醫院門診住院比接近三級醫院水平，可以由此推斷低等級醫院存在明顯的誘導輕病患者住院甚至虛報住院人次的現象。此外，在全國三級醫院門診人次占全部醫院門診人次比重逐年提高、已經超過半數的情況下，其門診住院比顯著下降的合理性存疑。

三、供方格局影響住院率的機制探討

綜合前述文獻研究結果可以發現，導致不合理住院率水平的供需方因素主要通過兩方面的機制來實現：一是宏觀的資源結構，它影響到醫療資源，特別是優質醫療人力資源的供給、配置情況，也由此影響了患者的就醫偏好和選擇；二是微觀的管理機制，包括醫療機構內部的管理方式、管制措施，以及醫保支付政策對醫療機構產生的激勵效果。而我國當前行政化的公立醫院體系正是導致宏觀資源配置失衡、微觀激勵與約束機制失效的癥結所在。

(一)宏觀資源配置失衡

行政等級制下，公立機構普遍有貪大求全，追求規模擴張和等級提升的沖動。醫療機構能夠獲取多少行政資源包括財政資源支持，依賴其行政級別，醫院如何定級也要與其規模掛鉤，背后對應的醫療服務定價、允許開展的服務范圍、醫保的支付結算標準等都按級別劃定。不僅隸屬高級別政府的公立醫院有先天的資源優勢，這樣的評價體系客觀上也鼓勵了低級別醫療機構努力擴張，提升醫院評級，獲取更多資源，以實現對高級別醫院的追趕。

由此，觀察公立醫療機構主導的醫療市場內部結構可以發現，資源擴張、尤其是高等級公立醫院的擴張成為普遍趨勢。2012—2018年，全國公立三級醫院增加了685家，其中既有按三級標準建設后通過評級審核的新醫院，也有部分二級醫院通過規模擴張提升為三級醫院。而新三級醫院為了達到床位建設標準，加上一些舊三級通過新院區建設擴張，2012年到2018年，全國三級醫院床位增加了110萬張，年平均增幅達到9.7%。其必然結果就是：大量患者涌入三級醫院，以至于常見病、多發病也多在三級醫院解決、費用在三級醫院產生，其市場壟斷地位也進一步強化(見圖2)。

圖2 2012—2018年三級公立醫院住院人數、住院收入占公立醫院比重

結構失衡進一步推高了住院率。原因在于：三級醫院擴張時為快速填補醫院的人力空缺，往往選擇直接從其他醫院挖走一部分成熟醫生。然而區域內成熟醫師資源的數量是相對穩定的，從其他三級醫院挖人的成本較高、難度也很大，因此三級醫院普遍的做法是挖走本地二級醫院或欠發達地區的優秀醫生。二級醫院則再向下挖走基層的優秀醫生。在市場生存空間被逐級擠壓的情況下，欠發達地區、低等級的公立機構往往不會選擇縮小規模或是退出市場，因此床位規模仍在不斷擴大，由此出現大量過剩床位的情況是必然。這也是誘導輕病患者住院以填補床位、維持收入水平，全國二級醫院住院比顯著低于三級醫院的有力證明，前文已有數據分析，不再贅述。

尤其是在縣域、欠發達地區，公立醫院追求等級提升、向發達地區看齊，并得到了地方政府的大力支持，盡管執業醫師數量很難快速增加，但是通過增加財政投入或者負債建設，醫院建筑面積快速增長的同時床位數快速增長。圖3中的數據表明，除新疆和西藏之外的29個省份，千人床位數差距自2002年以來逐步縮小，最高值和最低值之間的差距由2002年的每千人差3.7張縮小到2018年的每千人差2.8張，省份千人床位數變異系數更是清楚地說明了這一點。因此，單從床位數上看，欠發達地區和發達地區的醫療資源硬件差距明顯縮小。到2018年，全國每千人口醫院床位數達到4.7張，在現有36個OECD國家中已經處于中上水平，高于澳大利亞(3.8張)、挪威(3.6張)、美國(2.8張)、英國(2.5張)等20個國家。即使是千人床位數最低的省份，該指標也超過了很多發達國家。

