兒科急診創傷的流行病學特點

徐靈均 遲克強 李 青 袁玲鳳 徐南平▲

1.江西省兒童醫院急診科，江西南昌 330006；2.江西省兒童醫院功能科，江西南昌 330006

隨著當今社會的發展，小兒創傷的發生數量不斷增加，尤其是重度創傷因并發癥多及死亡率高往往給家庭及社會帶來沉重的負擔，成為當今小兒身體健康和生命安全的重要影響因素。小兒創傷的發生往往與成人不同，有著自身的特點，采取合理準確的預防及治療措施比較關鍵。在國內的某些地區有兒童創傷相關流行病學調查研究[1-2]，但不同地區及不同時期兒童創傷流行病學特點可能存在一定的差異。本研究旨在探索江西省兒童醫院的兒科急診創傷情況，了解其特點，有助于制定科學合理的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年8月至2021年7月江西省兒童醫院急診收治的739 例創傷患兒作為研究對象。根據小兒創傷評分（paediatric trauma score，PTS）[3]是否≥8 分，分為非重傷組即PTS≥8 分組（671例）和重傷組即PTS＜8 分組（68 例）。PTS≥8 分組中，男398例，女273 例；平均年齡（4.6±1.3）歲。PTS＜8 分組中，男43 例，女25 例；平均年齡（4.3±1.5）歲。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①年齡≤14 歲；②急診收治的創傷患兒。排除標準：①燙傷、凍傷、酸堿損傷及蟲咬傷等特殊類型的創傷患兒；②反復就診的同一創傷患兒；③資料及信息不全的病例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

建立小兒創傷流行病學登記本，由江西省兒童醫院急診科經過培訓的登記人員登記在江西省兒童醫院急診就診的創傷患兒的性別、年齡、創傷月份、創傷地點、創傷原因、創傷部位、院前處置及轉歸等流行病學資料。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察指標 觀察創傷患兒的性別、年齡、創傷月份、創傷地點、創傷原因、創傷部位、院前處置、轉歸及入科時創傷患兒的PTS評分等情況。

1.3.2 評價標準 參照2019年專家筆談[3]中小兒創傷評分方案中推薦PTS 為預見小兒創傷預后和病死率的依據，低于8 分評定為重度創傷，死亡風險高。PTS是通過6 個基本的體格檢查取得的臨床特征，包含患兒的體重、氣道、中樞神經系統、收縮壓、開放性傷口及骨骼6 個方面按等級評分，對應的積分相加即為PTS評分（表1）。

表1 PTS評分標準

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 創傷患兒的性別及年齡分布

收集江西省兒童醫院收治的創傷患兒739 例，其中男441例，女298 例，男、女性別比例為1.48:1，小兒創傷年齡分布上，12～14 歲創傷數量少，2～＜5 歲數量最多，之后隨著年齡的增加，創傷患兒數量逐漸減少，各組男均多于女，各組男女的構成比比較，差異有統計學意義（P＜0.01）（表2）。

表2 不同年齡段創傷患兒性別的比較（例）

2.2 患兒發生創傷的月份分布

739 名患兒發生創傷的月份分布情況為，1月52例，占7.0%（52/739）；2月79 例，占10.7 %（79/739）；3月51例，占6.9%（51/739）；4月59 例，占8.0%（59/739）；5月55 例，占7.4%（55/739）；6月41例，占5.5%（41/739）；7月74 例，占10.0%（74/739）；8月85 例，占11.5%（85/739）；9月58 例，占7.8%（58/739）；10月60 例，占8.1%（60/739）；11月67 例，占9.1%（67/739）；12月58 例，占7.8%（58/739），創傷發生月份全年以2月份及7～8月份居多。

2.3 患兒發生創傷的地點分布

739 名患兒創傷發生地點的分布情況為，家庭269 例，占36.4%（269/739）；學校81例，占11.0%（81/739）；道路337 例，占45.6%（337/739）；其他52 例，占7.0%（52/739），創傷發生地點以家庭及道路居多。

2.4 患兒發生創傷的原因分布

739 名患兒發生創傷的原因分布情況為，摔倒（包括床上摔下，樓梯摔下，滑滑梯摔下，平地摔倒，桌子、凳子及椅子上摔下）312 例，占42.2%（312/739）；車禍（包括車輛相撞及各種原因引起的從車輛上摔下）276 例，占37.3%（276/739）；高處墜落123 例，占16.7%（123/739）；其他28 例，占3.8%（28/739），創傷的原因以摔倒及車禍居多。

