白蛋白聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法治療毛細血管滲漏綜合征患者臨床效果觀察▲

皇甫睿 蔣西 王雪華

商丘市第四人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，河南省商丘市 476100

毛細血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome，CLS)是一種因突發(fā)的、可逆性毛細血管內皮細胞損傷導致血管通透性增加而引起液體滲漏到組織間隙，引起肺泡水腫、氣體交換受限等的綜合征。若得不到及時有效的治療，CLS患者可因組織灌注不足而發(fā)生多器官功能障礙綜合征甚至多器官功能衰竭。目前，臨床上主要采用膠體補液(羥乙基淀粉)治療CLS患者，可通過改善滲透壓、減輕炎癥反應，減輕患者的血管內皮損傷，但效果不夠理想[1]。白蛋白屬于人體血液制品，可以有效維持人體膠體滲透壓，修復機體血管內皮細胞功能，增強機體免疫系統(tǒng)功能，是一種理想的血漿代用品[2]。連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)是通過體外循環(huán)從而連續(xù)、緩慢清除過多水及溶質的一種血液凈化治療技術，用來替代患者受損的腎臟功能對腎病患者進行治療。CRRT能清除患者機體各種中大分子炎癥介質、維護機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，具有較高的治療安全性[3]。為探討白蛋白聯(lián)合CRRT治療對CLS患者肝腎功能及預后的影響，本研究選取64例患者進行了治療觀察，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2021年2月我院收治的CLS患者64例為研究對象。納入標準：符合CLS診斷標準[4]，通過進行實驗室檢測細胞外液菊粉分布容量和進行生物電阻抗分析，觀察膠體滲透壓濃度變化確診；患者存在誘發(fā)CLS因素，且中心靜脈壓(CVP)<5 cmH2O，血清白蛋白(Alb)<25 g/L，X線檢查示肺間質有滲出性改變，并伴有全身進行性水腫、胸腔積液、體質量增加、少尿、低氧血癥、低蛋白血癥等臨床表現(xiàn)；患者及家屬簽署治療研究知情同意書。排除標準：心、腎源性水腫患者；心功能不全、腎損害或已接受液體復蘇患者；合并貧血、凝血功能障礙患者。采用隨機數(shù)字法將納入研究的患者分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組患者男21例、女11例；年齡19～64歲，平均(38.57±6.74)歲；原發(fā)病膿毒癥8例、燒傷7例、藥物中毒3例、嚴重創(chuàng)傷6例、急性肺損傷4例、其他4例。對照組患者男23例、女9例；年齡24～67歲，平均(38.14±6.33)歲；原發(fā)病膿毒癥9例、燒傷8例、藥物中毒2例、嚴重創(chuàng)傷6例、急性肺損傷3例、其他4例。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予原發(fā)病治療及基礎治療，包括靜脈滴注甲強龍(80 mg/次，1次/12 h)、吸入高濃度氧等。在此基礎上，靜脈滴注羥乙基淀粉氯化鈉(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)500～1 000 mL，日最大劑量為33 mL/kg，連續(xù)治療2周。

1.2.2 觀察組 原發(fā)病治療及基礎治療同對照組。在此基礎上，靜脈滴注人血白蛋白(成都蓉生藥業(yè)有限責任公司)10 g，滴注前后采用5%葡萄糖注射液進行沖管，2次/d，連續(xù)治療2周；給予CRRT治療，CRRT超濾率、血流量分別設定為>35 mL/(kg·h)、200～300 mL/min，根據(jù)患者病情調節(jié)無菌置換液中鈉、堿基成分。連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 存活率 比較兩組患者治療開始后1個月內的存活率，存活率=存活例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 肝腎功能 治療前、治療2周后，分別采兩組患者清晨空腹靜脈血8 mL，2 500 r/min離心，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測谷丙轉氨酶(ALT)、Alb水平；采用同位素法檢測尿素氮(BUN)水平；采用電化學發(fā)光法檢測血肌酐(SCr)水平；比較兩組患者治療2周后的24 h尿量。

