鼻咽癌患者放療后吞咽障礙的評估、治療及預防

零興勤

廣西醫科大學附屬民族醫院，南寧市 530001

【提要】 鼻咽癌放療后吞咽障礙與射線對患者的吞咽肌肉、關節損傷有關，對患者的生活影響極大。盡早對患者進行吞咽功能評估、對患者進行手術及非手術治療可有效改善患者的癥狀，改善患者的營養狀況，提高患者的生活質量；對患者提前進行干預可以有效改善其吞咽功能。

鼻咽癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，因其特殊的解剖位置及對放射線敏感，使放射治療成為治療患者的主要手段。隨著放療生物技術、物理技術的發展和綜合治療手段的應用，目前我國鼻咽癌患者放療的5年生存率已達到80%以上[1]。放療后吞咽障礙是鼻咽癌患者最常見的并發癥之一，總發生率可達60.2%，其中輕度、中度和重度吞咽困難發生率分別達46.1%、9.4%和4.7%，會嚴重影響患者的生活質量[2]。吞咽障礙患者因吞咽困難、飲食嗆咳、吞咽疼痛、進食誤吸等拒絕進食或不能進食，易引起營養不良、低蛋白血癥；或因飲食嗆咳導致吸入性肺炎，影響后續治療甚至危及生命安全[3]；吞咽障礙還會引起患者抑郁、社交障礙，同時對看護人的心理健康造成嚴重影響[4]。鼻咽癌患者的吞咽障礙可發生在放療期間，也可發生在放療的晚期，前者往往是可逆的，而后者往往是不可逆的[5]。本文就鼻咽癌患者放療后吞咽障礙的發病機理、評估、手術及非手術治療、預防干預的研究概況綜述如下。

1 發病機理

放療治療在消滅鼻咽癌患者腫瘤細胞的同時，也會造成周圍正常肌肉、神經、腺體等不同程度的損傷，導致神經麻痹、肌肉硬化、唾液分泌下降等，最終引起患者吞咽困難[6]。放療治療早期出現的吞咽障礙，主要因放射引起的急性黏膜損傷，患者黏膜充血、腫脹、疼痛，具有一定的自愈性和自限性[7]；而后期出現的遲發型吞咽障礙，其機制還沒有完全闡明，一般認為主要與患者頸部肌肉纖維化僵硬、顱神經受損麻痹、口咽干燥癥、張口困難等有關，具有漸進性和不可逆性。放療后長期生存的鼻咽癌患者，超過1/4會出現遲發性吞咽功能障礙[8]。

舌骨活動是吞咽過程重要的一環，舌骨上抬可使會厭下翻、封閉喉腔，舌骨前移可以牽拉環咽肌，擴大食管入口，使食物順利進入食管，舌骨的活動度下降與患者吞咽功能障礙密切相關。吳瓊等[9]對25例鼻咽癌患者放療前后的吞咽時間、舌骨移動度及平均移動速度進行對比分析發現，放療后患者的吞咽功能明顯降低，吞咽時間延長，舌骨移動度及平均移動速度均降低。陳兆聰等[10]對26例鼻咽癌放療后吞咽困難患者進行相關檢測分析后認為，放療后出現的嚴重吞咽困難與患者肌肉纖維化及舌骨位移存在較大的相關性。舌骨活動度降低，舌骨移動牽引力下降，食管入口機械性開放度降低，食物通過阻力增大，吞咽時間延長，會導致咽腔食物殘留，氣道保護機制發生障礙，會厭關閉不全，最終發生飲食嗆咳、誤吸等。

賀涓涓等[11]對鼻咽癌放療后患者吞咽過程中頦下肌群和舌骨下肌群的肌電信號進行采集和分析發現，鼻咽癌放療后患者吞咽時頦下肌群和舌骨下肌群表現為強化收縮，因此認為在放療吞咽障礙出現后，這些肌群在吞咽過程中具有代償作用。放療還會導致鼻咽癌患者的涎腺細胞受到破壞，唾液分泌減少，患者口腔、口咽無足夠的唾液覆蓋，黏膜干燥，進食時得不到良好的潤滑，吞咽阻力增加，影響食物下咽[12]。