2.5 患兒創傷部位分布情況

在739 名創傷患兒中，顱腦損傷232 例，占31.4%（232/739）；多發傷（同一致傷因素引起2 個及以上的部位損傷）178 例，占24.1%（178/739）；會陰損傷49 例，占6.6%（49/739）；四肢骨折83 例，占11.2%（83/739）；肺損傷56 例，占7.6%（56/739）；脾損傷37例，占5.0%（37/739）；肝損傷53 例，占7.2%（53/739）；其他51例，占6.9%（51/739），小兒創傷以顱腦及多發傷居多。

2.6 兩組患兒性別、年齡及創傷地點、創傷原因、創傷部位的比較

在739 名創傷患兒中，PTS ≥8 分有671例，PTS＜8 分有68 例。兩組患兒的性別、年齡、創傷地點等構成比的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）；重傷患兒創傷原因以高處墜落傷最多，兩組患兒創傷原因的構成比比較，差異有統計學意義（P＜0.001）（表4）；重傷患兒創傷部位以多發傷最多，兩組患兒創傷部位的構成比比較，差異有統計學意義（P＜0.001）（表5）。

表3 兩組患兒性別、年齡及創傷地點的比較（例）

表4 兩組患兒創傷部位的比較（例）

表5 兩組患兒創傷部位的比較（例）

2.7 兩組患兒的院前處置情況

在671例PTS≥8 分的創傷患兒中，193 例自行就診，占28.8%（193/671）；478 例為120 轉運，占71.2%（478/671）；其中375 例轉運時間超過1 h，占78.5%（375/478）。在68 例PTS＜8 分的創傷患兒中，3例自行就診，占4.4%（3/68）；65 例為120 轉運，占95.6%（65/68），其中52 例缺乏足夠的院前處理（如止血、骨折固定、液體復蘇、氣管插管或和心肺復蘇等），占80.0%（52/65）；49 例轉運時間超過1 h，占75.4%（49/65），總共543 例120 轉運患者中，424 例轉運時間超過1 h，占78.1%（424/543）。

2.8 兩組患兒的轉歸情況

在68 例PTS＜8 分的小兒創傷患兒中，67 例入PCIU 治療，其中8 例死亡，占11.8%（8/68），有后遺癥33 例，占48.5%（33/68）；在671例PTS≥8 分的小兒創傷患兒中，515 例入住普通病房治療后出院，156 例門診診療后離院，無死亡病例，有后遺癥39 例，占5.8%（39/671）。

3 討論

創傷為因機械因素導致的人體器官或組織破壞，是造成我國人民死亡的重要原因。在世界范圍內，創傷也是引起兒童和青少年致殘致死的主要因素之一[4]。國內研究表明，我國每年0～14 歲兒童發生創傷的人數眾多，發生率為9.64%～19.2%，其中在一年內有13.4%的兒童發生多次意外創傷[5]。相比于成人，小兒是創傷發生的高危人群，因不同年齡段小兒的身體發育狀況及活動范圍的差異，故小兒創傷的發生有特殊的規律。兒童運動協調能力未成熟，潛在傷害識別能力欠缺，敢于冒險且好奇心強，容易發生各種創傷，兒童創傷的發生會導致家庭的情感、經濟及醫療負擔的加重[6]。

本研究結果顯示，739 例創傷患兒的男、女性別比例為1.5∶1，各年齡組男均多于女，各組男女的構成比比較，差異有統計學意義（P＜0.01），男孩比女孩更易發生創傷，這與沈潔等[7]既往的研究結果類似。Andersen[8]等研究顯示，意外傷害患兒中男孩多于女孩，不論其父母的文化程度和經濟情況差異，男孩出現的意外傷害比重均較女孩高。其原因可能與男孩的好動和好奇心較強有關，男孩更加喜愛進行風險高的活動。本研究結果顯示，2～＜5 歲創傷患兒最多，這與劉紅林等[9]的研究結果相似，考慮是由于不同年齡段的小兒身體發育狀況及活動范圍的不同，意外傷害的發生類型及發生率亦有差異。因此，應重視兒童高發的創傷人群，根據不同的性別及年齡特點，有針對性提高相關安全教育的投入[10]。本研究結果顯示，創傷發生月份以2月份及7～8月份居多，可能是因為這些月份學校放假，兒童外出活動的機會增加，家長監護不足及兒童自我保護意識的不夠，從而增加創傷的風險。因此，家長需要在此時期加強監護，學校應重視假期安全意識的教育。創傷高發月份與趙婧梅等[1]的研究稍有不同，可能與不同地區的生活習慣及交通狀況有所差異有關。本研究結果顯示，小兒創傷發生的主要地點為家庭269 例（36.4%）及道路337 例（45.6%），主要致傷原因為摔倒312 例（42.2%）和車禍276例（37.3%），其原因考慮可能與大齡小兒活動范圍的不斷增大有關，小兒愛好打鬧嬉戲，家庭是小兒容易發生摔倒或者墜落的地方，闖紅燈及翻越欄桿等是引起小兒交通事故的原因。此外，交通事故傷之所以在小兒創傷中占較大比重，究其原因主要是隨著人們收入的提高，私家車的數量增加，新司機數量日益增多，其經驗不足，技術不熟練，而道路建設相對滯后，再加上人們交通法制觀念淡薄，缺乏交通安全的意識及現代交通的觀念。張蓋等[11]研究發現，成人創傷的類型也以交通事故損傷多見。對于道路交通傷的增多，一方面需要社會加強車輛的管理及培養駕駛人安全責任意識，同時也需要家長加強在道路上的看管力度，學校也應加強對學生的道路安全教育。綜上所述，了解兒童創傷發生的時間、地點分布有利于設置安全保護設施以及醫療機構合理配置醫療資源，并建立有效的創傷防治預案，從而減少小兒創傷的發生及保障小兒創傷救治工作的有效開展，提高小兒重度創傷搶救的成功率[12]。

