改良式B超引導在休克患者橈動脈置管中的應用效果

張燦玲

萍鄉市人民醫院急診科 (江西萍鄉 337000)

休克患者具有病情變化急、血流動力學不穩定等特點，臨床將血壓及脈壓作為對其診斷和治療中最為重要的觀察指標。對于休克患者，臨床常規處置措施為盡快建立可實施血壓監測并方便采集動脈血的血管通路[1]。因橈動脈置管具有位置表淺以及嚴重不良事件較少等優勢，已成為目前臨床常用的動脈置管位置[2]。超聲引導穿刺屬于一種可視新技術，可清晰顯示橈動脈走形、與周圍組織比鄰關系以及解剖變異，便于尋找最佳的穿刺點，提升穿刺成功率，減輕穿刺損傷[3]。臨床常用的超聲引導技術為平面外引導和平面內引導，且大多數用于穿刺點定位，而目前關于采用改良B超引導(B超顯影法引導)置管的研究較少。基于此，本研究探討改良B超引導置管在休克患者橈動脈置管中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年8月我院收治的60例休克患者為研究對象，所有患者均行橈動脈置管，依據隨機數字表法將其分為試驗組和對照組，各30例。試驗組男19例，女11例；年齡37～88歲，平均(62.54±12.71)歲；休克類型，心源性休克3例，低血容量休克4例，感染性休克23例；橈動脈深度1.6～5.5 mm，平均(3.57±0.95)mm。對照組男20例，女10例；年齡32～89歲，平均(60.58±14.09)歲；休克類型，心源性休克5例，低血容量休克3例，感染性休克22例；橈動脈深度1.3～5.3 mm，平均(3.26±0.96)mm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：經心肌酶、CT、X線片以及磁共振等檢查確診為休克，持續24 h接受有創血壓監測，家屬已簽署研究知情同意書。排除標準：有前臂手術史，合并局部感染，合并局部動脈栓塞，合并量化SaO2-Allen試驗陰性。

1.2 方法

1.2.1穿刺前準備

兩組采用相同的穿刺材料，均利用超聲診斷系統ACUSON Oxana 2(德國西門子醫療系統公司，注冊證號 國械注進20173231081)進行檢查，且由同一穿刺小組完成穿刺，穿刺前，將患者的手臂外展、外旋，手腕背伸，手掌與手臂的內側面朝上，充分暴露前臂；持續輸注注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業有限公司，批準文號 國藥準字H20030197，規格 1 mg(以瑞芬太尼C20H28N2O5計)]0.5 μg/(kg·min)予以鎮痛。

1.2.2穿刺方法

對照組采用B超劃線法引導置管：將小枕墊于患者前臂前約1/3位置下方，于前臂下常規鋪無菌巾，并將手臂固定；先利用平面外技術對腕橫紋上15 cm內橈動脈管徑、走形、深度及周圍組織進行觀察，判斷是否存在畸形、是否適合穿刺置管；之后利用平面內技術于距離腕橫紋上5 cm以上的位置選取長約5 cm的內壁光滑和較為粗直的一段管徑，利用平面外技術在此段兩端橈動脈正上方用記號筆進行A、B兩體表標記(A為近心端點，B為遠心端點)，并延長兩標記點連線至近手腕處(延長段>4 cm)；使用聚維酮碘消毒液[江西健寶醫藥科技有限公司，注冊證號 贛衛消證字(2010)第A036號，規格 60 ml]對穿刺區域進行2遍消毒；消毒后保持無菌原則，操作者左手持探頭縱向置于橈動脈上方的A、B段，右手持穿刺針將延長段上的一點(選在距離探頭2～3 cm的位置，根據橈動脈的深度調整距離，橈動脈越深則進針點距離探頭越遠)作為進針點，快速刺入皮膚，低角度向B點方向實施進針，待穿刺針進至超聲視野后將角度升高，于超聲引導下經橈動脈前壁進至橈動脈，見回血后將針尾放低，并將針再向前推進2～3 mm，送外套管，撤出針芯，與壓力傳感器連接，消毒固定；若超聲顯示針在血管內但未見回血，則操作者可輕輕左右移動探頭對針的偏離方向進行觀察，可將針退回一部分進行角度調整后再次進行橈動脈穿刺，進針1次則為穿刺1次，在退針后再次實施穿刺則屬于第2次穿刺，若穿刺3次未成功則為穿刺失敗，而與壓力傳感器連接后儀器可顯示動脈波形則為穿刺成功。