1.3.3 病情 治療2周后，采用急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ(APACHE-Ⅱ)[5]和多器官功能障礙(MODS)評分[6]評估兩組患者的病情。APACHE-Ⅱ由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，總分為0～71分，患者總分越高表示其病情越嚴重，預后越差。MODS總分0～24分，患者總分越高表示其器官功能障礙及病情越嚴重，預后越差；比較兩組患者的全身水腫改善時間。

1.3.4 血流動力學 治療2周后，檢測比較兩組患者的平均動脈壓(MAP)；采兩組患者動脈血，采用血氣分析儀檢測患者動脈氧分壓(PaO2)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的存活率比較 治療后1個月，觀察組患者存活25例，存活率為78.12%；對照組患者存活17例，存活率為53.13%。觀察組患者的存活率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.433，P=0.035)。

2.2 兩組患者治療前后的肝腎功能比較 治療前，兩組患者的ALT、Alb、BUN和SCr水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療2周后，兩組患者的Alb水平均顯著升高，觀察組患者的水平明顯高于對照組；兩組患者的ALT、BUN和SCr水平均顯著降低，觀察組的BUN和SCr水平明顯低于對照組；觀察組患者的24 h尿量顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的肝腎功能比較 (n，x±s)

續(xù)表1

2.3 兩組患者的病情改善情況及血流動力學狀況比較 治療2周后，觀察組患者的APACHE-Ⅱ評分、MODS評分明顯低于對照組；全身水腫改善時間明顯短于對照組；MAP、PaO2水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的病情改善情況比較 (n，x±s)

3 討 論

毛細血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome，CLS)是一種在某些病理情況下，體內單核-巨噬細胞系統(tǒng)、內皮細胞和中性粒細胞過度激活，炎性細胞因子釋放和介導免疫反應參與所引起的全身炎性反應綜合征[7]。CLS導致患者機體組織間隙膠體滲透壓升高，引起全身性水腫、胸腹腔積液、有效循環(huán)血量下降，同時累及全身多個重要臟器；肺內滲出會導致低氧血癥，組織缺氧，細胞損傷加重，從而形成惡性循環(huán)導致多器官功能障礙。臨床上一般采用膠體補液羥乙基淀粉治療CLS患者，雖可取得一定的治療效果，但總體效果不夠理想[1]。白蛋白是一種理想的血漿代用品，可穩(wěn)定患者血流動力學、保護患者血管內皮細胞功能[8]。連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)是一種血液凈化治療技術，能清除患者機體各種中大分子炎癥介質，維護機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)[9-11]。

在本研究中，對照組患者給予羥乙基淀粉氯化鈉治療，觀察組患者給予白蛋白聯(lián)合CRRT治療。結果顯示，觀察組患者治療后1個月的存活率顯著高于對照組，提示白蛋白聯(lián)合CRRT治療可有效降低CLS患者的病死率，效果優(yōu)于羥乙基淀粉氯化鈉治療。研究表明，ALT是參與肝細胞生化代謝的一種酶，患者血液中ALT水平升高表示其肝功能受損；SCr和BUN水平越高表示患者的腎功能越差；患者的血Alb水平能較好地反映出其機體的營養(yǎng)狀態(tài)。本研究結果顯示，治療2周后，觀察組患者的Alb水平顯著高于對照組、BUN和SCr水平明顯低于對照組，24 h尿量明顯大于對照組，提示白蛋白聯(lián)合CRRT治療可有效改善CLS患者的肝腎功能，與付士銀等[8]報道的結果相似。治療2周后，觀察組患者的APACHE-Ⅱ、MODS評分顯著低于對照組，MAP、PaO2水平明顯高于對照組；患者全身水腫改善時間明顯短于對照組，提示與羥乙基淀粉氯化鈉治療比較，白蛋白聯(lián)合CRRT治療可更有效地改善CLS患者的病情及血流動力學狀況，從而改善患者預后。