CT血管造影在急性肺動脈栓塞診斷中的應用價值

紀昌盛，馮戰友

東莞市厚街醫院放射科 (廣東東莞 523945)

急性肺動脈栓塞的病理表現為血栓突然脫落，進入肺動脈組織，導致其發生急性栓塞，患者出現呼吸循環紊亂。呼吸困難是該病發生后早期唯一癥狀，若未及時予以治療，可能引發肺梗死，嚴重威脅患者的生命安全[1]。因此，早期診斷尤為重要。肺動脈造影是診斷急性肺動脈栓塞的金標準，通過穿刺外周靜脈置入導管，選擇性進入左右肺動脈主干，并通過導管注入造影劑使肺動脈顯影，利于醫師觀察肺血管病變部位，但該方法屬于有創檢查，且操作復雜[2]。近年來，隨著CT血管造影(CT angiography，CTA)的不斷開展，其因具有操作簡單、無創、后期處理性強等優勢在急性肺動脈栓塞診斷中得到廣泛應用[3]。基于此，本研究探討CTA在急性肺動脈栓塞診斷中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2018年6月東莞市厚街醫院收治的76例疑似急性肺動脈栓塞患者的臨床資料，其中男42例，女34例；年齡34～62歲，平均(48.57±9.83)歲；臨床表現，原因不明性呼吸困難34例，胸痛22例，咳血11例，頭痛9例。

納入標準：經動脈血氣分析存在低氧血癥，血漿D-二聚體水平升高。排除標準：合并惡性腫瘤，重要臟器損傷，掃描圖像錯層，造影劑過敏。

1.2 方法

CTA檢查：儀器選用西門子SOMATOM Emotion 16層CT機，掃描范圍從肺底至肺尖，設置電壓為110 kV，電流為200 mA，螺距為1.5，層厚為2.5 mm，球管旋轉時間為0.6 s；使用高壓注射器經患者肘靜脈注射60 ml碘海醇注射液(福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司，批準文號 國藥準字H20083569，濃度 350 mgI/ml)，注射速率為3 ml/s，注射20 s后開始掃描，掃描時囑患者屏氣，若無法屏氣則需盡量放緩呼吸。

圖像處理：在掃描結束后，由本院2名以上經驗豐富的影像學醫師進行閱片診斷；以肺動脈造影檢查結果為金標準，診斷患者具體病癥，將肺動脈造影陽性患者圖像傳入ADW4.4圖像處理工作站，利用CTA圖像后處理技術[包括多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、容積再現(volume rendering，VR)]進行處理，選擇合理窗位觀察，并統計肺動脈栓子數量。

1.3 評價指標

以肺動脈造影檢查結果為金標準，分析CTA診斷急性肺動脈栓塞的效能，并比較不同圖像后處理技術的肺動脈栓子檢出率。急性肺動脈栓塞的診斷標準：肺動脈造影，影像表現為云霧狀、橢圓型、條帶狀充盈缺損，近端主動脈、左右肺動脈增寬，血管壁光滑，充盈缺損遠端血管顯影不良[4]；CTA，影像表現為肺動脈主干、葉、段栓子顯示清晰，肺動脈內充盈缺損及血管截斷。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗；一致性評價采用Kappa檢驗，Kappa≥0.75表示一致性較好，0.40≤Kappa<0.75表示一致性一般，Kappa<0.40表示一致性較差。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺動脈造影結果

76例疑似急性肺動脈栓塞患者，經肺動脈造影檢查確診69例為急性肺動脈栓塞，7例為非急性肺動脈栓塞(肺動脈炎5例、冠心病2例)。

2.2 CTA檢查結果

以肺動脈造影結果為金標準，CTA診斷急性肺動脈栓塞的靈敏度為97.10%(67/69)，特異度為85.71%(6/7)，陽性預測值為98.53%(67/68)，陰性預測值為75.00%(6/8)，準確度為96.05%(73/76)；一致性分析結果顯示，CTA檢查結果與肺動脈造影結果的診斷一致性較好(Kappa=0.778)，見表1。

