重復低頻經顱磁刺激聯合帕羅西汀治療抑郁癥合并睡眠障礙患者的臨床效果

張祖裕，徐國進

1 惠州市中心人民醫院博羅分院·博羅縣人民醫院 (廣東惠州 516100)；2 河源市東源康明醫院 (廣東河源 517583)

抑郁癥的臨床特征是持續性情緒低落、興趣減退，部分患者還可能出現妄想、幻覺等精神病性癥狀，甚至出現自傷、自殺等行為，危及其生命安全[1]。睡眠障礙是抑郁癥患者的常見并發癥，而長期睡眠不足會導致患者負面情緒滋生，病情加重。目前，臨床治療抑郁癥患者的重要方法之一是藥物治療。其中，帕羅西汀較為常用，其通過阻斷5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)的再攝取而發揮抗抑郁作用，可減少患者負面情緒的滋生，并穩定患者的精神狀態，以便達到緩解抑郁癥狀的目的[2]。但單純藥物治療起效較為緩慢，且對患者睡眠障礙改善的效果欠佳。重復低頻經顱磁刺激(low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，LF-rTMS)是一種無創神經電生理技術，其可產生一定的脈沖磁場作用于患者腦部，以便提高患者局部神經細胞興奮性，同時改善大腦皮層功能，其也可以調節神經遞質的攝入速度，從而減輕患者的抑郁情緒，且能形成階梯式電勢差來影響患者腦電波、神經元沖動的形成及傳遞，最終減輕患者的睡眠障礙[3]。鑒于此，本研究旨在探討LF-rTMS聯合帕羅西汀治療抑郁癥合并睡眠障礙患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2020年9月惠州市中心人民醫院博羅分院收治的80例抑郁癥合并睡眠障礙患者，按隨機數字表法分為對照組和試驗組，各40例。對照組男23例，女17例；年齡25～63歲，平均(41.25±4.69)歲；受教育年限7～15年，平均(11.35±1.62)年；抑郁癥病程3～7年，平均(4.69±0.54)年；睡眠障礙病程3個月至2年，平均(1.25±0.21)年。試驗組男22例，女18例；年齡24～65歲，平均(41.28±4.71)歲；受教育年限7～15年，平均(11.38±1.65)年；抑郁癥病程3～7年，平均(4.73±0.56)年；睡眠障礙病程3個月至2年，平均(1.26±0.23)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合《中國抑郁障礙防治指南修訂與抑郁障礙的規范治療》[4]中抑郁癥合并睡眠障礙的相關診斷標準；漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HAMD)評分≥17分；匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評分≥8分；患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：伴有其他精神疾病；藥物等因素所致的睡眠障礙；接受過rTMS治療；肝、腎功能衰竭嚴重。

1.2 方法

對照組口服帕羅西汀(浙江尖峰藥業有限公司，批準文號 國藥準字H20040533，規格 20 mg)治療：初始劑量20 mg/次，1次/d，服用2～3周后依據患者病情變化酌情增加劑量，每周以10 mg量遞增，最大劑量不超過40 mg/d，分2次服用。

試驗組在對照組基礎上聯合LF-rTMS治療：選用德國西門子公司生產的MAGPRO-PO90系列rTMS治療儀，選用“8”字形線圈模式，患者取仰臥位，使“8”字形線圈與患者頭皮平行并距離患者頭皮切面0.5 cm，設置刺激頻率1 Hz，峰值刺激強度1.2 T，T脈沖時限100 μs，刺激部位為右側前額葉背外側區，刺激10 s，間歇5 s，20 min/次，5次/周。

兩組均持續治療8周。

1.3 評價指標

(1)血清學指標水平：分別于治療前和治療8周后采集患者空腹肘靜脈血3 ml，以3 500 r/min速度離心10 min后，采用酶聯免疫吸附試驗法測定γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)、5-HT水平。(2)抑郁程度和睡眠狀況：分別于治療前和治療8周后采用HAMD和PSQI評價患者的抑郁程度和睡眠狀況，HAMD選取17項版本，內含17個項目，總分52分，得分越高說明抑郁癥狀越嚴重；PSQI總分21分，得分越低說明睡眠狀況越好。(3)睡眠質量：采用NPSG-C型多導睡眠儀(上海諾誠醫療器械有限公司)監測患者的睡眠質量，包括睡眠潛伏期、覺醒時間及睡眠總時間。(4)統計兩組不良反應發生情況，包括惡心、頭痛、便秘等。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組血清學指標水平比較

治療8周后，試驗組GABA、5-HT水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清學指標水平比較

2.2 兩組抑郁程度和睡眠狀況比較

治療8周后，試驗組HAMD、PSQI評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組HAMD、PSQI評分比較(分，

2.3 兩組睡眠質量比較

治療8周后，試驗組睡眠潛伏期、覺醒時間均短于對照組，睡眠總時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組睡眠質量比較

2.4 兩組不良反應發生情況比較

對照組發生惡心1例，便秘2例，不良反應發生率為7.50%(3/40)；試驗組發生惡心1例，頭痛2例，便秘2例，不良反應發生率為12.50%(5/40)。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.139，P=0.456)。

3 討論

抑郁癥患者多伴有睡眠障礙，其發生睡眠障礙的原因可能與精神壓力、心理狀態波動過大等因素有關，若未對患者進行及時有效的治療，可導致患者白天出現精神萎靡、意識模糊等情況，增加臨床治療的難度。帕羅西汀是臨床常用的抗抑郁藥物，可抑制5-HT轉運體重吸收能力，對突觸前膜再攝取5-HT進行阻斷，從而升高突觸間隙5-HT水平，延長5-HT作用時間，從而產生抗抑郁作用[5]。帕羅西汀還可降低過氧化氫酶活性，增加神經營養因子表達，從而阻止神經元萎縮，保護海馬神經元，以便達到減輕腦部功能損傷的目的。但帕羅西汀起效較為緩慢，且單一用藥作用機制有限，不利于快速減輕患者的睡眠障礙。

本研究結果顯示，治療8周后，試驗組GABA、5-HT水平高于對照組，HAMD、PSQI評分均低于對照組，睡眠潛伏期、覺醒時間均短于對照組，睡眠總時間長于對照組，兩組均無嚴重不良反應。表明，LF-rTMS聯合帕羅西汀治療抑郁癥合并睡眠障礙患者可增加GABA、5-HT水平，減輕抑郁癥狀，改善睡眠質量，且安全可靠。LF-rTMS屬于物理療法，其應用脈沖磁場作用于大腦皮層可產生腦功能調節作用，利于調控患者大腦皮質興奮性，改善突觸或神經傳導功能，加快神經傳遞速度，并調節谷氨酸、5-HT等神經遞質的釋放，增加突觸間隙相關神經遞質水平，以便減輕患者的抑郁癥狀，調整患者睡眠-覺醒周期，最終解除其睡眠障礙[6]。LF-rTMS在刺激患者右側前額葉背外側區時，還可調節局部血液循環，促進局部營養物質傳遞，從而提高局部代謝能力，并增強神經元細胞抗氧化功能，最終加快受損神經修復。LF-rTMS與藥物聯用可協同增效，以便減輕患者腦部病變情況，促進腦神經功能恢復，達到緩解患者抑郁癥狀、改善睡眠周期及睡眠節律、提高患者生命質量的目的。

綜上所述，LF-rTMS聯合帕羅西汀治療抑郁癥合并睡眠障礙患者可增加GABA、5-HT水平，減輕抑郁癥狀，改善睡眠質量，且安全可靠。