圖3 2002—2016年各省市千人床位數最高值與最低值及變異系數

欠發達地區的百人住院人次也隨之以更快速度攀升。歷年各地區城鎮職工醫保統計資料顯示，與2015年相比，2017年共有五個省份百人住院人次增長超過4人次，分別是黑龍江、江西、河北、青海和吉林。其中黑龍江省最為嚴重，百人住院人次由2015年的21.0上漲至2017年的28.9，上漲了7.9人次。其次是江西省，百人住院人次由17.8上漲至24，上漲了6.2人次。進一步考察各地職工保的在職與退休職工百人住院人次，可以發現中西部省份退休職工的百人住院人次增長幅度最為明顯。2015年至2017年間，北京退休職工百人住院人次僅從25.1增長到28.2，而黑龍江省則從33.4快速增長至45。百人住院人次增長較快的省份，其次均住院費用都出現不同程度的下降，江西和吉林的降幅甚至超過25%，也意味著這些省份明顯存在大量誘導輕病患者住院的行為。

(二)微觀管理機制失效

在高等級醫院壟斷醫療服務市場格局不僅未有緩解反而趨于加重的情況下，管辦不分的衛生部門缺乏有效監控高等級醫院的動力，醫保亦缺乏有效監督制衡醫療服務供方的能力。

醫保對醫療機構進行監管的主要抓手，是醫保定點資質的管理和醫保資金的分配。然而，目前醫療保險定點醫院主要以公立醫院為主，這種定點資格一旦授予基本無法取消，這強化了公立醫院的行政壟斷地位(6)《北京市人民政府關于〈修改北京市基本醫療保險規定〉的決定》(政府令〔2005〕158號)。，同時弱化了醫保的談判和制衡能力。即使醫保管理部門發現公立醫院有誘導輕病患者住院、甚至掛床套取醫保資金的行為，可選擇的處罰手段也非常有限。

醫保分設加之統籌層次偏低，使得醫保對高等級醫院的制衡力量更為缺失：一個地級市常常只有一家綜合性三甲醫院，而醫保經辦方卻分散為十多家以上(大部分地級市下轄區縣超過五個)，分散的購買方(需方)，壟斷的賣方(供方)，最終的費用自然由市場力量更強勢的一方決定，這是基本的經濟學原理，也被中國醫療市場的現實所證實。

由此，高等級公立醫院也虹吸了更多的醫?；?。以調研訪談采集的數據為例，盡管長沙市醫保定點醫院上百家，但湘雅系三家三甲醫院就拿走了醫保住院基金支付的近七成，是明顯的寡頭壟斷局面。同樣，青島全市七成左右的醫保住院統籌支付也流向9家三級醫院，剩下的160家定點醫院、700來家衛生院和社區衛生中心只得到30%左右的醫保額度，亦形成寡頭壟斷格局。

在這種情況下，大幅度提高基本醫療保障水平，如擴大醫保目錄、提高補償水平等，結果往往是放大了醫療服務供方的道德風險，使醫保呈現出更明顯的預算軟約束特征，在不斷推高基本醫保財政補貼水平的同時，帶來住院率和醫療費用的更快增長。最終導致的局面是，政府投入巨大財力和努力取得的全民醫保成就，以及日益提高的醫保籌資水平，不僅沒有降低反而加重了城鄉居民的醫療負擔，城鄉居民獲得感不夠充分，醫?；鸫┑讐毫又?。

四、總結與政策建議

當前我國存在較明顯的住院率虛高現象，究其原因，是因為醫療服務供給體系改革滯后，高等級公立醫院市場壟斷地位日趨強化，從而導致宏觀資源配置失衡、微觀激勵與約束機制失效。想要促進住院服務的合理利用，控制醫療費用、提升醫療服務體系運行效率，必須打破高等級公立醫療機構的壟斷地位，更好地發揮醫保的戰略性購買作用。這需要供需雙方的改革共同發力。

