血清膽汁酸譜在嬰兒巨細(xì)胞病毒肝炎中的變化及其臨床意義

劉 麗，趙麗燕，李蓉蓉，李雙杰，周 宇（通信作者）

（1 諸暨市人民醫(yī)院兒科 浙江 諸暨 311800）

（2 湖南省兒童醫(yī)院肝病中心 湖南 長(zhǎng)沙 410000）

（3 諸暨市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 浙江 諸暨 311800）

人巨細(xì)胞病毒（human cytomegalovirus, HCMV）是一種典型的皰疹病毒，其感染在我國(guó)極為廣泛，能夠?qū)Ω腥炯?xì)胞造成免疫損傷，常累及肝臟，誘發(fā)肝細(xì)胞病變[1-2]。小兒CMV 肝炎多發(fā)生于免疫功能不全的嬰幼兒，尤其1 ～3 個(gè)月大嬰兒，嚴(yán)重影響了患兒的生長(zhǎng)發(fā)育[3-5]。因此，早期診斷并及時(shí)給予治療極為重要。膽汁酸是一種由膽固醇在肝臟中分解的代謝物，是一類(lèi)24 碳膽烷酸羥基衍生物的總稱(chēng)，不僅能反映肝細(xì)胞損害，而且能同時(shí)反映肝臟的分泌狀態(tài)、合成、代謝及轉(zhuǎn)運(yùn)功能[6-7]。國(guó)外有一項(xiàng)研究[8]揭示了膽汁酸譜中的成分可以在一定程度上抑制巨細(xì)胞病毒（Cytomegalovirus, CMV）在肝細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制。然而國(guó)內(nèi)外有關(guān)血清膽汁酸譜與嬰兒CMV 肝炎的關(guān)系研究卻鮮有報(bào)告。本文旨在探討嬰兒CMV 肝炎血清膽汁酸譜的變化。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年8 月諸暨市人民醫(yī)院收治的年齡為1 ～3 個(gè)月CMV 肝炎患兒72 例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)制定的巨細(xì)胞病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②符合《嬰兒肝炎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]；③血CMV-DNA 拷貝數(shù)≥1×103（陽(yáng)性）或血CMV-DNA 拷貝數(shù)1×102～1×103（可疑陽(yáng)性）但血CMV-IgM 陽(yáng)性可證實(shí)CMV 活動(dòng)性感染者，肝功能檢查有膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高，主要臨床癥狀表現(xiàn)為黃疸、肝臟腫大等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血串聯(lián)質(zhì)譜+尿氣相色譜檢測(cè)及相應(yīng)的臨床特征與相關(guān)標(biāo)志物等有遺傳代謝性疾病；②經(jīng)血清或病原學(xué)檢測(cè)有細(xì)菌、寄生蟲(chóng)、肝炎病毒、EB 病毒、TORCH 系列其他病原體、梅毒螺旋體等與巨細(xì)胞病毒感染無(wú)關(guān)的肝臟疾病；③經(jīng)肝膽B(tài) 超、MRCP（磁共振胰膽管造影）提示有肝內(nèi)外膽管閉鎖、肝臟腫瘤；④有明確肝毒性藥物使用史；⑤嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、心肺等重要臟器功能衰竭；⑥早產(chǎn)兒；⑦不能完成治療療程及失訪者。根據(jù)《嬰兒巨細(xì)胞病毒性肝炎》[11]及《嬰兒膽汁淤積性肝炎臨床表現(xiàn)與預(yù)后的關(guān)系》[12]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將觀察組分為以下四種臨床表型：①黃疸型肝炎型（24 例；ALT 增高、總膽紅素TBil 增高、以間接膽紅素IBil 增高為主）；②膽汁淤積性肝炎型（18 例；ALT 增高、以直接膽紅素DBil 明顯增高為主，TBil ＜85 μmol/L，DBil ＞17 μmol/L，或者TBil ＞85 μmol/L，但DBil/TBil ＞20%）；③無(wú)黃疸型肝炎型（16 例；無(wú)黃疸表現(xiàn)，肝功能示僅ALT 和/或AST 增高）；④亞臨床型（14 例；ALT 正常，無(wú)黃疸及肝臟腫大）。再隨機(jī)選取同期健康體檢嬰兒60名作為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：ZJYYLL-2018525），監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

