酮咯酸氨丁三醇輔助羅哌卡因臂叢神經阻滯在兒童橈尺骨手術中的應用效果

賴建鴻 龍 燕 曾凡英

1.江西省贛州市中醫院麻醉科，江西贛州 341000；2.江西省贛州市人民醫院麻醉科，江西贛州 341000

尺橈骨骨折是上肢骨創傷性疾病中最常見的一種，常因外界直接、間接或扭轉性暴力性損傷引起的骨折損傷[1]。小兒由于貪玩、防護意識弱等原因，在日常活動中易出現尺橈骨骨折，進而影響患兒的正常生活狀態及骨骼發育。目前對于小兒橈尺骨骨折的治療以手術復位固定治療為主，而在手術過程中的麻醉方式選擇中，由于是小兒患者，為了減少對患兒身體各項機能的影響，盡量避免采用全身靜脈麻醉治療[2]。臂叢神經阻滯麻醉是適用于手臂上的短小手術的一種局部麻醉方案，是將麻醉藥物注入臂叢神經干周圍使其所支配的區域產生神經傳導阻滯的麻醉方法，對于上肢手術患者有良好的麻醉效果，且具有良好的安全性[3-4]。但隨著臨床應用的增多，發現單純以羅哌卡因為局麻藥的臂叢神經阻滯麻醉，存在著持續時間短、鎮痛效果消散快速，患者在術后易出現劇烈的疼痛感，影響手術效果及預后康復效果。因此，在患者臂叢神經阻滯麻醉過程中應給予相應的輔助藥物干預，以進一步提高患者的麻醉鎮痛效果[5]。酮咯酸氨丁三醇是一種新型的非甾體抗炎藥，具有較強的解熱鎮痛效果，既往在各種麻醉輔助用藥中效果良好[6]。因此，本研究中對兒童尺橈骨術臂叢神經阻滯麻醉中加入酮咯酸氨丁三醇，綜合評估其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2021年6月贛州市中醫院收治的106 例橈尺骨折患兒為研究對象，采用隨機抽簽法分為觀察組（53 例）與對照組（53 例）。兩組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經贛州市中醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①患兒經CT、X 線片診斷確診為橈尺骨骨折；②年齡3～12 歲；③患兒均采用橈尺骨骨折復位固定術治療，具有相應的手術治療指征；④患兒采取臂叢神經阻滯麻醉；⑤患者對羅哌卡因、酮咯酸氨丁三醇等無禁忌證或過敏反應；⑥患兒家屬均對本研究知情同意。排除標準：①陳舊性骨折患兒；②有手術禁忌證患兒；③基礎數據、臨床檢測數據不完整的患兒；④合并全身炎癥性疾病影響手術指標判斷的患兒；⑤術后出現嚴重并發癥的轉入其他科室治療的患兒。

1.2 方法

兩組患兒均進行橈尺骨折復位固定術，患者入室常規吸氧，監測自動化無創性測壓（non-invasive blood pressure，NIBP）、心電圖、血氧飽和度（oxygen saturation of blood，SpO2），開放靜脈通路，輸注復方氯化鈉注射液（華仁日照藥業，國藥準字H20023800，生產批號：20180101A，規格：500 ml）10 ml/（kg·h）。兩組患兒均行臂叢神經阻滯麻醉，包括鎖骨上臂叢神經阻滯和下腋路臂叢神經阻滯，患兒取仰臥位，患兒雙臂呈放松狀態，頭偏向于神經阻滯對側，并將神經阻滯側肩部墊高，在超聲引導下定位患兒的臂叢神經，確定臂叢神經位置后在此分叉處固定探頭，采用In-plane 技術，神經叢刺激針在其探頭上緣中點約1 cm 進針直達到目標神經附近回吸無血后注射局麻藥物，進針時采用平面內，由外向內進針，并調整探頭方向和進針角度。

對照組注射藥物為0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞，國藥準字H20060137，生產批號：181011，規格：10 ml∶100 mg）10 ml，觀察組注射藥物為0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞，國藥準字H20060137，生產批號：21096645，規格：10 ml∶100 mg）10 ml+酮咯酸氨丁三醇注射液（山東新時代藥業，國藥準字H20052634，生產批號：652278AP，規格：1 ml∶30 mg）1 ml。注射期間密切觀察患兒的表現，如出現劇烈疼痛感、過電樣感時應停止注射，稍微退針后反復抽吸血液后再注入藥物。麻醉起效后，兩組患兒均進行橈尺骨折復位固定術治療，兩組患兒的麻醉操作均由同一麻醉醫生完成。