表1 CTA與肺動脈造影診斷急性肺動脈栓塞的結果比較(例)

2.3 栓子檢出率

69例急性肺動脈栓塞患者中，經肺動脈造影檢查發現栓子214個，其中肺動脈與主干31個，葉動脈62個，段及以下動脈121個。3種圖像后處理技術均可檢出肺動脈與主干的全部栓子；MPR對葉動脈栓子的檢出率高于VR，對段及以下動脈栓子的檢出率、總檢出率均高于MIP、VR，差異有統計學意義(P<0.05)；MIP對段及以下動脈栓子的檢出率、總檢出率均高于VR，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同圖像后處理技術的肺動脈栓子檢出率比較[個(%)]

3 討論

急性肺動脈栓塞是由于栓子堵塞肺動脈主干或分支從而影響該部位正常血液循環，造成肺循環障礙[5]。因涉及呼吸、循環、神經等系統，患者的臨床表現多種多樣，但其癥狀缺乏特異性，需根據肺部實際情況進行有效診斷[6]。肺動脈造影可直接顯示肺動脈栓塞部位，通過向肺動脈注入造影劑，使造影劑跟隨血液循環到達肺動脈各處，根據造影結果有效觀察肺動脈堵塞情況[7]。該方法是診斷急性肺動脈栓塞的金標準，但要求具備一定的技術與設備，且其屬于有創檢查，對早期控制患者病情不利。因此，選擇安全、有效的診斷方式具有重要的意義。

CTA利用螺旋CT快速掃描技術，在造影劑濃集于血管的短時間內完成肺部橫斷面掃描，與肺動脈造影相比，具有無創、無需穿刺和血管插管等優勢。本研究結果顯示，以肺動脈造影結果為金標準，CTA診斷急性肺動脈栓塞的靈敏度為97.10%，特異度為85.71%，陽性預測值為98.53%，陰性預測值為75.00%，準確度為96.05%；一致性分析結果顯示，CTA檢查結果與肺動脈造影結果的診斷一致性較好(Kappa=0.778)；表明CTA診斷急性肺動脈栓塞的效能較高。經分析，其原因可能在于，受栓子影響，栓塞部位肺血流量較少或終止，有通氣而無血流，肺泡不能進行有效的氣體交換，而行CTA檢查經周圍靜脈注入水溶性造影劑，跟隨血液循環到達栓塞部位，從而清晰顯示栓塞情況，為臨床診斷提供有效依據。

另外，在診斷急性肺動脈栓塞時，主要依靠栓子的顯示，而CTA恰可通過不同的圖像后處理技術，從不同角度及方位顯示栓子的分布及位置，為準確診斷提供保障。VR作為一種三維顯影法，可顯示患者的三維圖像，并可進行三維旋轉，利于了解急性肺動脈栓塞的部位[8]。MIP是通過計算機對掃描像素進行投影處理，可反映相應像素的X線衰減值，顯示較小密度變化以及血管狹窄、擴張、充盈缺損情況，區分血管壁上的鈣化與血管腔內的造影劑[9]。MPR作為一種二維成像法，可重新排列橫斷面圖像數據，在任意斷面進行二維圖像重建，并與原圖像保持一致[10]。本研究結果顯示，MPR對葉動脈栓子的檢出率高于VR，對段及以下動脈栓子的檢出率、總檢出率均高于MIP、VR，差異有統計學意義(P<0.05)，表明MPR更利于急性肺動脈栓塞的診斷。經分析，其原因可能在于，VR為三維成像，三維融合會影響栓子與血管壁正常顯示，從而影響栓子檢出率；MIP在投影過程中重合栓子被掩蓋，使栓子檢出率出現差異；而MPR不會出現上述情況，因此栓子檢出率最高。

綜上所述，CTA檢查診斷急性肺動脈栓塞的效能較高，其中MPR圖像后處理技術可清晰顯示段及以下動脈栓子。