硬膜外麻醉與靜吸復合麻醉分別聯(lián)合全身麻醉在腹腔鏡下子宮切除術患者中的應用效果比較

羅小云，胥榮民，劉紅玉，鐘靈霞，黃燕媚

廣東省梅州市蕉嶺縣人民醫(yī)院 (廣東梅州 514100)

腹腔鏡下子宮切除術可以有效切除患者子宮部位的病變組織，促進病情轉歸，但術中會對患者機體造成牽拉刺激及創(chuàng)傷，從而引發(fā)應激反應，導致血液處于高凝狀態(tài)，引發(fā)纖溶系統(tǒng)亢進，增加患者出血及血栓性疾病的發(fā)生風險[1]。全身麻醉是腹腔鏡下子宮切除術中較為常見的一種麻醉方式，雖能有效減輕患者的疼痛程度，但不能有效降低手術應激對機體纖溶系統(tǒng)的影響。因此，臨床上多在其基礎上聯(lián)合其他麻醉方式。硬膜外麻醉是在硬膜外腔注入局麻藥物，從而對脊神經根及其支配區(qū)域進行阻滯的麻醉方式[2]。靜吸復合麻醉是將靜脈麻醉藥與吸入麻醉聯(lián)合應用，以產生并維持全身麻醉的麻醉方式[3]。臨床上關于兩種麻醉方式分別聯(lián)合全身麻醉在腹腔鏡下子宮切除術患者中的應用效果存在爭議。基于此，本研究旨在比較硬膜外麻醉與靜吸復合麻醉分別聯(lián)合全身麻醉在腹腔鏡下子宮切除術患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月于我院行腹腔鏡下子宮切除術治療的94例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為A組和B組，各47例。A組年齡47～70歲，平均(58.63±5.88)歲；疾病類型，子宮肌瘤27例，子宮內膜增生過長13例，子宮腺肌病7例；體質量44～78 kg，平均(61.39±5.71)kg。B組年齡47～68歲，平均(56.79±5.92)歲；疾病類型，子宮肌瘤30例，子宮內膜增生過長10例，子宮腺肌病7例；體質量45～78 kg，平均(61.82±5.58)kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：凝血功能正常；肝、腎功能正常；符合腹腔鏡下子宮切除術指征；參與本研究前1周無抗纖溶及抗凝藥物治療史；已簽署知情同意書。排除標準：存在彌漫性腹膜炎或腹壁廣泛瘢痕或腹腔內廣泛粘連；合并中重度感染性或傳染性疾??；合并惡性腫瘤。

1.2 方法

所有患者均在術前8 h常規(guī)禁飲、禁食，進入手術室后，建立靜脈通道，術前30 min肌內注射0.5 mg阿托品異丙嗪注射液(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準文號 國藥準字H11021897，規(guī)格2 ml)及0.1～0.2 mg苯巴比妥鈉注射液(廣東邦民制藥廠有限公司，批準文號 國藥準字H44021888，規(guī)格 1 ml︰0.1 g)，并常規(guī)監(jiān)測生命體征等。

A組采用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉：麻醉前30 min靜脈注射10 ml/kg的乳酸鈉林格注射液(青州堯王制藥有心公司有限公司，批準文號 國藥準字H20057482，規(guī)格 500 ml)，協(xié)助取右側臥位，在L2～3椎間隙實施硬膜外麻醉，穿刺成功后，頭端置管3～4 cm，在蛛網(wǎng)膜下腔注入10～12 mg鹽酸左布比卡因注射液(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，批準文號 國藥準字H20123147，規(guī)格 10 ml︰50 mg)，麻醉平面維持在T6，60 min后追加3～5 ml 2%的鹽酸羅哌卡因注射液(廣東嘉博制藥有限公司，批準文號 國藥準字H20133181，規(guī)格10 ml︰50 mg)，之后行全身麻醉；面罩吸氧5 min后行麻醉誘導，靜脈注射0.1～0.2 mg/kg注射用維庫溴銨(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號 國藥準字H20133079，規(guī)格 4 mg)、1.2 mg/kg丙泊酚乳狀注射液(廣東嘉博制藥有限公司，批準文號 國藥準字H20143369，規(guī)格 50 ml︰1 g)、0.02～0.04 mg/kg咪達唑侖注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號 國藥準字H20067041，規(guī)格 2 ml︰10 mg)，誘導成功后，行氣管插管全身麻醉；術中持續(xù)泵入2.5～3.5 mg/(kg·h)丙泊酚乳狀注射液，0.12 mg/(kg·min)注射用維庫溴銨，0.5～2.0 μg/kg注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號 國藥準字H20030200，規(guī)格 5 mg)維持麻醉。

