臨床藥師精細化MDT 模式對2 型糖尿病患者管理的國內外現狀

寧 劍，陳莉娜（通信作者），莫與琳

（1 南寧市中醫醫院臨床藥學科 廣西 南寧 530001）

（2 南寧市中醫醫院內分泌科 廣西 南寧 530001）

（3 南寧市中醫醫院醫務部 廣西 南寧 530001）

糖尿病作為當前嚴重威脅人類健康的重要慢性疾病之一，已成為全球性公共衛生問題。據世界衛生組織（WHO）統計，到2035 年糖尿患者將從現在的3.82 億增至5.92 億。隨著我國人口老齡化不斷的加劇，糖尿病發病率每年升高，且呈年輕化趨勢越發明顯，其中20 歲以上人群患病率高達9.70%。糖尿病屬于終身性的代謝性疾病，患者需終身規律用藥，且為預防出現嚴重的并發癥，故對患者合理的用藥宣傳教育和合理的控制飲食具有非常重要的意義。多學科團隊（multidisciplinary team,MDT）是由臨床上跨學科和專業的醫務人員共同組成的團隊，是目前已證實的科學有效的團隊合作方式，其應用已經凸顯出明顯的效果[1]。英文文獻研究顯示，歐洲部分國家如英國、法國及德國等醫療中心相對集中的國家，MDT 模式已經成為醫院醫療體系的重要組成部分，由國家強制執行[2-3]。無論美國還是歐洲，臨床藥師都是MDT 隊伍中的一員。多學科團隊對糖尿病管理在國內處在初級階段，因大型綜合醫院人才梯隊完善，容易建立多學科團隊。2014 年中國慢性病大會上提出，慢性疾病病管理如何解決，需加強公共衛生知識宣傳和臨床醫、護、藥的多部門合作，由完善的醫、護、藥醫療團隊從多維度的對慢病管理，推動慢病防治事業的不斷向前進步。所以多學科團隊協作模式對糖尿病患者后期管理，無論是在醫院還是在社區持續的健康管理是預防和控制糖尿病的重要方式。

1.國內外現狀

糖尿病作為最常見的慢性病之一，我國糖尿病患病率呈逐年遞增趨勢。2017 年國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation, IDF）發布的第8 版全球糖尿病地圖數據顯示，目前全球共有4.25 億成人（20 ～79 歲）糖尿病患者，估計患病率為8.8%；而中國成人糖尿病患者數量高達1.14 億，位居世界第一，占全球成人糖尿病患者總數的1/4 以上，且這一數據仍在繼續增長，預計到2045 年將增至1.2 億[4]。因此，糖尿病防控之重，是刻不容緩的。陳哲等[5]研究60 歲以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上，老齡化的加劇必將加重糖尿病的疾病負擔。查閱國內相關文獻，張莎等[6]在引入P C N E 分類系統對社區慢病患者進行藥學監護的實踐探索中發現，藥師作為醫療團隊的一員，以提高社區患者依從性為切入點，可以幫助社區患者早發現、早解決、早預防D R P s，提高用藥安全性。目前國內的糖尿病管理模式大多有藥師或臨床藥師參與[7-10]，其中劉麗華等[11]探索并逐步優化臨床藥師開展慢病管理的工作模式，以全面提升內分泌臨床藥師參與慢病管理的水平，結果顯示，內分泌科臨床藥師細化M D T C ar e 工作模式可優化糖尿病患者的管理，證明了臨床藥師可優化糖尿病患者的管理。由內分泌臨床藥師主導M D T的共同管理，針對患者個體化情況發揮M D T 模式中各專科服務的特點，并對優化治療過程更加細致化，監測指標更完善，隨訪時間更長，能更全面評估通過內分泌臨床藥師細化的M D T 模式管理對2 型糖尿病患者的效果，體現了內分泌臨床藥師的臨床價值。在廣西區域內，尚無由內分泌臨床藥師細化M D T 模式對糖尿病患者管理的文獻報道。查閱國外相關文獻，藥師或臨床藥師參與的多學科團隊協作模式管理糖尿病的相關文獻[12-15]，但具體由內分泌臨床藥師為主導，細化MDT 優化糖尿病患者管理的未見報道。

