經導管無導線起搏器植入術術中的護理配合

羅秀華

（廣東省中醫院<廣州中醫藥大學第二附屬醫院>介入中心 廣東 廣州 510120）

隨著科技的發展，人工心臟永久起搏器迎來新的變革，傳統的起搏器通過電極導線向患者心臟傳送脈沖發生器產生的電脈沖，從而刺激心臟使其激動收縮，達到維持有效心搏或左右心室同步收縮的治療目的。傳統心臟起搏器植入術具有創傷小、植入簡單等優勢，但該手術對無菌條件的要求相對較高，且具有一定的危險性，如術后易出現各種并發癥，對患者預后造成影響[1-2]。無導線起搏器與傳統起搏器相比，融合了傳統的脈沖發生器、電極及導線三部分結構，是一個獨立的發生器和電極系統[3-4]，將裝置以微縮金屬膠囊包裹，附加鎳鈦固定翼，可固定在心室，不需要經靜脈的導線，更不需要制作囊袋[5],體積較傳統起搏器減少了93%,重量僅為1.75 g,平均壽命平均可達12 ～15 年[6],具有單腔起搏器的功能同時兼容1.5T 和3.0T 磁共振檢查，因此無導線起搏器植入患者可以進行全身磁共振掃描[3]，在對比傳統起搏器的導線斷裂、囊袋血腫及感染等并發癥包也顯著減少[7]，近年來，無導線起搏器技術研發進展迅速，諸多臨床研究證實了其有效性和安全性，已應用于臨床，有效地減少了傳統起搏器相關并發癥。但目前無導線起搏器尚存在僅能單心室起搏、長期植入后取出經驗不足、價格昂貴等問題。相信隨著無導線起搏技術的不斷提高，將真正進入起搏“無線”時代。現將我科9 例經導管無導線起搏器患者植入的手術護理配合方法總結報道如下。

1.臨床資料

回顧分析2020 年8 月—2021 年4 月我中心行無導線起搏器植入患者9 例，男6 例，女3 例，年齡60 ～89 歲。臨床表現及診斷：9 例患者均有頭暈乏力，房顫伴長RR間期3 例，竇性心動過緩3 例，陣發性房顫伴竇性停搏1 例，病態竇房結綜合征1 例，房撲伴長RR 間期1 例。既往病史冠心病2 例，風濕性心臟病1 例，人工瓣膜置換術后1 例，高血壓3 例，無既往史患者2 例。心臟彩超表現：5 例均有不同程度二、三尖瓣返流，2 例肺動脈高壓，1 例左心房及左心耳多發血栓形成，其中4 例外院轉入患者心臟彩超結果不詳。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.方法

2.1 介入術前

2.1.1 與病房護士交接 確認患者及術前準備；與醫生做好手術安全核查；行心理護理及介入術前宣教，評估患者心理狀態及對手術治療的認知[8]，予患者簡單介紹手術路徑及過程，手術過程中應當如何配合，以減輕患者緊張焦慮的情緒[9]，查驗術前檢查檢驗結果，關注患者凝血功能情況，評估術區皮膚有無瘀斑，腫塊，術肢膚溫及動脈搏動情況，利于術后病情的觀察。建立左側上肢輸液通道，18 G 或更大的管腔留置針，并連接三通，保持靜脈通路暢通。

2.1.2儀器準備 血管造影機，預登記患者影像信息、吸氧裝置1 套，負壓吸引裝置1 套、體外除顫儀1 部（連接除顫電極貼）、多功能心電監護儀1 部、起搏器程控儀1 部、臨時起搏器及起搏導線1 套、呼吸機1 部、輸液工作站1 套等。

2.1.3 耗材準備 心臟介入手術包1 個，6F 動脈鞘1 個，密閉輸液器3 副，三聯三通1 個，指環注射器1 個，16F 擴張器/擴張條1 個，Amplatz Super Stiff 導絲1 條或Cordis 超硬導絲1 條，260 cm 的0.35 泥鰍導絲或者美敦力J 頭導絲1 條，4FMPA 多功能造影導管1 條，23F 傳送鞘長鞘遞送系統1 套，無導線起搏器1 套，3-0帶針縫合線1 套。

2.1.4 急 救 耗 材 準 備 6F 圈 套 抓 捕 器1 條，8.5FAgilis 可調彎鞘管1 套，心包穿刺引流用物：7F 深靜脈管1 套，引流袋1 個。