2 吞咽障礙的評估

鼻咽癌放療患者一旦發生吞咽障礙，應及時給予評估。可對患者進行影像學檢查，如吞咽造影檢查、咽喉內鏡影像吞咽檢查、放射性核素掃描檢查、超聲波檢查等；也可對患者進行非影像學檢查，如表面肌電圖檢查、脈沖血氧定量檢查、食管測壓檢查等。吞咽造影檢查與吞咽內鏡影像檢查是最常用的方法，吞咽造影檢查能數字化分析、有效量化鼻咽癌放療后患者的吞咽功能，對患者進行全面客觀的評估，是目前公認的最全面、可靠、有價值的吞咽檢查方法，是診斷吞咽功能的“金標準”[13]。謝純青等[14]運用3種不同黏稠度的對比劑對20例鼻咽癌放療后吞咽障礙患者進行吞咽造影檢查發現，患者吞咽功能障礙的嚴重程度并不相同；可根據檢查結果為患者的食物選擇提供客觀依據。張劍利等[15]報道，纖維喉鏡影像吞咽評估也可作為鼻咽癌患者吞咽障礙的評估工具，可觀察患者的吞咽嗆咳、誤吸情況。有學者建議，針對鼻咽癌放療后患者，早期即應開展吞咽功能和營養狀況的評估，篩選出營養障礙和誤吸高風險的患者，及早進行吞咽功能康復訓練和營養支持治療以降低相關不良事件的發生率[16]。

3 治 療

3.1 非手術治療

3.1.1 吞咽器官運動訓練 對鼻咽癌放療后出現吞咽障礙的患者及早進行系統性評估與康復訓練，有助于提高患者的吞咽功能，減少誤吸、嗆咳等情況的發生，有效改善患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的發生率，改善生活質量。系統的康復訓練主要指吞咽功能訓練，包括面部、舌部、咽喉的訓練，如唇部運動鍛煉、頸部活動度訓練、張口訓練、下頜運動關節訓練、舌部運動訓練、聲帶閉合喉上抬訓練、有效咳嗽訓練等[17]；此外，還有頰部運動訓練、腭閉合訓練、吞咽肌肉訓練、舌根音訓練、和空吞咽動作訓練等[18]。與此同時，應對患者的進食餐具和環境、食物的溫度和性狀等提出合理化建議，幫助患者建立適合自身的個體化飲食方案；指導患者調整食物形態、改善咀嚼動作、改變吞咽體位[19]。吞咽康復訓練是鼻咽癌患者放療后吞咽功能障礙的主要治療手段，患者放療后環咽肌正常開放率接近于0，訓練后環咽肌開放率則可提升至21.5%，吞咽康復訓練可明顯改善患者的神經肌肉功能[20]。黃海珍等[21]報道，在常規吞咽訓練的基礎上，進行Shaker訓練可訓練整個頸部肌肉群，增加上食管括約肌開放的力量，強化舌及舌根運動，改善吞咽功能；進行CTAR訓練，主要是應用頭頸屈曲激活舌骨上肌群及加強舌骨上肌群的收縮力，從而改善吞咽功能。

3.1.2 吞咽器官感覺刺激訓練 包括冷熱刺激、酸刺激、電刺激、針灸治療等。低頻電流療法有興奮神經肌肉組織、鎮痛及促進局部血液循環的作用，常用的方法有神經肌肉電刺激療法、功能性電刺激療法、經皮神經電刺激療法等[22]。董軍賢等[23]應用表面肌電生物反饋療法(sEMG-BFB)聯合口咽感覺訓練對鼻咽癌放療后食管上括約肌(UES)狹窄患者進行康復治療，通過反饋信號指導患者主動進行肌肉控制運動，調整吞咽模式，配合口腔感覺訓練，使患者形成適宜的吞咽條件反射，可改善UES狹窄患者UES的開放程度，提高吞咽功能，改善營養狀況。針灸通過局部穴位的刺激，疏筋活絡、活血行氣，減輕肌肉痙攣，使局部僵硬的肌肉纖維松弛；還可以刺激周圍神經和中樞神經，修復損傷神經細胞，促進神經系統通路的恢復，使頸部肌肉的活動度增加，吞咽功能得以改善。劉詩丹等[24-26]報道，針灸配合吞咽康復訓練治療鼻咽癌放療后吞咽障礙患者，療效優于單純的吞咽康復訓練治療，患者的治愈率更高，能明顯改善患者的生活質量。

