經腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術治療腎上腺偶發瘤的效果

李 峰

廣州醫科大學附屬第二醫院泌尿外科，廣東廣州 511447

腎上腺是人體重要的內分泌器官，其位置和人體的腎臟有著密切的關系，因此，腎上腺也屬于人體的泌尿系統范疇之中[2]。腎上腺生長在人體腹膜后，左右各一，其下方個腎臟的內上側緊密相連，可以起到調節人體的蛋白質代謝、維持人體的水鹽平衡、影響人體的性激素分泌、維持人體的新陳代謝等作用。腎上腺偶發瘤是一種通過體檢或者其他方式偶然發現的腫瘤，手術是的首選方式，但常規手術存在著創口大、失血量多等弊端，隨著我國醫學技術取得突破性進展，腹腔鏡因其不開腹，對患者具有創傷小、恢復快的優點受到患者青睞。本研究探討腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術治療腎上腺偶發瘤的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2021年1月廣州醫科大學附屬第二醫院收治的60 例腎上腺偶發瘤患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為研究1 組與研究2 組，每組各30 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均知情同意。納入標準：①病歷資料完整，中途未退出者；②所有患者術前均行增強CT 或MRI 檢查，術后病理確診；③自愿作為受試者對象，承諾完成全部研究。排除標準：①合并心腦血管疾病或其他臟器疾病等手術禁忌證者；②近期急性、慢性感染者；③精神、意識及認知障礙者；④合并其他腫瘤者；⑤因向心性肥胖、陣發性、惡性高血壓或低血鉀就診檢查的患者。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s>）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s>）

組別男/女（例）年齡（歲）腫瘤直徑（cm）體重指數（kg/m2）無功能腺瘤/髓質脂肪瘤/嗜鉻細胞瘤/腎上腺囊腫（例）研究1 組研究2 組χ2/t 值P 值17/13 12/18 1.669 0.197 58.28±5.51 58.36±5.43 0.057 0.955 4.24±0.48 4.22±0.45 0.166 0.868 23.75±1.69 23.84±1.76 0.202 0.841 15/9/4/2 14/11/4/1 0.568 0.904

1.2 方法

研究1 組患者給予經腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術，對患者進行全麻，患者健康的一側臥位。先使用三點置Trocar 的方法在患者的腋后線12 肋下緣大約0.5 cm 處切開皮膚大約2 cm，對患者的肌肉層使用長彎鉗和食指的鈍性把腰背筋膜放到后腹膜的間隙之內，游離后腹腔，使用手指作為引導在腋中線骼嵴上2 cm，在腋前線肋下緣穿入10 mm、5 mm 的Trocar。腋后線通道處放置10 mm 的Trocar，縫合皮膚。在這三點之內相應的腔內都放置操作用的器械以及監視鏡。之后在里面充入15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓強的二氧化碳氣體。先打開患者腎周筋膜，順著腎周脂肪和腎表面的鈍性到達腎上極的內側游離脂肪，找到腎上腺以及腫瘤。再通過腫瘤表面進行鈍性游離腫瘤，取出后放到標準袋內。取出腹腔鏡器械和套管針，在腹膜后留下一根厚硅膠管引流。

研究2 組患者給予經腹腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，在患者成功麻醉之后，取健側臥位45 度，上腹部墊高，手術區消毒，并用無菌巾覆蓋，在臍上正中切口處逐層切開皮膚、皮下、白線和腹膜，插入10 mm 套管針，切口閉合，固定，氣腹形成。將窺鏡置入，在左髂前上嵴上方插入10 mm 套管針，腋前肋緣下方插入5 mm 套管針，沿套管針插入分離鉗和剪刀，在結腸前切開外側后腹膜，將結腸推開，打開Gerota 筋膜，游離于腎上腺周圍，將腎上腺中央靜脈夾緊并切斷，徹底切除腫塊和腎上腺組織，取出。術區止血完畢，留一根厚硅膠管引流。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術指標、并發癥及生活質量。①手術指標手術時間、術中出血量及術后住院時間。②兩組患者隨訪半年，記錄兩組術后并發癥（術后出血、術后感染、胸膜損傷）發生情況。③分別在術前、術后3 個月采用生活質量（quality of life，QOL）評分[4]評估患者的日常生活質量，包括疲乏、食欲、睡眠、疼痛、精神、日常生活，每項評分滿分60 分，＜20 分為極差，20～50 分為一般，＞50 分為良好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較

研究1 組患者的手術時間、術后進食時間、術后下床活動時間、住院時間短于研究2 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究1 組患者的術中出血量少于研究2 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術相關指標的比較（±s>）

表2 兩組患者手術相關指標的比較（±s>）

組別例數手術時間（min）術中出血量（ml）術后進食時間（h）術后下床活動時間（h）術后住院時間（d）研究1 組研究2 組t 值P 值30 30 58.27±5.63 116.55±13.57 21.728 0.001 31.14±6.36 92.77±8.28 27.676 0.001 33.14±3.27 37.59±3.05 5.451 0.001 37.08±3.37 41.56±4.65 4.273 0.001 5.67±0.54 11.29±1.61 18.127 0.001