2.1.5 藥品準備 備用注射用地塞米松防過敏；配置肝素鹽水行臺上沖洗鞘管及肝素化；造影劑用來做心室造影，協助確認起搏器釋放位置；阿托品注射液，異丙腎上腺素注射液，多巴胺注射液用來急救術中出現心率慢，血壓低等血流動力學不穩定；利多卡因注射液用來行局部麻醉；肝素鹽水500 mL 2 袋（每袋肝素加肝素500 u）用來沖洗導管，保持正壓。

2.1.6 其他用物 無菌有齒鑷、持針鉗各一把用來協助8 字縫合、剪刀或刀片1 把，彈力繃帶4 條用來包扎傷口，加壓袋2 個用來加壓保持傳送系統的密閉性。

2.2 介入術中護理配合

2.2.1 患者準備 患者平臥于血管造影床，囑患者保持平躺，不要翻身，以防墜床，對于年老及不配合者，給予約束或予藥物鎮靜；經鼻導管給予低流量吸氧；持續心電，血氧飽和度監護，手術過程中應密切關注患者的生命體征，尤其是血壓的變化，無創血壓要求每5 min測量一次，如有動脈血壓則可觀察動脈壓，建議按照容量—血壓—每搏輸出量指數流程，管理術中血流動力學，血壓不應低于患者的基礎血壓值。護士密切觀察生命體征，防止麻醉過淺出現躁動影響手術。如有異常及時通知醫生；粘貼除顫電極貼與體外除顫儀連接處于備用狀態；予術中保持靜脈通道通暢并予抗生素或者0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注；囑患者術中勿移動身體及打噴嚏，有不適時及時與醫護人員溝通，并做好心理護理。

2.2.2 開臺準備及手術配合 手術臺全程用肝素鹽水沖洗耗材用物；協助醫生進行器材的排氣及沖洗尤其是大鞘管及輸送鞘；按心外科手術要求進行皮膚消毒，協助醫生消毒雙側股靜脈等及鋪無菌手術單；予局部麻醉，改良Seldinger 技術穿刺右股靜脈，普通泥鰍導絲在透視下配合MPA1 造影導管進入右心，交換Amplatz 超硬導絲安全到達右心，退出造影導管；16F、23F 的擴張鞘逐級擴張股靜脈后置入專用傳送鞘管，從外周靜脈推注肝素3 000 U，送入預裝可控彎遞送系統，1 副輸液器連接加壓肝素鹽水與傳送鞘管的沖洗口連接，以每秒2 ～3 滴的速度沖管；另一輸液器連接可控彎遞送系統與加壓肝素鹽水直接沖管。右前斜（RAO）30°透視下將遞送系統跨過三尖瓣，順時針旋轉并送至右心室間隔中下1/3 處。分別在左前斜35°～45°及RAO30°注射造影劑確認遞送系統朝向間隔部并與心肌貼靠良好。肝素鹽水沖洗鞘管后解脫拴繩，進行牽拉試驗[10]，起搏器至少有兩個鉤掛在心肌上，程控測試數值良好[11]，分離遞送系統和無導線起搏器，再次程控參數未見異常，理想的電學參數為：起搏閾值≤1.0/0.24 ms,起搏阻抗400 ～1 500 Ω，R 波振幅≥5 mV.沖洗遞送系統后從阻力稍大端剪短拴繩，在影像下緩慢回拉拴繩直到完全拉出傳遞系統；股靜脈穿刺點“8”字縫合，加壓包扎傷口，結束手術，平穩過床，心電監護及車床運送回病房進一步監護。

2.2.3 術中護理要點

（1）術中嚴密觀察患者生命體征神志及意識，及時識別迷走神經反射[12]，心包填塞，過敏性休克等前期心電變化。其中迷走神經屬于混合腦神經，在腦神經中是分布范圍最長、最廣的神經，在人體中充當著非常重要的作用，所以迷走神經如果出現損傷，將會導致患者的身體眾多中系統失調，嚴重影響到患者的生命安全。迷走神經反射在心臟介入手術中是一種非常嚴重的并發癥，將會導致患者的心跳速度減慢、心臟血管突然擴展等，從而導致患者心率、血壓發生下降，腦部缺氧，甚至還會致使患者休克、死亡。心臟介入手術并發血管迷走神經反射將會導致患者的內臟和肌肉小血管擴張，血壓下降，回心血量減少，同時過度激發迷走神經/副交感神經之后，將會引發心率減緩，對于患者的機體正常血壓循環造成嚴重的影響，如果患者得不到及時的治療，將會對患者的臟器、腦部等出現缺血、缺氧、功能衰竭等狀況。心包填塞臨床表現為：血壓突然下降，心率進行性減慢，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，惡心嘔吐，嚴重者可出現神志模糊或意識喪失，其發展迅速，而且容易與低血糖，造影劑過敏反應等混淆，須密切觀察手術進展情況，記錄患者生命體征。而過敏性休克主要多見于造影劑嚴重過敏反應。臨床急救中需要立即停止使用造影劑。迅速建立靜脈通道，給予地塞米松靜脈注射，異丙嗪肌內注射，必要時給予腎上腺素。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道的分泌物。如有喉頭水腫，應行氣管插管或切開。迅速準確執行各項醫囑，按醫囑用藥。對于口頭醫囑應重復一遍 確認無誤后方可執行。在使用血管活性藥物時，應根據血壓隨時調整輸注速度，防止藥液外滲。