試驗組采用改良式B超引導置管，即B超顯影法引導置管：觀察評估血管的方法與對照組相同，再次用橫截面確認血管，根據血管走形對顯影線進行固定，操作者左手持探頭并將其縱向置于橈動脈顯影線上方，右手持穿刺針于顯影線處(顯影線與皮膚的交匯處)并將其作為進針點，待進針點確定后，將超聲探頭移行至向心側3～4 mm，調整過程中保證顯影線和橈動脈對準，沿橈動脈出現兩個投影點；于進針點快速刺入皮膚后在橈動脈上方的皮下組織內行低角度淺行進針，待穿刺針進入超聲視野后將角度升高，在兩點一線方向置管，并于超聲引導下穿刺后與壓力傳感器連接；操作過程中的消毒方法與對照組相同，若超聲檢查顯示針在血管內但未見回血，相關操作與對照組相同。

1.3 評價指標

(1)穿刺效果：比較兩組一次穿刺成功率、穿刺失敗率、穿刺時間(利用秒表計算，由穿刺針準備好并開始刺入皮膚直至套管成功送進的時間)。(2)不良事件發生情況：比較兩組血腫、穿刺口滲血(穿刺置管后在3 d內持續有少量血液由穿刺口滲出)、橈動脈后壁穿透等不良事件發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 穿刺效果

試驗組一次穿刺成功率高于對照組，穿刺失敗率低于對照組，穿刺時間短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組穿刺效果比較

2.2 不良事件發生情況

試驗組不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不良事件發生情況比較[例(%)]

3 討論

超聲技術因具有可視性、安全性等優勢已被廣泛用于臨床上各類血管的穿刺中，已成為醫護人員的第三只“眼睛”，利于減少穿刺相關不良事件的發生[4]。隨著高頻、高清晰超聲設備的出現和超聲探頭的持續改良，在急危重癥患者搶救以及介入治療中超聲引導下的橈動脈穿刺置管應用頻率呈上升趨勢，且效果顯著[5]。由于動脈穿刺相關不良事件較靜脈穿刺更嚴重，故如何減少穿刺相關不良事件已成為臨床研究的重點。

B超引導置管多采用平面外和平面內技術結合的方式。其中，B超劃線法引導置管較為常見，可通過平面內技術顯示針尖位置，平面外技術顯示橈動脈走形、管徑等情況，進而在一定程度上可提升穿刺成功率[6]。但是，在穿刺過程中，B超劃線法引導置管需憑借操作者的手感和經驗對進針方向、角度及進針過程中的細微操作進行判斷，具有較高的主觀性，對操作者的臨床經驗要求亦較高[7-8]；且B超劃線法引導置管過程中會出現針芯內有回血卻無法順利置管的情況，進而導致置管失敗，出現血管痙攣、局部血腫等，影響再次穿刺操作，增加穿刺失敗風險，延長穿刺時間[9]。而改良式B超引導置管可沿橈動脈的兩個投影點對橈動脈皮膚進行定位，穿刺時低角度從進針點于兩點一線方向精準穿刺置管，有助于提升穿刺及置管的準確性[10]；且改良式B超引導置管中選擇皮膚和顯影線的交匯處為進針點，可縮短定位時間，在穿刺過程中可保持穿刺針在兩個投影點間，降低穿刺置管中要求手眼配合的難度，進而縮短定位及穿刺時間，提高穿刺置管成功率；此外，首次穿刺成功率高可減少反復操作的可能，進而降低血腫、穿刺口滲血等不良事件發生率。本研究結果顯示，試驗組一次穿刺成功率高于對照組，穿刺失敗率及不良事件發生率低于對照組，穿刺時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，進一步證實上述結論。

雖然改良式B超引導置管具有較好的效果，但試驗組初期仍出現1例穿刺置管失敗的病例，可能與操作者初期采用B超顯影法引導置管操作不熟練有關。通過實踐，我們總結了以下幾點B超顯影法引導置管經驗：(1)應確保顯影線與超聲探頭長軸垂直(即與短軸平行)，保證外露在超聲探頭邊上的顯影線與探頭下的顯影線在同一條直線上，進一步保證顯影線和皮膚投影點對準；(2)觀察橈動脈時需注意右手的穿刺針是否在橈動脈的兩個皮膚投影點上，左手的超聲探頭是否與皮膚始終垂直，進而確保橈動脈置管的準確性。

綜上所述，將改良式B超引導應用于休克患者橈動脈置管中，可提高一次穿刺成功率，降低穿刺失敗率及不良事件發生率，縮短穿刺時間。