3.1.3 藥物治療 對鼻咽癌放療后早期出現的吞咽困難患者，在吞咽康復治療的基礎上，可用糖皮質激素和營養神經藥物輔助治療。文獻[27]報道，應用鼠神經生長因子(NGF)、單唾液酸四乙糖神經節苷脂等新型神經營養藥物治療受損的顱神經，可取得一定效果，NGF具有保護神經元、促進軸突定向再生及功能連接、加速髓鞘修復等功能，能促進神經組織修復；單唾液酸四乙糖神經節苷脂具有促進神經重構，促進神經修復的功能。葉欣等[28]應用NGF治療鼻咽癌放療后吞咽困難患者，4周后進行吞咽功能和生活質量評價發現，其對放射性顱神經損傷具有較好療效。于紅等[29]對鼻咽癌放療后出現吞咽功能障礙的早期患者，在常規治療基礎上應用單唾液酸四乙糖神經節苷脂聯合血栓通進行治療發現，能取得較好的治療效果。

3.2 手術治療 文獻[30]報道，在頭頸部放療后出現吞咽障礙的患者中，32%的患者的癥狀可隨時間的延長而好轉，但48%的患者的癥狀不能好轉，20%的患者的吞咽困難癥狀會隨時間的延長而加重。對經吞咽康復訓練及藥物輔助治療仍進食困難或完全不能進食的患者，以往常給予鼻飼管維持治療，但患者長期帶管痛苦，護理、出行不便，需反復短時間更換胃管，因此更多情況下要考慮進行手術治療。手術治療方法有球囊擴張術、環咽肌切斷術、經皮內鏡胃造瘺術(PEG)、頸段食管造瘺術、喉懸吊術 、舌根脂肪注射術、氣管食管入口分離術及氣管切開等，目前常用的術式主要有球囊擴張術、環咽肌切斷術、經皮內鏡胃造瘺術及頸段食管造瘺術。

3.2.1 球囊擴張術 環咽肌的開放，是食物能進入食管的重要環節，喉體上升，環咽肌開放，食物進入食管；喉體下降，環咽肌回到收縮狀態。鼻咽癌患者放療后吞咽肌肉受損，大部纖維化、疤痕化，喉移動能力不足，牽引環咽肌開放的力量減弱，造成環咽肌不能完全或不完全開放，引起吞咽障礙。環咽肌球囊擴張術，分為一次性球囊導管擴張術和分級多次球囊導管擴張術，臨床上多采用后者。球囊擴張術是利用導尿管球囊的機械擴張，通過反復擴張食管上括約肌，使肌張力減小、順應性增強，從而達到擴張食管，允許食物通過的目的。羅子芮等[31]對38例鼻咽癌放療后吞咽障礙的患者應用球囊擴張術進行治療發現，患者的環咽肌開放率明顯優于給予常規吞咽訓練的患者，患者的吞咽障礙改善效果顯著。李潔霞等[32]對 30例鼻咽癌放療后吞咽障礙的患者應用導尿管球囊擴張聯合吞咽治療儀治療，結果顯示其治療效果明顯優于常規吞咽訓練患者。

3.2.2 環咽肌切開術 環咽肌切開術常用于治療各種神經性、肌源性環咽肌失弛緩癥(CPD)患者,可分為經頸環咽肌切開術和內鏡下環咽肌切開術[33]。經頸環咽肌切開術為沿一側胸鎖乳突肌前緣做切口，暴露環咽肌及咽下縮肌，自咽下縮肌縱向切斷至食管肌。Kocdor等[34]報道，經頸環咽肌切開術的成功率為78%，但存在喉返神經損傷、咽食管瘺、縱隔膿腫、肺炎等風險。內鏡下環咽肌切開術使用激光行環咽肌切開，成功率高，無頸部切口，發生喉返神經損傷、咽食管瘺的風險極低，患者恢復快。但鼻咽癌放療后患者，常存在不同程度的張口困難，限制了內鏡環咽肌切開術的使用。Hoesseini等[35]報道，頭頸部腫瘤患者行環咽肌切開術后，復發率較高，可能和放療所致肌肉纖維化有關。