1.3 觀察指標及評價標準

①血流動力學指標。于治療前后記錄比較兩組患兒的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、SpO2，檢測儀器為UMEC7 型多功能心電監護儀（深圳邁瑞醫療）。②術后鎮痛效果。術后2、6、8、24 h 時，采用視覺模擬評分法（visual analogue scoring method，VAS）對兩組患兒的術后疼痛程度進行評估，評分量表由患兒的監護人填寫，該量表得分范圍0～10 分，0 分為無痛、10 分為難以忍受的疼痛，分值越高表明患兒的疼痛程度越劇烈[7]。③應激反應指標。于手術前24 h、手術后24 h 采集兩組患兒的空腹靜脈血，以Micro10R 型高速離心機（美國Thermo Fisher 公司）進行離心分離，5000 r/min，離心半徑5 cm，離心10 min 后分離得到血清上清液樣本，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測血清中C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平值，檢測儀器為SuPerMax 3000AL型多功能酶標儀（上海閃譜生物科技有限公司），采用放射免疫發光法檢測皮質醇（cortisol，Cor）含量，檢測儀器為FIA-T01 型放射免疫熒光分析儀（廣州天寶松原生物科技開發有限公司），采用高效液相色譜法檢測血清中去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）含量，檢測儀器為1260 型高效液相色譜儀（美國安捷倫公司），相關檢測試劑盒、實驗材料均購置于上海阿拉丁試劑有限公司。④生活質量評分。于患兒術前開始前1 d 及出院當天對患兒的生活質量進行評估比較，評分量表由患兒的監護人填寫，以世界衛生組織生活質量評價簡表進行評估，該量表包括生理健康、心理健康、日常活動、社交功能，每項得分均為100 分，分值高低與生活質量成正比[8]。⑤治療安全性。統計比較兩組患兒治療期間不良反應包括惡心嘔吐、頭暈、腹瀉、呼吸抑制等發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s>）表示，兩組間及組內兩兩比較采用t檢驗，組內多時間點整體比較采用方差分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術前后血流動力學指標的比較

觀察組患兒手術前后的血流動力學指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而對照組術后的MAP、HR、SpO2低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后的MAP、HR、SpO2均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒手術前后血流動力學指標的比較（±s>）

表2 兩組患兒手術前后血流動力學指標的比較（±s>）

注 與同組治療前比較，aP＜0.05；MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度；1 mmHg=0.133 kPa

組別例數MAP（mmHg）術前術后HR（次/min）術前術后SpO2（%）術前術后觀察組對照組t 值P 值53 53 101.23±9.78 100.42±9.56 0.431 0.667 98.78±9.23 89.12±10.26a 5.096＜0.001 83.81±8.36 82.39±8.43 0.871 0.386 81.96±10.22 72.38±9.26a 5.057＜0.001 97.43±2.01 96.69±2.74 1.586 0.116 96.89±2.97 93.46±3.04a 5.875＜0.001

2.2 兩組患兒術后不同時間點鎮痛效果的比較

兩組患兒組內術后不同時間點的VAS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后2、6、12、24 h 的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后6、12、24 h 的VAS評分均低于術后2 h，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒術后不同時間點鎮痛效果的比較（分，±s>）

表3 兩組患兒術后不同時間點鎮痛效果的比較（分，±s>）

注 與本組術后2 h 比較，aP＜0.05

組別例數術后2 h術后6 h術后12 h術后24 hF 值P 值觀察組對照組t 值P 值53 53 6.73±1.45 7.45±1.39 2.610 0.010 4.38±1.01a 5.29±1.08a 4.480＜0.001 2.41±0.68a 3.18±0.72a 5.660＜0.001 0.86±0.21a 1.21±0.34a 6.376＜0.001 23.287 16.371＜0.001＜0.001

2.3 兩組患兒手術前后應激反應指標水平的比較

術前兩組患兒的應激反應指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患兒術后24 h 的CRP、Cor、NE水平均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患兒術后24 h 的CRP、Cor、NE 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患兒手術前后應激反應指標水平的比較（±s>）

表4 兩組患兒手術前后應激反應指標水平的比較（±s>）

注 與同組術前比較，aP＜0.05；CRP：C 反應蛋白；Cor：皮質醇；NE：去甲腎上腺素

組別例數CRP（mg/L）術前術后24 h Cor（μg/L）術前術后24 h NE（ng/L）術前術后24 h觀察組對照組t 值P 值53 53 18.78±3.11 19.67±3.97 1.285 0.202 35.23±5.24a 41.02±5.89a 5.347＜0.001 45.78±6.19 46.25±6.20 0.391 0.697 72.48±8.22a 78.02±8.90a 3.329 0.001 31.27±3.98 31.98±4.03 0.913 0.364 61.34±6.54a 67.07±7.01a 4.351＜0.001

2.4 兩組患兒術前及出院時生活質量評分的比較

術前兩組患兒的生活質量各項評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患兒的生活質量各項評分高于術前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患兒術前及出院時生活質量評分的比較（分，±s>）

