腹腔鏡輔助肛門成形術與傳統pena手術治療先天性肛門閉鎖患兒的臨床效果

吳超，任學敏，胡小華，鐘陳，朱凌，張平鋒

1 廣東省中山市博愛醫院 (廣東中山 528400)；2 秦皇島市婦幼保健院 (河北秦皇島 066000)

先天性肛門閉鎖又稱為無肛門癥，是常見的先天性消化道畸形，在新生兒中的發病率約為1/1 500～1/5 000。該病病因尚被未明確，表現為嬰兒出生后，肛門、直腸下端、肛管閉鎖，外觀看不見肛門所在位置，需采用手術治療[1]。pena手術(即后矢狀入路骶會陰肛門成形術)是以往治療中高位肛門閉鎖患兒的常規術式，但術后患兒易發生各種并發癥，恢復效果欠佳。隨著小兒腔鏡技術的發展，腹腔鏡輔助肛門成形術逐步完善。該術式可減輕患兒術中創傷，減少術后并發癥發生，最大限度恢復術后肛門排便功能。基于此，本研究旨在探討腹腔鏡與傳統pena手術治療先天性肛門閉鎖患兒的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2020年10月廣東省中山市博愛醫院收治的46例中高位先天性肛門閉鎖且已行Ⅰ期結腸造瘺的患兒為研究對象，根據治療方式不同將患兒分為對照組和試驗組，每組23例。試驗組男12例，女11例；平均月齡(6.21±0.54)個月；平均體質量(7.60±0.38)kg。對照組男13例，女10例；平均月齡(6.24±0.45)個月；平均體質量(7.65±0.41)kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患兒家屬均同意參與本研究。

納入標準：出生后24～48 h，經腹部倒立位片、彩超檢查確診為中高位肛門閉鎖[2]；已行I期結腸造瘺術。

排除標準：合并先天性心臟病、食管氣管瘺、脊柱四肢畸形等；無法配合術后擴肛治療。

1.2 方法

術前仔細觀察兩組腹部倒立位片及彩超檢查結果，確定直腸盲端位置，判斷畸形情況，確定盲腸端位置，評估括約肌狀態；保留尿管，為手術過程中分離直腸做標志物，以防游離直腸時不慎損傷尿道；術前放置胃腸減壓管，若有瘺口，行瘺管造影；清潔灌腸，術前12 h，將1%新霉素溶液注入盲端。

對照組采用傳統pena手術治療：給予患兒全身麻醉復合氣管內插管，協助其取俯臥位，將恥骨聯合下方墊高，術前留置導尿管，對腹部、臀部、會陰部以及雙下肢進行常規消毒，并以無菌巾包裹下肢，自尾骨尖至肛門隱窩前1 cm位置，順正中線至皮下做一切口，確保中線兩側相等，然后縱行切開橫紋肌肌肉復合體，分開脂肪組織，尋找直腸盲端，再對直腸兩側、后壁、前壁進行游離，逐漸向遠端可見直腸尿道瘺；由于直腸下段與尿道關系密切，無分隔組織，應緊貼直腸前壁游離尿道與直腸，使直腸近端完全與尿道分開，然后使用FST17005-03多齒牽開器(深圳市澤任科技有限公司)牽開切口，以AMPI Master-8電刺激器(北京普萊克松科技有限公司)進行指引，若有瘺管，于直腸盲端的對應瘺口做4根支持線，并縱向切開直腸壁，暴露瘺口；若無瘺管，術后給予常規護理，予以觀察監測；患兒若存在直腸壁肥厚、擴張，無法直接通過肌肉復合體，應在其直腸遠端切倒“V”狀刀口，切除部分腸壁，完成上述操作后再用3-0可吸收線全程縫合直腸壁，并做尾狀整形；然后繼續向上游離直腸，橫行切開直腸周圍纖維膜減張，使直腸無張力拖至肛門隱窩，縫合肛提肌后將直腸拖出肛門，并將直腸放于橫紋肌復合體正中，固定其與腸壁后，縫合修復橫紋肌復合體及肛門外括約肌，并常規放置橡膠引流皮片，然后間斷縫合直腸和肛門皮膚；術后，保持患兒肛門清潔干燥，做好肛門護理，靜脈滴注抗生素預防感染，術后2周，循序擴肛，持續6個月至1年，避免患兒肛門過于狹窄，術后3個月，可在適宜時間行關瘺手術。