（2）護士穿鉛防護服進入手術間與醫生準確地配合手術。傳遞材料時嚴格無菌操作，做到無接觸傳遞。

（3）術中并發癥觀察

①起搏器脫落：一旦發生起搏器脫落，立即用圈套抓捕器配合Agilis 鞘管抓捕，難以取出者必要時做好心外科手術準備。

②惡性心律失常的觀察及處理：術中嚴密監測患者的心電圖變化，在遞送系統跨過三尖瓣環時，會發生頻發的室性早搏或短陣室性心動過速，誘發心室顫動，雙向波除顫器處于備用狀態，功率設置在150 J，隨時準備復律。傳導阻滯的患者，預防性地在送入無導線起搏器傳送系統前植入臨時起搏器或者異丙腎上腺素泵入維持[13],以防止一過性的房室傳導阻滯。

③心包填塞觀察及處理：在植入無導線起搏器的過程中，可能會劃破心肌，造成心臟穿孔、心包填塞，出現嚴重的血流動力學障礙，術中若患者出現煩躁，心率、血壓下降，意識喪失，甚至呼吸、心跳停止，立即配合進行現場緊急搶救，將升壓藥、抗心律失常藥配好備用。準備心包穿刺用物并配合醫生進行心包穿刺引流，必要時行外科手術準備修補。

④術口滲血滲液：觀察術口的是否有腫脹，并觀察心電變化，注意早期失血的生命體征變化。

2.3 介入術后

與病房護士安全交接，尤其是骶尾部受壓皮膚的完整性；無導線起搏器需用到較大的傳送鞘，故容易出現股靜脈穿刺術口滲血、出血、腹膜后血腫等風險，交接班重點觀察股靜脈術口有無滲血滲液及血腫，雙足背動脈搏動及膚溫顏色等情況，特別是患者主訴術側肢體疼痛或不適時，應立即查看，一旦發現異常發現及時報告醫生，及時行血管超聲檢查。

起搏器植入術后觀察其感知效果，與病房護士交接起搏相關參數，包括頻率，阻抗及閾值等，并通過心電監護觀察起搏標記是否存在，起搏標記后有無完整等QRS 波出現。

術中用藥交接及術后患者制動等事項，進一步做好患者的心理護理及健康宣教，避免術口相關并發癥。

3.結果

9 例無導線起搏器介入手術順利完成，平均手術時間（49.22±1.22）min，無介入手術相關并發癥發生。

4.小結

良好的無導線起搏器植入術中護理能夠保證手術的安全完成，保障患者術中安全，經驗值得應用。無導線起搏器因其手術創傷小、術后并發癥少，今后會得到更加廣泛的應用，無導線起搏器避免了導線及囊袋相關并發癥感染，術前還是否需要使用抗生素還有待進一步研究。對無導線起搏器股靜脈穿刺相關并發癥，如血腫、動靜脈瘺等也應加強護理，患者穿刺前是否應當常規行血管超聲檢查或者在超聲引導下穿刺，減少穿刺相關并發癥的發生。對于穿刺部位的血栓發生也需要高度重視，是否需要在術中及術后加強抗凝治療，術后盡早恢復下肢活動。術中應用加壓的肝素鹽水滴注的速度及量尚沒有統一的標準，經過靜脈進入體內的液體精細化統計尚難以實現，如何做好術中的液體管理實踐也顯得尤為重要，尤其是面對高齡，心功能欠佳的患者。Micra 無導線起搏器具有與傳統的單腔心臟起搏器有著不完全相同的心室自動閾值管理功能[14]，因此區分起搏器特殊功能與起搏器功能障礙也需要護理進一步學習，無導線起搏器相關的心律失常在現有的報道中尚未有明確報道，該起搏器僅適用于心室感知起搏的VVI 模式，對比傳統起搏器植入常見的心律失常常有競爭性室性心律失常、室房逆轉、心室起搏-反復搏動以及與起搏器相關的室性早搏，室性心動過速等還有待后續的觀察[15]，以上沒有規范及精細化的操作仍需要長期實踐及循證，也需要護理進一步探討。