表5 兩組患兒術前及出院時生活質量評分的比較（分，±s>）

注 與同組術前比較，aP＜0.05

組別例數生理健康術前出院時心理健康術前出院時日常活動術前出院時社交功能術前出院時觀察組對照組t 值P 值53 53 58.78±6.11 60.02±6.28 1.030 0.305 85.23±8.21a 78.67±7.92a 4.187＜0.001 61.32±6.38 60.41±6.45 0.730 0.467 82.12±8.19a 76.42±8.07a 3.609＜0.001 59.27±6.23 60.48±6.28 0.996 0.322 81.74±8.20a 75.51±8.11a 3.933＜0.001 60.33±5.87 59.48±5.90 0.746 0.459 83.54±8.31a 78.02±8.14a 3.455 0.001

2.5 兩組患兒不良反應總發生率的比較

觀察組不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組患兒不良反應總發生率的比較[n（%）]

3 討論

對于有骨折處移位的橈尺骨折患兒，進行復位固定術治療是最有效的方案[9]。而在尺橈骨手術麻醉方式的選擇中，全身靜脈麻醉由于副作用大及對患兒生長發育的潛在風險，常不作為首選的麻醉方式。而臂叢神經阻滯麻醉則是一種有效的局部麻醉方案，在超聲引導下定位于患兒的臂叢神經處，以穿刺的方法在神經叢處注入局麻藥物，阻斷患兒的臂叢神經的痛覺信號傳導，進而發揮有效的麻醉效果[10-11]。羅哌卡因具有較強的麻醉和鎮痛作用，且毒副作用較低，是臨床常用的神經阻滯麻醉藥物，臂叢神經阻滯麻醉的應用在超聲引導下實現可視化麻醉操作，操作簡便且安全性可行[12-13]。在臨床應用過程中，單純的羅哌卡因臂叢神經阻滯麻醉也存在一定的不足之處，突出表現在持續時間短、鎮痛效果消散快速，患兒在術后易出現劇烈的疼痛感，影響患兒術后的康復效果[14]。

酮咯酸氨丁三醇是一種新型的非甾體抗炎藥，具有較強的解熱鎮痛效果，既往在各種麻醉輔助用藥中效果良好[15]。本研究結果顯示，觀察組術后2、6、12、24 h 的VAS評分均低于對照組（P＜0.05），表明酮咯酸氨丁三醇能夠進一步提高患兒的術后鎮痛效果。這是因為酮咯酸氨丁三醇作為非甾體抗炎藥，通過阻斷機體的環氧化酶，進而使得機體疼痛介質前列腺素的合成大大減少，進而降低了機體對傷害性刺激的敏感性[16]。另外，酮咯酸氨丁三醇還可阻斷機體的環氧化酶-2 的合成，減少血栓素的表達，抑制血管舒張過程，使得患兒的血管收縮狀態占據優勢，隨之局麻藥的吸收減慢，延長了局麻藥的作用時間，使得患兒在術后鎮痛作用時間持續更長[17]。因此，酮咯酸氨丁三醇的輔助應用能夠發揮更好的鎮痛效果。在血流動力學指標比較中，觀察組治療后MAP、HR、SpO2均高于對照組（P＜0.05），表明酮咯酸氨丁三醇的應用能夠穩定患兒的血流狀態，有助于手術的順利進行，這是因為酮咯酸氨丁三醇能夠提高患兒術中的鎮痛鎮靜效果，減少術中的痛覺刺激引起患兒血壓、心率的波動，使患兒更為平靜的接受手術治療[18]。在術后應激指標比較中，觀察組患兒術后24 h 的應激指標CRP、Cor、NE 水平均低于對照組（P＜0.05），表明酮咯酸氨丁三醇能夠進一步降低機體的應激反應，得益于酮咯酸氨丁三醇良好的抗炎作用，可干擾炎癥和痛覺因子的合成釋放，降低機體的炎性水平，進而有效抑制應激反應水平[19-20]。在術后生活質量比較中，術后兩組患兒的生活質量各項評分高于術前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。酮咯酸氨丁三醇的應用能夠提高患兒術后的鎮痛效果，減輕患兒術后的疼痛感，有助于患兒的術后康復進程，進而使得患兒術后出院時間的生活質量有明顯的提高。在不良反應發生率比較中，觀察組不良反應總發生率低于對照組（P＜0.05），酮咯酸氨丁三醇可以對抗羅哌卡因單用時引起的惡心嘔吐、頭暈、腹瀉、呼吸抑制等不良反應，進而治療安全性更好。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇輔助羅哌卡因臂叢神經阻滯在兒童橈尺骨手術中的應用效果良好，能夠維持患兒血壓、心率、血氧飽和度的穩定狀態，降低患兒的術后疼痛感，改善應激反應狀態，提高患兒生活質量，治療安全性良好，可臨床推薦。