試驗組采用腹腔鏡輔助肛門成形術治療：術前做好患兒胃腸減壓工作，留置導尿管，進行標記；協助患兒取頭低腳高仰臥位，行全身麻醉復合氣管內插管，常規消毒、鋪巾；然后于患兒臍正中取0.5 cm切口，插入VN-120一次性使用氣腹針(廣州迪克醫療器械有限公司)，氣腹壓力控制在8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；經氣腹針入口置入5 mm Trocar，然后插入戳卡，通過臍部戳卡置入STORZ史托斯26003AA腹腔鏡(卡爾史托斯公司)，于臍右旁3 cm及臍右下方5 cm分別置入3 mm Trocar作為操作孔；完成上述操作后，在腹腔鏡直視下，用電鉤離斷直腸、乙狀結腸系膜及周圍組織，并用超聲刀分離直腸壁的前壁、側壁與遠端；當直腸變為錐形后，依次對直腸組織進行縫合、結扎、切斷處理；然后將直腸遠端拉入患兒腹腔內，經中間的Trocar導入腹腔鏡鏡頭，觀察分離盆底脂肪組織、盆底肌肉與恥骨直腸肌；然后使用電刺激儀刺激肛隱窩，明確肌肉收縮中心后，縱行切開肛隱窩皮膚，并向深部進行鈍性分離操作；然后進行擴張操作，擴張采用6號擴肛條順肌肉中心向盆腔進行，擴張至9.5號擴肛條；建立盆底隧道，并由隧道拉出直腸盲端至肛門口；完成上述操作后對末端直腸予以修剪，并用可吸收線間斷縫合直腸和肛門皮膚；明確腹腔內無活動性出血、腸管血運佳、無張力，回納腸管后，排出腹腔內氣體，取出Trocar；術后治療及護理措施同對照組。

1.3 評價指標

(1)臨床指標：比較兩組術中出血量、手術時間及術后住院時間。(2)術后肛門控制功能：采用kelly評分法評估兩組術后肛門控制功能，內容包括污糞程度、排便控制能力及括約肌收縮能力，每項分值均為0～2分，2分表示無污糞、排便控制良好、括約肌收縮有力；1分表示偶有污糞、排便控制基本隨意、括約肌收縮張力一般；0分表示經常污糞、排便控制不易、括約肌無明顯收縮感，總分>5分表示肛門控制功能優；總分為3～4分表示肛門控制功能良好；總分<3分表示肛門控制功能較差；優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。(3)傷口感染：統計兩組術后傷口感染發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

試驗組術中出血量少于對照組，手術時間及術后住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 兩組術后肛門控制功能比較

試驗組肛門控制功能優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后肛門控制功能比較

2.3 兩組術后傷口感染發生率比較

試驗組發生術后傷口感染2例，發生率為8.70%；對照組發生術后傷口感染8例，發生率為34.78%。試驗組術后傷口感染發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.600，P=0.032)。

3 討論

腹會陰肛門成形術已在臨床上應用數十年，可一期治療高位肛門閉鎖，但手術帶來的損傷較大，新生兒難以耐受，且直腸尿道瘺的位置較深，術野暴露不佳，可增加瘺管處理難度，導致患兒術后肛門控制功能不理想，故逐漸被廢止。目前，臨床上常規采用三期手術治療中高位肛門閉鎖患兒：(1)在新生兒期行一期乙狀結腸或橫結腸雙孔造瘺術，解決患兒的排便問題；(2)在患兒出生3個月后行二期經骶會陰肛門成形術；(3)待患兒傷口愈合并擴肛3個月后，行三期關瘺手術[3-4]。

臨床實踐證明，傳統pena手術的創傷較大、手術時間較長、操作難度較高，術后患兒并發癥較多，故其手術風險系數較高。腹腔鏡輔助肛門成形術以腹腔鏡為輔助，手術視野清晰，可清晰展現患兒腹腔、盆底情況，提高進行結腸直腸游離操作的精準性，也為瘺管分離與結扎提供了便利條件；而且，該手術無需擴大手術切口，利用腹腔鏡暴露瘺管結構，可提高醫師分離并結扎瘺管的準確率，避免患者發生盆底神經、盆底肌等損傷，有助于降低其術后并發癥發生風險，療效顯著[5-6]。本研究結果顯示，試驗組術中出血量少于對照組，手術時間及術后住院時間均短于對照組，肛門控制功能優良率高于對照組，術后傷口感染發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明腹腔鏡技術的應用為醫師觀察患兒盆腔肌肉組織形態提供了便利，醫師可清楚地看見患兒盲腸的正常通過路徑，減少其盆底組織損傷，縮短其手術時間，這與岳銘等[7]的研究結果一致。與傳統pena手術相比，腹腔鏡輔助肛門成形術具有以下優勢：(1)醫師可借助腹腔鏡在直腸與結腸中游離，方便、安全、可靠，且游離腸管的長度充足，可降低患兒切口感染發生風險；(2)可促進患兒及早利用肛門排便，促使其肛管肌肉、支配神經發育，避免其肛門括約肌萎縮，為術后排便控制功能恢復創造了有利條件；(3)腹腔鏡的應用擴大了醫師的手術視野，可由腹腔側辨認盆底中心，準確將直腸盲端由恥骨直腸肌收縮中心拖出，減輕對組織的損傷[8]。

綜上所述，與傳統pena手術相比，腹腔鏡手術治療先天性肛門閉鎖患兒的效果更佳，術后患兒肛門控制功能更優，傷口感染發生風險較低，且手術時間及住院時間更短，術中出血量更少。