短效口服避孕藥在40歲以上高FSH患者IVF/ICSI中的短時應(yīng)用分析

蔣春艷，魯南，張園，袁純，錢易，王菁，刁飛揚(yáng)，馬翔，劉金勇，劉嘉茵，高彥

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210029)

世界衛(wèi)生組織預(yù)測，不孕不育癥將成為僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病。35歲前女性不孕率低于15%，但40～44歲女性每月自然受孕率不超過5%，不孕率高達(dá)64%，可見伴隨年齡增加出現(xiàn)的生育力低下，成為困擾女性生殖健康的主要危險因素[1]。而多項數(shù)據(jù)顯示，包括中國在內(nèi)的多個國家女性生育年齡呈現(xiàn)逐漸升高趨勢。據(jù)美國2014年全國輔助生殖技術(shù)(ART)數(shù)據(jù)顯示，40歲以上和卵巢功能減退的女性占助孕人群30%左右[2]；我國國家衛(wèi)生健康委員會在2017年關(guān)于二孩政策執(zhí)行情況發(fā)布會中指出，符合條件可生育二孩的目標(biāo)人群約9 000多萬對夫婦中50%在40歲以上。有研究報道，在南京被調(diào)查職業(yè)女性中69.8%有二孩生育意愿，其中年齡40～49歲者占比50.9%[3]；由于40歲以上極低的自然妊娠，越來越多的高齡女性希望通過IVF-ET實(shí)現(xiàn)生育的愿望。月經(jīng)第2或3天基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)水平是決定促排卵方案的關(guān)鍵因素之一，基礎(chǔ)FSH水平升高時常表現(xiàn)為卵巢低反應(yīng)、妊娠率低下[4]，高FSH水平可導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，從而導(dǎo)致胚胎非整倍體率明顯增加[5]。女性40歲以后，血清基礎(chǔ)FSH水平上升比例明顯增加，基礎(chǔ)FSH>20 U/L后妊娠率幾乎為0[6]。對高FSH水平的患者通常取消IVF周期，延長了患者治療時間。口服避孕藥(OCP)短時服用預(yù)處理可抑制黃體期提前升高的FSH水平，使得在啟動促性腺激素(Gn)時募集的卵泡更均一，卵泡發(fā)育更同步，在IVF促排卵過程中發(fā)揮了一定的作用[7]。本研究中，我們采用OCP短時服用預(yù)處理，聯(lián)合微刺激方案促排卵，觀察其妊娠結(jié)局。

資料與方法

一、 研究對象

回顧性分析2016年1月至2020年10月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心行克羅米芬聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)微刺激方案IVF或ICSI助孕的40歲以上基礎(chǔ)FSH升高患者的臨床資料，共227個周期。其中FSH≥20 U/L者予口服避孕藥OCP短時應(yīng)用，為OCP組(103例)；而10

二、研究方法

1.基礎(chǔ)性激素以及基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)的測定：在月經(jīng)周期第 2～3 天空腹抽血行血清基礎(chǔ)性激素測定，包括FSH、LH、E2和HCG，同時經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，選取直徑為 2～9 mm 的小竇卵泡數(shù)(AFC)計數(shù)。

3.取卵、授精方式、胚胎質(zhì)量評估及胚胎移植方案：扳機(jī)36 h后，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵。根據(jù)男方精液參數(shù)、既往周期情況選擇IVF或ICSI授精。取卵后18 h評估卵母細(xì)胞受精情況，取卵后第3天評估胚胎形態(tài)，OCP組可移植胚胎全部實(shí)行玻璃化冷凍胚胎保存，待后續(xù)行復(fù)蘇周期胚胎移植。移植后常規(guī)安琪坦(Capsugel，法國)200 mg/d和達(dá)芙通(蘇威制藥，荷蘭)20 mg/d口服。移植后第14天測血β-HCG，陽性者于移植后4周超聲檢查有無宮內(nèi)孕囊，確定臨床妊娠。

4.觀察指標(biāo)及定義：卵泡輸出率=扳機(jī)日直徑>14 mm卵泡數(shù)/總竇卵泡數(shù)×100%；受精率=2原核胚胎數(shù)/卵母細(xì)胞總數(shù)×100%；可移植胚胎率=可移植胚胎數(shù)/2原核胚胎總數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/可移植胚胎總數(shù)×100%；周期取消率=(未取卵周期+未獲卵周期+無可移植胚胎周期數(shù))/促排卵總周期數(shù)×100%；每取卵周期臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%；每取卵周期活產(chǎn)率=活產(chǎn)妊娠周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者基本情況

1.臨床一般情況：OCP組與非OCP組間年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕年限、原發(fā)不孕占比均無顯著差異(P>0.05)；OCP組患者的AFC、AMH水平顯著低于非OCP組(P<0.001)(表1)。

表1 兩組患者臨床一般情況 [(-±s)，n(%)]

2.基礎(chǔ)性激素水平：OCP組基礎(chǔ)FSH、LH水平均顯著高于非OCP組，而基礎(chǔ)E2水平顯著低于非OCP組(P<0.001)，提示OCP組較非OCP組患者卵巢儲備功能更差。經(jīng)過OCP處理7～14 d后，F(xiàn)SH、LH水平較處理前顯著下降而E2水平較處理前顯著上升(P<0.001)；且處理后FSH水平顯著低于非OCP處理組(P<0.001)，而LH、E2水平與OCP組無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者基礎(chǔ)性激素水平比較[(-±s)，M(P25，P75)]

