iSIM模式在普外臨床實習教學中的應用

吳勇　楊曉東　邢春根

[摘 要] 為檢驗優(yōu)化醫(yī)學模擬診療模式（iSIM）應用于普外科臨床帶教過程的應用效果，選取2020年6月—2021年6月在蘇州大學附屬第二醫(yī)院實習的卓越班“5+3”實習醫(yī)生共30人為主要對象，按學號隨機分為兩組，實驗組15人，對照組15人。實驗組采用iSIM模式聯(lián)合標準化病人進行臨床實習帶教，對照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教方式。1年實習期結束后，對兩組見習生的理論知識、實際操作能力進行考核，另外對實習醫(yī)生的教學模式、帶教效果進行評價。實驗組理論考核評分與操作考核評分均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。iSIM模擬教學方法結合社會化標準病人在普外科臨床實習帶教中，顯著提高了臨床教學的考核成績，同時提高了實習醫(yī)生的臨床思維、實踐操作能力、團隊協(xié)作能力和自我反饋能力，值得推廣。

[關鍵詞] iSIM模擬教學;普外科;臨床實習;標準化病人

[基金項目] 2019年度蘇州大學教改立項研究課題青年項目“iSIM優(yōu)化模擬醫(yī)學教學法在臨床教學中的應用”（2019sdjg62）

[作者簡介] 吳 勇（1984—），男，江蘇東臺人，碩士，蘇州大學醫(yī)學部第二臨床醫(yī)學院副教授，普外科副主任醫(yī)師，主要從事普外科理論與研究;楊曉東（1978—），男，江蘇蘇州人，博士，蘇州大學醫(yī)學部第二臨床醫(yī)學院副教授（通信作者），普外科主任醫(yī)師，主要從事普外科理論與研究;邢春根（1965—），男，江蘇南京人，博士，蘇州大學醫(yī)學部第二臨床醫(yī)學院教授，普外科主任醫(yī)師，主要從事普外科教學管理研究。

[中圖分類號] G642.0 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-9324（2022）11-0041-04 [收稿日期] 2021-09-06

外科臨床教學是外科學的關鍵環(huán)節(jié)，是前期理論結合臨床實踐的基礎，是醫(yī)學生走向臨床工作的重要課堂，在今后的工作中發(fā)揮了關鍵性作用[1]。由于倫理學的要求、生物醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，在臨床患者身上開展技能操作訓練遇到了極大的挑戰(zhàn)。在傳統(tǒng)教育模式無法滿足現(xiàn)在醫(yī)學教育需要的大環(huán)境下，模擬醫(yī)學教育應運而生并迅速發(fā)展。模擬醫(yī)學教育是一門利用模擬技術，創(chuàng)設高仿真的模擬病人和臨床情景以代替真實病人進行臨床醫(yī)學教學實踐的教育學科。模擬醫(yī)學教育在醫(yī)學院校和畢業(yè)后的醫(yī)學教育中的運用越來越廣泛[2]。本文探索了優(yōu)化醫(yī)學模擬診療模式iSIM（Improving Simulation Instructional Methods）應用于普外科臨床帶教過程，并誘導學生展開思考及討論，同時注重學生和患者之間的反饋及互動。在此過程中，我們不但使用了臨床高仿真模擬器，還使用了標準化病人，以期達到最真實的效果，探索一種新的普外科臨床實習帶教途徑。

一、對象和方法

（一）研究對象

研究對象選取2020年6月—2021年6月在蘇州大學附屬第二醫(yī)院實習的卓越班“5+3”實習醫(yī)生共30人為主要對象，按學號隨機分為兩組，實驗組15人，對照組15人，實驗組采用iSIM模式聯(lián)合標準化病人進行臨床實習帶教，對照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教方式。兩組實習醫(yī)生的授課師資、時間、設備無明顯差異，且在年齡、性別及實習前的成績，以及既往基礎課程的學習內(nèi)容等方面也沒有明顯差異（P>0.05），兩組之間存在可比性，前期基礎無人為差異。

（二）教學方法

1.iSIM課程。iSIM是一種優(yōu)化醫(yī)學模擬教學的系統(tǒng)方法，旨在應用多種教學方式和輔助技術，通過引導互動的學習模式實現(xiàn)醫(yī)學模擬教學效果的最大化[3]。iSIM強調(diào)形成有效的模擬教學核心，即貼近實際的課程病例、貼近真實的場景設計，以及對模式的及時反饋。