本研究結果顯示，高處墜落傷（47.1%）及車禍（36.8%）為重度創傷的主要原因，兩組患兒創傷原因的構成比比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。其原因可能由于高處墜落與車禍對身體的沖擊巨大，往往會導致多個臟器的損傷，破壞的程度明顯比其他創傷原因高。本研究結果顯示，患兒的創傷部位主要為顱腦31.4%（232/739），其次為多發傷24.1%（178/739），但重度創傷以多發傷（54.4%）最多，其次為顱腦損傷（38.2%），兩組患兒創傷部位的構成比比較，差異有統計學意義（P＜0.001），這與既往的研究[13]提示兒童顱腦損傷較容易發生結果一致，其原因可能與兒童自我的保護意識薄弱，頭部占據身體較大比重，自身或者外力致摔倒后頭部首先著地有關。此外，吳玉潔等[14]研究顯示，頭部及四肢受傷是兒童創傷的首要原因，應注重對頭部和四肢的防護。小兒創傷的發生部位主要在頭面部，其中重型顱腦創傷的特點是原發傷重，迅速出現生命體征的紊亂，繼發癲癇的發生率及死亡率高[15]。兒童重型顱腦損傷繼發生命體征紊亂及癲癇發生率高，臨床表現更為嚴重，是當前兒童創傷臨床救治的重點與難點。然而，本研究顯示，重度創傷以多發傷的患兒最多，前文分析引起重度創傷的主要原因為高處墜落與車禍，這兩類原因引起的創傷往往部位較多，病情相對復雜且嚴重，提高了救治的難度?？焖僭u估病情、抓住最佳救治時機及合理優化治療，對降低病死率和改善患兒預后具有重要意義，也是創傷患兒診治的關鍵，為此制定一個簡單準確的小兒創傷評分顯得非常重要。

臨床上考慮到小兒自身的解剖學及生理學特點，創立了PTS評分。Ramenofsky 等[16]分析450 例創傷患兒資料得出，PTS＞8 分的創傷患兒無死亡，臨界點以PTS 8 分進行分類時，PTS 評估死亡有極高的靈敏度（98.5%）和特異度（98.6%），PTS＜8 分時死亡的風險明顯增加。PTS 優勢不僅在于簡便易于計算，能準確快速地評估創傷患兒的嚴重程度，且此評分是生理性評分，不需要特殊的檢驗數據，不但適用院內的評估，也適用院外轉運醫護人員對病情的評估。快速準確地對重度創傷做出評估，早期給予合理的治療措施可以減少創傷患兒的死亡率。有研究在對創傷的嚴重程度因素展開危險程度分析得出，性別、創傷部位及發生的原因是影響創傷嚴重程度的關鍵因素[17]。有研究對兒童創傷性腦部損傷的預后影響因素進行得出，格拉斯哥（Glasgow）評分、腦疝及血清Mg2+水平可以作為患兒預后評價的重要因素[18]。近年來，有研究表明，作為創傷救治基本技能的兒童創傷生命支持應予以廣泛推廣，其中兒科床旁超聲成為危重癥患兒個體化及精準化治療的重要手段[19]，可以予以借鑒。本研究結果顯示，多數創傷患兒（78.1%）轉運時間超過1 h，大多數重癥創傷患兒（80.0%）缺乏足夠的院前處理且后遺癥較多。嚴重創傷患兒的創傷后第1 個小時極為重要，合理的止血包扎、液體復蘇、心肺復蘇及氣管插管等，有助于提高重癥患兒救治的成功率及改善預后。

綜上所述，兒科臨床工作中，創傷患兒多，重度創傷病情進展快，預后不良。了解小兒急診創傷的特點，發現其規律，有助于制定科學合理的防治措施。