觀察組于入院第1 天、誘導(dǎo)期治療結(jié)束時(shí)、維持期治療結(jié)束時(shí)、療程結(jié)束后1 個(gè)月4 個(gè)時(shí)點(diǎn)，清晨空腹取靜脈血4 mL 備用。對(duì)照組清晨空腹取靜脈血4 mL 備用。血樣分離血清后置于-20 ℃的冰箱待檢。采用高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法檢測(cè)血清膽汁酸譜水平：將血清樣品渦勻，離心，精密吸取100 μL 置于潔凈的1.5 mL 離心管中，加入300 μL 膽汁酸內(nèi)標(biāo)工作液，旋渦混合5 min，在11 000 rpm 離心5 min（4 ℃），吸取上清液300 μL 至1.5 mL 的離心管中，低溫濃縮2 h 至近干；用100 μL 的樣本釋放劑B 液復(fù)溶，旋渦混合5 min，在11 000 rpm 離心5 min（4 ℃），取上清液80 μL 于96 孔板用于液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜上樣分析，檢測(cè)未結(jié)合膽汁酸[膽酸（CA）、鵝脫氧膽酸（CDCA）、熊脫氧膽酸（UDCA）、石膽酸（LCA）、脫氧膽酸（DCA）]、結(jié)合膽汁酸[甘氨膽酸（GCA）、甘氨石膽酸（GLCA）、甘氨熊脫氧膽酸（GUDCA）、甘氨鵝脫氧膽酸（GCDCA）、甘氨脫氧膽酸（GDCA）、牛磺石膽酸（TLCA）、牛磺熊脫氧膽酸（TUDCA）、牛磺鵝脫氧膽酸（TCDCA）、牛磺脫氧膽酸（TDCA）、牛磺膽酸（TCA）]共15 項(xiàng)。試劑盒來(lái)自杭州佰辰醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司。檢測(cè)所用儀器為超高效液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜平臺(tái)AB SCIEX Triple Quad 5500。

觀察組入院檢查后均予護(hù)肝降酶、退黃利膽等基礎(chǔ)治療，并予更昔洛韋（麗科偉，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030419，湖北科益藥業(yè)股份有限公司）靜脈滴注，誘導(dǎo)期劑量為5 mg/kg/次Q12 h 治療2 周，維持期劑量為5 mg/kg/次Qd 治療4 周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理，對(duì)兩組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)計(jì)量資料進(jìn)行K-S 正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和上、下四分位數(shù)[M（P25,P75）]表示。組間計(jì)量資料比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床基本資料

觀察組與對(duì)照組性別、年齡資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組性別、年齡比較

2.2 兩組嬰兒膽汁酸譜水平比較

治療前，觀察組血清CA、GCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均高于對(duì)照組，UDCA、LCA、DCA、GLCA 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組膽汁酸譜水平比較[M（P25,P75）, nmol/L]

表2（續(xù)）

2.3 治療前，觀察組不同臨床表型嬰兒CMV 肝炎患兒膽汁酸譜變化

膽汁淤積性肝炎組患者血清UDCA、DCA 水平均低于黃疸性肝炎組，GCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均高于黃疸性肝炎組；無(wú)黃性肝炎組血清UDCA水平高于膽汁淤積性肝炎組，GCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均低于膽汁淤積性肝炎組，GUDCA、GCDCA、TCA 高于黃疸性肝炎組；亞臨床性肝炎組UDCA、GUDCA、GCDCA 均高于黃疸性肝炎組，CDCA、UDCA、LCA、DCA、GDCA 均高于膽汁淤積性肝炎組，GCA、GLCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 均低于膽汁淤積性肝炎組，CDCA、UDCA、GUDCA、GCDCA 均高于無(wú)黃疸性肝炎組，GCA、TCA 低于無(wú)黃疸性肝炎組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同臨床表型CMV 肝炎患兒膽汁酸譜比較[M（P25,P75）, nmol/L]