3.2.3 經皮內鏡胃造瘺術 1980年，Gauderer等[36]將PEG應用于臨床，PEG是在胃鏡引導下進行的牽引式胃造瘺術，是在左上腹肋緣下腹中線外3～5 cm，相對應于胃體前壁中下部處，依據胃鏡燈光點，用套管針經皮穿透腹壁、胃壁刺入胃內，拔出針芯，置入環形導絲，利用內鏡持物鉗將導絲從胃內拉出口外，再利用導絲將PEG管送入胃內，從穿刺點套管拉出，使圓形的PEG管緊貼到胃內壁，在腹部外部固定盤固定好瘺管，接喂養接口。在腹部安放胃造瘺管，可直接從腹部給予患者胃腸道營養，術式簡單，操作簡便，創傷小，可局麻進行，術后并發癥少，曾有一段時間成為公認的長期腸內營養的最佳方法，后來被應用于鼻咽癌放療后嚴重吞咽困難患者的治療，并被認為可作為首選的治療方式[37]。錢立等[38]報道，預防性PEG術與放化療期間PEG術比較，前者能改善頭頸部腫瘤患者接受放化療后的營養狀況，減輕放化療的并發癥及減少瘺口感染的發生。但PEG的弊端顯而易見，主要的并發癥有胃腸道癥狀、造口感染、導管脫出、堵管等，同時內鏡操作也有風險，造瘺術后患者仍有反流、誤吸的可能，更重要的是患者腹部帶管帶來護理上的麻煩，患者感覺不舒適、生活質量下降，還具有二次換管的麻煩、感染的風險[39]。

3.2.4 頸段食管造瘺術 基于胃造瘺術的弊端，目前臨床應用較多的為頸段食管造瘺術。陳偉雄等[40]報道，7例鼻咽癌放療后吞咽困難接受食管頸部造瘺術的患者，術后造瘺口穩定，生存質量得到明顯提高，治療效果優于環咽肌切斷術治療。頸段食管造瘺術與胃造瘺及空腸造瘺等其他手術治療比較具有以下優點：手術簡單，創傷小，瘺口小，患者可在進食時才置入胃管，平時不需帶管，避免了長期鼻腔插管的不適及換管的麻煩；患者無二次換管的痛苦和感染風險，可明顯改善營養狀況,生活可完全自理；可減少反流性食管炎及肺部感染的發生,患者耐受性好,出行方便，生活質量高[41]。

4 預 防

鼻咽癌患者的照射靶區范圍大，極不規則，常規照射治療常引發較多的放療后并發癥。Vainshtein等[42]報道，在對頭頸部腫瘤患者進行放療時，通過降低吞咽相關結構(咽縮肌、喉和食管上段)的照射劑量可降低吞咽障礙的發生率。皮國良等[43]報道，對不同TNM分期鼻咽癌患者進行個體化的靶區吞咽相關部位勾畫放療有助于減少患者因放療引起的吞咽困難的發生,改善患者放療后的生活質量。徐鷺英等[44]報道，采用保護吞咽結構的調強適形放療(IMRT)方法對鼻咽癌患者進行放療，可更有效地保護患者的“吞咽結構”，降低患者吞咽功能損傷的發生率。目前IMRT是公認的治療鼻咽癌的最佳放射技術，通過精確的靶區定義和勾畫，能使放射能量最大限度地精確、均勻分布到照射靶區，減少對腫瘤靶區周圍正常組織的輻射，可在保證靶區照射劑量，提高局控率的同時，最大限度保護正常組織，減少患者放射并發癥的發生，改善患者的生存質量[45]。

5 小 結

鼻咽癌患者放療后吞咽障礙具有較高的發生率，與放射損傷導致的神經損傷、肌肉僵硬、關節活動下降有關，主要的治療方法有吞咽功能訓練、球囊擴張、手術造瘺等，對患者提前進行干預可以有效改善其吞咽功能。