2.發展趨勢

與現代醫學相比，傳統的糖尿病管理模式已無法滿足患者、醫生、醫院等各方面的需求，國內尚缺乏成熟的糖尿病管理模式。面對大量的患者人群，控制不樂觀的管理現狀，探索更優的糖尿病管理是需解決的。通過借鑒國外的經驗，探索糖尿病多學科團隊模式以便實現我國合適的糖尿病管理方式。

糖尿病防治指南[16-17]中強調的糖尿病管理的多學科團隊，主要包括執業醫師、糖尿病專科護士、營養師、運動康復師。據文獻報道[18]在糖尿病MDT 模式管理過程中，主導地位的成員主要是護理人員。而隨著國家強調臨床藥師隊伍的建設，特別是內分泌專科臨床藥師的培養，國內糖尿病MDT 成員逐漸增加了臨床藥師。臨床藥師參與到慢病管理的服務模式中，關注患者治療過程中存在藥物相關的問題和持續性的管理，可減少藥源性疾病的發生，提高患者疾病管理水平。當前的研究表明，慢病管理需要藥師、護士、醫師、營養師、心理學家和社區健康保健工作者等多學科團隊的參與[19]。為此，MDT 模式成為臨床藥師介入慢病管理的一種有效的實踐模式。

3.小結

糖尿病是一種以慢性的代謝性疾病，疾病的發生與遺傳、飲食、生活方式、環境等多種因素有關，其中主要以2 型糖尿病為主，1 型和其他類型的糖尿病發生率相對較少。糖尿病患病發生率率隨著我國人口進入老齡化、飲食改變與生活方式的變化而迅速上升，且該病又無法根治、需終身規律口服藥藥物、藥物種類又非常多、需要患者按時監測并記錄血糖變化調整用藥等特點。對糖尿病患者進行慢病管理，使其血糖控制在合理范圍，減少糖尿病并發癥的危害，從而達到降低糖尿病引起的社會和經濟負擔是非常迫切。患者在接受住院治療和護理后，大多數時間居家維持治療，而住院期間獲得的糖尿病相關知識，無法長期滿足出院后自我管理的需要，血糖達標率往往不理想，從而影響生活質量。家庭醫師簽約服務國家正在大力普及和提倡，但醫師數量不足，大部分患者出院后回家進行疾病控制，為患者提供專業的臨床藥學知識服務就非常迫切。

國內目前糖尿病宣傳教育工作主要由醫護人員承擔，醫生和護士對疾病的關注點不同且醫療任務繁重，對臨床藥學用藥教育知識相對不足，臨床藥師具備藥學和臨床疾病基本知識，可以互為彌補醫護人員在糖尿病慢病管理之中用藥教育的不足。國內目前已有臨床藥師深入探索性的開展了慢病團隊管理的工作中，取得了一定的進步[20]。但臨床藥師在糖尿病慢病管理中一直在探索，不夠成熟，臨床管理細化評價指標不完善，需要不斷的終結。故由內分泌臨床藥師細化MDT 模式深度介入對患者進行糖尿病的教育，特別是基層醫療機構的患者，使患者感受到來自社會的關愛，感受到被關注和尊重，讓患者有積極的態度、熟悉糖尿病基本知識和較好的糖尿病自我管理能力，提高患者生活質量和降低醫療費用；周學玲等[21]為臨床藥師介入的慢病管理和藥物治療模式提供理論依據和實踐指導。因此廣西臨床藥師精細化MDT 模式流程管理后，關注患者的體重指數、空腹血糖及非空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇）、尿白蛋白、血壓達標率等指標，對糖尿病患者管理的優化，為建立廣西區2 型糖尿病管理提供可操作的借鑒，有望進一步驅動臨床藥師在其他慢性病管理中的實踐。今后我們在糖尿病慢病管理工作中將細化指標應用于實際臨床工作中，以期取得更多個體化數據，為內分泌臨床藥師在今后糖尿病慢病管理中發揮更好的作用，與醫、護、藥形成慢病管理的“鐵三角”。

綜上表明，采用多學科團隊管理協作模式對2 型糖尿病患者進行疾病管理，能夠增強患者對于糖尿病疾病的認識及平穩控制血糖的信心，提高患者的依從性，從而提高患者的自我管理控制疾病的能力。