2.2 兩組患者并發癥總發生率的比較

研究1 組患者的并發癥總發生率低于研究2 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發癥總發生率的比較（例）

2.3 兩組患者手術前后QOL評分的比較

兩組患者術前的QOL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后的QOL 各項評分均高于術前，且研究1 組患者術后的QOL 各項評分均高于研究2 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者手術前后QOL評分的比較（分，±s>）

表4 兩組患者手術前后QOL評分的比較（分，±s>）

組別例數疲乏術前術后t 值P 值食欲術前術后t 值P 值睡眠術前術后t 值P 值研究1 組30研究2 組30 t 值P 值32.58±4.10 32.75±4.23 0.158 0.875 50.36±1.02 45.78±2.69 8.720 0.001 23.050 14.237 0.001 0.001 35.21±3.82 35.41±3.96 0.199 0.843 48.50±1.26 43.09±2.18 11.768 0.001 18.097 9.306 0.001 0.001 33.67±3.62 33.80±3.51 0.141 0.888 51.47±0.86 46.77±1.25 16.967 0.001 26.203 19.066 0.001 0.001組別例數疼痛術前術后t 值P 值精神術前術后t 值P 值日常生活術前術后t 值P 值研究1 組 30研究2 組 30 t 值P 值30.46±3.59 30.51±3.62 0.054 0.957 47.69±1.21 42.36±1.50 15.148 0.001 24.911 16.564 0.001 0.001 34.29±3.51 34.22±3.71 0.075 0.940 50.10±0.96 46.21±1.25 13.518 0.001 23.797 16.775 0.001 0.001 35.58±2.34 35.70±2.15 0.207 0.837 52.03±0.67 48.59±1.33 12.652 0.001 37.017 27.926 0.001 0.001

3 討論

臨床泌尿外科疾病中，腎上腺腫瘤屬于常見疾病，既往臨床在治療該疾病患者時，主要采取傳統的開放性腎上腺腫瘤切除術，該術大多采用腹膜后入路，主要通過切除病灶、清掃淋巴結以達到治療的目的，但該術式對患者存在較大創傷、瘢痕明顯，且術后機體康復時間較長[5-6]。

腹腔鏡腔鏡的應用，能夠顯著減輕對機體造成的創傷，縮短手術時間、減少出血，同時提升手術操作的精確度，在避免對病灶周圍神經、血管的損傷等方面均有著顯著優勢，還能降低圍手術期并發癥風險，促進患者術后的快速康復[7-8]。該種手術方式分為兩種手術入路方式，即經腹腔途徑及經腹膜后途徑，前者建立氣腹簡單，且腹腔空間大，能清晰顯示內臟標識，立體感強，術野清晰，出現并發癥易于處理，但該種手術切口多，術中操作復雜，對腹腔臟器造成一定影響。后者對腹腔臟器影響小，有利于術后腸蠕動，但其建立腔隙困難，操作空間有限[9-10]。手術途徑的選擇需要根據患者病灶位置、大小及與其相鄰器官的情況，針對病灶體積小的患者，選擇兩種入路都可達到滿意效果，但針對病灶體積大的患者，經腹腔途徑實施手術效果更佳，視野更開闊[11]。本研究結果顯示，研究1 組患者的手術時間、術后進食時間、術后下床活動時間、住院時間短于研究2 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究1 組患者的術中出血量少于研究2 組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示相比于經腹腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，經腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術對機體傷害更小，患者預后更佳。王臻帆等[12]經研究后發現，經腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術與經腹腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術比較，兩者在并發癥方面存在顯著性差異。經腹腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的優勢在于視野清晰、解剖標志清楚、手術空間大、具備同時處理兩側病變的可能，其缺點在于會對腹腔其他臟器造成不同程度的干擾，術后恢復相對較慢，因此在臨床手術中經常為了避免對腹腔臟器造成損傷，而減慢手術進程，這也是手術時間和失血量明顯多于經后腹膜途徑的關鍵原因。本研究結果顯示，研究1 組患者的并發癥總發生率低于研究2 組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示采取經腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術治療時，患者術中及術中發生率較低，安全性較高，是治療腎上腺腫瘤疾病的有效治療方法。本研究結果還顯示，兩組患者術前的QOL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后的QOL 各項評分均高于術前，研究1 組術后的QOL 各項評分均高于研究2 組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示腹腔鏡腎上腺切除術對患者生活質量改善更為明顯。與經腹腎上腺腫瘤切除術比較，經后腹膜途徑很好地避免了對患者腹腔臟器的影響，手術入路更為直接，患者的康復也相應地有所提高[15-16]。在選擇患者手術方法時，需結合其基礎病情、腫瘤大小等方面來決定，隨著單孔腹腔鏡技術的不斷發展，在有效降低患者創傷、增強美觀性的同時，也為患者與醫師提供了更多選擇。

綜上所述，對腎上腺偶發瘤采取經腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術治療后，可顯著減少手術時間及出血量，縮短住院時間，且并發癥少，安全性高，術后生活質量改善明顯，此方法可廣泛應用于臨床。