標準化病人：標準化病人（Standardized Patients，簡稱SP），又稱為模擬病人（Simulate Patients），指那些經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)病人的實際臨床問題的正常人或病人。我們針對普外科所設計的常見病和多發(fā)病設計SP劇本，SP能夠針對學生的提問和查體做出相應的語言表達及體征。SP保持中立，與實際緊密聯(lián)系[4]。

2.主要流程。（1）模擬教學課程及教案設計。制定情景設置，并明確課程目標、情景框架和學習主干、評估標準及反饋方式。盡可能地細化每個情節(jié)中可能出現(xiàn)的情況，并通過我院的社會模擬病人，模擬多種情況下疾病的發(fā)生情況，做好環(huán)節(jié)的腳本。（2）應用iSIM設計模擬病例。病例的設計應是一個完整的診治過程，同時各個環(huán)節(jié)的設置應模擬病人的應答、癥狀，儀器檢測的參數(shù)，操作模擬器等，這些都要和臨床一致，并做好教學反饋信息。

3.傳統(tǒng)帶教模式。教師上課前選好特定的病房病例，并圍繞病例進行相關知識的訓練，在患者的床邊進行臨床教學，在操作之前講解操作過程的動作要領、需要注意的事項，以及可能出現(xiàn)的風險，講解結束后對本次操作進行演示，邊演示邊講解，教師講解之后實習醫(yī)生開始進行病例采集、體格檢查，并在教師的指導下完成臨床醫(yī)療操作。全部完成之后，帶教教師進行指正和點評，并對此次操作過程中的不足進行總結。

4.實驗組采用iSIM模擬教學模式，應用標準化病人。實習醫(yī)生對未知病情的病人進行問診，通過問診情況對疾病做出初步判斷。查體之后，列出需要做的檢查，模擬系統(tǒng)軟件給出反饋和檢驗結果，學生根據(jù)檢驗結果做出下一步處理措施，如果需要操作則在標準化病人或操作模擬器上完成，病人根據(jù)操作的情況做出反饋。如果處理及時、準確，則病情逐步好轉(zhuǎn);如果操作錯誤或者不及時，情況則進一步惡化，整個操作流程可以反復訓練，模擬進行。模擬結束之后，對本次臨床問題進行點評總結。對照組采用傳統(tǒng)帶教模式，即實習醫(yī)生在教師的帶領下對剛住院的病人進行問診、查體，提出需要的輔助檢查，教師根據(jù)問診、查體、提出輔助檢查情況進行點評和補充。如涉及操作部分，教師應先進行示范操作并講解注意要點，然后學生進行相應操作，全部結束后教師對學生的學習情況進行總結。

（三）評估指標

實習結束之后，對兩組學生進行理論知識和技能操作的考核，理論和操作的滿分均為100分，并要求學生對該教學模式進行滿意度評價，對兩種不同帶教方法的理論知識的掌握、臨床思維能力的培養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力的提高、基礎知識的應用、解決問題的能力及臨床實習的興趣等進行評價，得分越高代表滿意度越高。滿意度評價用于本設計的學生反饋信息，不足之處可作為后續(xù)改進的依據(jù)。

（四）統(tǒng)計方法

采用IBM SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以（n，%）表示，采用x2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.兩種教學模式的最終考核結果顯示：實驗組理論評分（91.36±4.17 VS 84.32±4.02，t=5.70）與操作評分（92.26±3.17 VS 84.57±3.86，t=6.94）均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.兩種教學模式的滿意度評價顯示：實驗組對理論知識的掌握、臨床思維能力的培養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力的提高、基礎知識的應用、解決問題的能力及臨床實習的興趣均表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，打分明顯高于對照組（P<0.05），對此模式均表現(xiàn)出良好的興趣和評價。

三、討論

“外科學”是臨床醫(yī)學的主要課程，也是臨床醫(yī)生的基礎課程，普外科是基礎中的基礎，從學時的分配（包括規(guī)培的時間設置）等充分體現(xiàn)了普外科在“外科學”中的重要基礎地位。普外科也是一門極具實踐的學科，不僅要求學生掌握扎實的理論知識，還要求學生全面掌握外科的基本操作技能。但就目前的臨床形勢而言，醫(yī)學生數(shù)量的急劇增加、醫(yī)患關系的影響及醫(yī)生執(zhí)業(yè)法的相關規(guī)定，給我國臨床帶教工作帶來了巨大的困難和挑戰(zhàn)[5]。如何在臨床教學中進一步探討適合目前形勢的教學方法，提高教學方法的先進性和實效性勢在必行，在此背景下醫(yī)學模擬教育應運而生。