在供方，需要調整現有的資源配置結構，鼓勵資源自由流動，根據市場需要形成多元化的醫療服務市場業態，而非向上集中、同質化發展。同時，需要引入競爭機制，為醫保與各類醫療機構協商談判并進行監管營造有利的環境。在需方、醫保部門也需要支持培育多元化的市場主體，并通過基金額度分配、門診和住院支付方式設計等方面的改革分流三甲醫院患者，推進分級診療體系建設。

具體而言，可以考慮以下的改革措施：

第一，限制高等級公立醫院繼續搶占市場份額，避免其壟斷地位進一步強化。事實上，面對三甲醫院持續虹吸患者和醫保基金的局面，即便政府不再繼續為三甲醫院擴張提供直接的資金投入支持，隱形債務清償擔保和醫院自行投資建設仍不可避免，為遏制這種趨勢，有必要采取更為嚴厲的措施來禁止三甲醫院再行擴張，同時支持低等級醫療機構、社會辦醫對三甲醫院患者的分流；已經達到各省規劃期內千人床位數標準的地區，嚴格限制三甲醫院數量和床位繼續增長，同時嚴格控制三甲醫院醫保支付額度。如前所述，三甲醫院擴張主要是通過向下級醫療機構挖醫生來實現，通過虹吸基層醫院的患者和醫療費用來完成，限制三甲醫院數量和規模并不會損害國內醫療資源的提質增量，反而會迫使三甲醫院回歸本位——聚焦疑難危重和教學科研，而不是和一二級醫院搶奪常見病多發病患者。

第二，讓醫生與單位“解綁”，探索醫院與醫生間更為平等、多樣化的合作方式，鼓勵醫療人力資源向高等級公立醫院外流動，強化基層服務能力。繼續推進醫療衛生事業單位編制改革，實現保障社會化，支持醫生資源的合理流動。鼓勵醫院自主或聯合探索新型醫生評價機制，淡化職稱制度，鼓勵發揮行業協會等第三方機構作用，加強醫療行業專業化管理水平。建立醫保醫師制度，凡擁有執業資質、無違規行為的醫生，原則上均可獲得醫保支付資格，若醫保醫師在執業期間發生違規行為，視情節輕重，暫?；蛉∠溽t保資質。

第三，完善醫療機構審批、醫保定點和監管體系，對公立和私立醫療機構一視同仁，建立良性競爭的醫療服務市場。鼓勵社會性醫療機構和診所發展，放開包括診所、門診部在內的小型醫療機構的舉辦權，只要是有合格資質的醫生舉辦醫療機構，不再需要衛生審批，只需要工商登記。考慮將私人診所以及互聯網醫療、醫生集團等新型服務模式納入醫保支付范圍，鼓勵醫療服務市場良性競爭，從而強化社會醫保作為購買方的談判能力和專業監管約束力。同時，充分利用信息技術，加強信息公開力度，實行社會化監管，促進聲譽機制發揮作用。

第四，通過醫保支付方式改革調整對醫療機構和患者的激勵導向。醫保工作的重點可以轉向調整醫?；鸾Y構，擴大門診統籌支付范圍，通過醫?；痤~度分配來分流門診大病、慢病、日間手術業務到一二級醫療機構。北京上海的經驗表明門診統籌支付范圍的擴大有助于降低住院率。門診統籌支付標準應該適度向中小型醫療機構傾斜，充分發揮醫保引領分級診療格局的作用。此外，可以逐步淡化門診和住院支付的區分，充分借鑒各地實踐中取得的成功經驗，盡可能采取按病種支付和按人頭支付方式，并將兩種支付方式有機結合，同病種同支付標準，引導患者主動選擇個人負擔更低的適宜服務，能夠門診解決的問題不要住院，跑一次醫療機構能解決的問題不要跑多次，在家附近的中小型醫療機構能夠以更低費用解決的問題不要蜂擁到三甲醫院去，從而在便利患者的同時提升醫療服務體系的運行效率。