2.4 觀察組治療不同階段嬰兒CMV 肝炎患兒膽汁酸譜比較

誘導(dǎo)期、維持期結(jié)束時(shí)患兒血清CDCA、UDCA、LCA、DCA 水平均高于治療前，GCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均低于治療前；維持期結(jié)束時(shí)患兒血清CDCA、UDCA、GCA、DCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均低于誘導(dǎo)期結(jié)束時(shí)；療程結(jié)束后1 個(gè)月患兒血清CA、UDCA、GCA、DCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TDCA、TCA 水平均低于治療前、誘導(dǎo)期和維持期結(jié)束時(shí)，CDCA 低于誘導(dǎo)期和維持期結(jié)束時(shí)，LCA 高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同病情階段嬰兒CMV 肝炎患兒膽汁酸譜比較[M（P25,P75）, nmol/L]

表4（續(xù)）

3.討論

HCMV 能造成感染細(xì)胞的直接、免疫損傷，累及肝臟內(nèi)的各種細(xì)胞，其臨床表現(xiàn)以肝臟功能受損為主，主要發(fā)生于嬰幼兒階段，絕大多數(shù)在出生后1 ～3 個(gè)月[5,13]。嬰兒時(shí)期感染HCMV 常累及肝臟，造成肝內(nèi)膽汁淤積、肝脾腫大、黃疸等臨床癥狀。病情嚴(yán)重者，表現(xiàn)為膽汁淤積性肝病征象，如肝臟腫大和肝臟質(zhì)地變硬，甚至進(jìn)一步發(fā)展，可能導(dǎo)致肝硬化及肝功能衰竭，危及患兒健康生命[14]。

本文結(jié)果顯示CMV 肝炎患兒存在膽汁酸代謝障礙，且不同類(lèi)型的CMV 肝炎患兒血清膽汁酸譜水平不同。分析其中原因?yàn)槟懼崾且环N雙親分子，可分為親水性和疏水性膽汁酸，其中親水性膽汁酸能夠促進(jìn)疏水性膽汁酸的代謝，刺激肝膽管分泌，調(diào)節(jié)免疫，而疏水性膽汁酸能夠溶解細(xì)胞膜膜脂，使細(xì)胞膜的通透性增加，造成肝細(xì)胞壞死。這15 種膽汁酸的親水性大小順序?yàn)閁DCA＞CA ＞CDCA ＞DCA ＞LCA，牛磺酸結(jié)合型膽汁酸＞甘氨酸結(jié)合型膽汁酸＞游離型膽汁酸[15-16]。CMV 肝炎患兒肝臟內(nèi)肝細(xì)胞受損，導(dǎo)致疏水性膽汁酸升高，親水性膽汁酸降低，而CA 升高可能由于在肝細(xì)胞損傷發(fā)生后，其對(duì)細(xì)胞毒性較強(qiáng)膽汁酸產(chǎn)生拮抗作用，是機(jī)體的自我保護(hù)機(jī)制。

結(jié)果顯示不同病情階段CMV 肝炎患兒膽汁酸譜水平存在差異，隨著病情恢復(fù)，血清膽汁酸代謝障礙逐漸好轉(zhuǎn)。分析其中原因，隨著患兒病情恢復(fù)，肝細(xì)胞毒性降低，親水性膽汁酸水平逐漸升高發(fā)揮免疫作用，疏水性膽汁酸水平逐漸降低減輕毒性作用。易佳音等[17]研究顯示，血清TCA、TCDCA、GCA 對(duì)肝硬化的診斷具有高敏感性，這與本文結(jié)果部分類(lèi)似。

綜上所述，CMV 肝炎患兒存在膽汁酸代謝障礙，不同臨床表型、不同病情階段CMV 肝炎患兒血清膽汁酸譜水平存在一定差異，結(jié)果為進(jìn)一步相關(guān)代謝機(jī)制的研究提供理論依據(jù)。