模擬醫(yī)學教育在我國起步晚，與發(fā)達國家仍有一定的差距，但因其更貼合目前的臨床教學實際，故iSIM有著更好的發(fā)展趨勢。標準化病人的采用豐富了這一模擬醫(yī)學的內(nèi)容。我們可以事先按照教學大綱的要求編寫好劇本，讓SP充分熟悉基本特征及相應的癥狀，在學生的問診、查體中做出相應的語言表達和體征。如果在這個過程中，學生沒有注意或者沒有全面評估病人的病情，則病人情況急劇惡化。在SP上這個過程可以反復進行，這樣就在一定程度上加深了學生對疾病的認知。由于SP的可控性，在臨床診療和操作中，任何情況造成的停止、更換或重復操作均不會產(chǎn)生不良的臨床風險，但要避免在臨床實際工作中發(fā)生此類情況。同時，教師不需要顧及周圍的醫(yī)療環(huán)境，可以直接對學生的行為進行糾正和點評。

借助蘇州大學臨床“5+3”的學生在普外科臨床實習帶教中探索和比較iSIM模擬教學模式與傳統(tǒng)帶教模式的不同。通過1年的實驗性對比，在iSIM模擬教學組取得了良好的效果。實驗組的理論成績、操作成績及對學科的興趣都明顯優(yōu)于對照組。同時，我們在使用標準化病人的基礎上創(chuàng)新性地使用了社會化標準病人，即有血、有肉、有情感的社會化病人，這樣能更好地鍛煉醫(yī)學生的應急處理能力，考驗其理論功底、臨床技能水平及臨床思維能力。在社會化病人的處理過程中，醫(yī)學生的人文化技能及社會交往技能將得到快速提升，以期更好地適應和處理臨床工作。由于全方位貼近臨床實際，從而更大幅度地提高了實習學生對臨床實習的興趣。全方位的優(yōu)勢必然提升學生對教學方法的滿意度和認可度。

然而，在教學模式的實際應用中，我們也發(fā)現(xiàn)iSIM模擬教學仍存在一定的不足之處，主要有以下兩點：（1）標準病人為教科書式的癥狀和體征，與臨床病人發(fā)病時表現(xiàn)的體征仍存在一定的不同，雖然我們已經(jīng)考慮了標準化病人的社會化，讓其模擬了實際病人的心理變化等相關情況，但仍有本質(zhì)的不同。在臨床實際工作中，準確地洞悉病人的心理變化，給予安慰和幫助是建立醫(yī)患信任的基礎。（2）在長期的模擬訓練中，學生的緊張感和認真感有所下降，有可能淡化學生敬畏生命的意識。這就強調(diào)了傳統(tǒng)的真實病人的帶教在iSIM模擬不能完全被取代，仍需要一定的結合。

我們采用iSIM模擬教育聯(lián)合社會化標準病人的培養(yǎng)模式，讓學生通過標準病人的反復訓練，在訓練過程中培養(yǎng)自信，更加切合臨床實際的模擬勢必有利于提高醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力、臨床操作能力、愛傷意識及醫(yī)療相關法律知識，以便今后在臨床實際工作中提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛[6]。針對目前臨床教學過程中普遍存在的醫(yī)學生技能操作機會較少、動手能力較弱、處理臨床問題思維不夠清晰及信心不足的情況，提出由iSIM優(yōu)化的醫(yī)學模擬教學具有無創(chuàng)性、可重復性等優(yōu)勢，SIM模式必將成為未來醫(yī)學教育的新趨勢[7]，為普外科的臨床帶教帶來新的思路。

參考文獻

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Application of ISIM Simulation Model in Clinical Practice Teaching of General Surgery

WU Yong YANG Xiao-dong XING Chun-gen

（1.The Second Clinical Medical School of Medicine Department， Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215000， China; 2.General Surgery， The Second Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215000， China）

Abstract： To evaluate the effect of ISIM? in the clinical teaching of general surgery， from June 2020 to June 2021 we select 30 interns in the excellent class of “5+3” in the Second Affiliated Hospital of Suzhou University and randomly divide them into two groups according to their student number. The experimental group uses ISIM mode combined with standardized patients for clinical practice teaching， and the control group uses the traditional clinical teaching method. After the end of the one-year internship period， the theoretical knowledge and practical operation ability of the two groups of interns are assessed， and the teaching mode and teaching effect of interns are evaluated. The scores of theoretical examination and operation examination in the experimental group are significantly higher than those in the control group （P<0.05）. ISIM simulation teaching method combined with socialized standard patients in the clinical practice teaching of general surgery has significantly improved the examination results of clinical teaching， and improved the clinical thinking， practical operation ability， teamwork ability and self-feedback ability of interns， which is worthy of popularization.

Key words： ISIM simulation teaching; general surgery; clinical practice; standardized patients