B組采用靜吸復合麻醉聯(lián)合全身麻醉：患者入室后行麻醉誘導，方式同A組，誘導成功后，行氣管插管全身麻醉；術中持續(xù)吸入1%～3%七氟烷(魯南貝特制藥有限公司，批準文號 國藥準字H20080681，規(guī)格 100 ml)，并持續(xù)泵入2.5～3.5 mg/(kg·h)丙泊酚乳狀注射液、0.12 mg/(kg·min)注射用維庫溴銨、0.5～2.0 μg/kg注射用鹽酸瑞芬太尼維持麻醉。

1.3 評價指標

(1)纖溶功能：分別在麻醉前、麻醉后5 min、切皮時、拔管即刻時采集兩組外肘靜脈血1.5 ml，離心處理后(3 000r/min速率，半徑15 cm，離心10 min)，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogenactivator，t-PA)、纖溶酶原激活物抑制物1(plasminogenactivatorInhibitor type 1s，PAI-1)水平；(2)不良反應：包括惡心嘔吐、躁動、心動過速等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組不同時點纖溶功能比較

麻醉前、麻醉后5 min、切皮時、拔管即刻時，兩組血清t-PA、PAI-1水平均逐漸升高，但A組血清t-PA、PAI-1水平均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時點纖溶功能比較

2.2 兩組不良反應總發(fā)生率比較

兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.261，P=0.609)，見表2。

表2 兩組不良反應總發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

全身麻醉是腹腔鏡下子宮切除術常用的麻醉方式，可有效減輕患者疼痛，但在術中單一應用，患者仍存在交感神經-腎上腺髓質軸反應，可導致患者出現(xiàn)心動過速、惡心嘔吐等不良反應；此外，腹腔鏡下子宮切除術具有創(chuàng)傷性，且需在術中建立氣腹，這可能會導致患者出現(xiàn)手術應激反應，引發(fā)纖溶系統(tǒng)亢進，進而影響凝血功能，增加預后不良風險[4]。因此，臨床上多在全身麻醉基礎上聯(lián)合其他麻醉以提高麻醉效果，降低對患者纖溶系統(tǒng)的影響。

血清t-PA在體積纖溶和凝血平衡調節(jié)中具有重要作用，其水平升高，表明存在纖溶亢進情況；血清PAI-1可滅活t-PA活性，降低纖溶活性[5]。本研究結果顯示，麻醉前、麻醉后5 min、切皮時、拔管即刻時，兩組血清t-PA、PAI-1水平均逐漸升高，但A組血清t-PA、PAI-1水平均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明與靜吸復合麻醉聯(lián)合全身麻醉相比，硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉對腹腔鏡下子宮切除術患者纖溶系統(tǒng)的影響更小。分析其原因為，靜吸復合麻醉聯(lián)合全身麻醉的鎮(zhèn)痛機制是作用于患者大腦皮層及下丘腦，對中樞神經系統(tǒng)感覺傳導并無有效的阻滯效果，不能有效抑制下丘腦-垂體-腎上腺髓質軸興奮，還會導致患者術中分泌大量腎上腺素等激素，致使機體出現(xiàn)應激反應，繼而促進血漿凝血因子釋放，降低內源性凝血酶抑制劑產生，導致患者出現(xiàn)高凝狀態(tài)，引發(fā)纖溶亢進[6-7]；而硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉可有效抑制交感-腎上腺髓質的神經傳導，降低去甲腎上腺素及腎上腺素分泌，且該種麻醉方式可以阻斷腰骶神經傳導，抑制子宮及其周圍血管組織損傷區(qū)域的神經傳導，進而達到有效的鎮(zhèn)痛及肌松效果，減少刺激性損傷，減輕機體應激反應，從而在一定程度上降低對患者的纖溶系統(tǒng)的影響[8]。本研究結果顯示，兩組不良反應總發(fā)生率比較無明顯差異，表明硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉與靜吸復合麻醉聯(lián)合全身麻醉在腹腔鏡下子宮切除術患者中的安全性相當。

綜上所述，對于行腹腔鏡下子宮切除術的患者，采用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉與靜吸復合麻醉聯(lián)合全身麻醉的安全性相當，但硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉對其纖溶系統(tǒng)的影響更小。