二、兩組患者周期結(jié)局

1.促排卵結(jié)局：OCP組預(yù)處理后FSH值下降，采用克羅米芬聯(lián)合HMG微刺激方案促排卵，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與非OCP組比較，OCP組的Gn用量更多(P<0.001)、扳機(jī)日LH水平更高(P<0.05)，而扳機(jī)日E2水平更低(P<0.05)；OCP組獲卵數(shù)更少(P<0.001)、扳機(jī)日內(nèi)膜厚度更薄(P<0.05)；盡管經(jīng)過OCP處理后FSH水平下降，兩組間卵泡輸出率并無顯著差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者促排卵結(jié)局比較 [(-±s)，%]

2.受精及胚胎培養(yǎng)結(jié)局：兩組間受精率、可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率無顯著差異(P>0.05)，但OCP組2PN胚胎數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)顯著低于非OCP組(P<0.001)，總體周期取消率顯著高于非OCP組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者受精及胚胎培養(yǎng)結(jié)局比較 [(-±s)，%]

3.胚胎移植結(jié)局：OCP組冷凍全部胚胎，擇期復(fù)蘇移植。以每個取卵周期計算，兩組間臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率均無顯著差異(P>0.05)(表5)。

表5 兩組患者胚胎移植結(jié)局比較(%)

討 論

基礎(chǔ)FSH水平是預(yù)測IVF結(jié)局的重要指標(biāo)之一，盡管目前缺乏FSH預(yù)測卵泡質(zhì)量的有力證據(jù)，但是FSH升高者卵巢低反應(yīng)的發(fā)生率增加[9]，卵巢功能減退患者中無可移植胚胎者的基礎(chǔ)FSH明顯升高[10]。與基礎(chǔ)FSH水平正常的同年齡組患者相比，基礎(chǔ)FSH水平高的40歲以上患者的IVF結(jié)局較差，當(dāng)基礎(chǔ)FSH>20 U/L時，許多生殖中心通常會選擇放棄周期[11]。對于高齡、FSH>20 U/L的患者，國外生殖中心常首先建議患者行供卵IVF[12]，因為與使用自體卵母細(xì)胞相比，成功率可顯著提高至50%[13]。然而，根據(jù)我國供卵的現(xiàn)狀及已頒布的法律法規(guī)和章程，供卵資源十分稀缺[14]，另外也有患者不愿意接受供卵生育[12]。因此，如何幫助這部分高齡、高FSH水平患者實(shí)施自體卵母細(xì)胞 IVF-ET助孕的促排卵方案選擇仍是一個巨大的難題。

高FSH水平可能導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降、卵母細(xì)胞透明帶異常[15]，從而導(dǎo)致胚胎非整倍體率明顯增加[5]。對高FSH水平患者的傳統(tǒng)建議是推遲進(jìn)入IVF周期，以期選擇合適的啟動 Gn時機(jī)[16]。但Burks等[12]對一名月經(jīng)規(guī)律的42 歲女性1年內(nèi)多達(dá)7次監(jiān)測，均提示每次基礎(chǔ) FSH 值高于 30 U/L。所以，對高FSH水平患者是否應(yīng)該推遲周期，對于反復(fù)FSH升高者應(yīng)該推遲到何時啟動較難評估。有假說認(rèn)為，超高的FSH水平可能下調(diào)了殘余卵泡中的FSH受體，如果將FSH抑制到正常生理范圍則有可能上調(diào)受體，提高殘余卵泡的反應(yīng)性，并誘導(dǎo)排卵[17]。在此基礎(chǔ)上，口服避孕藥(OCP)、激素替代療法和促性腺激素釋放激素激動劑已被證明能有效抑制高水平的FSH。1986年口服避孕藥被證實(shí)可降低FSH水平幫助卵巢早衰患者妊娠[5]，此后，也有一些類似的使用OCP結(jié)合改良的微刺激IVF后的成功懷孕案例報道[18-20]。國內(nèi)也有學(xué)者報道了媽富隆5～7 d短時應(yīng)用于卵巢功能減退患者IVF-ET助孕，并獲得成功妊娠的報道[21-23]。在我們的研究中，根據(jù)基礎(chǔ)FSH水平對40歲以上高齡患者進(jìn)行分組，OCP組患者平均FSH水平為(27.05±12.31)U/L，服用OCP后，F(xiàn)SH水平降至(7.81±3.20)U/L、LH值降至(5.25±3.20)U/L，與文獻(xiàn)報道一致。杜曉果等[24]比較OCP預(yù)處理時間對預(yù)期卵巢低反應(yīng)患者臨床結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)預(yù)期卵巢低反應(yīng)患者當(dāng)OCP預(yù)處理>16 d時，卵巢刺激時間及Gn用量增加，但是不影響凍融胚胎移植周期的妊娠率。本研究中，OCP處理時間不超過14 d，當(dāng)FSH水平下降后，本研究中的所有患者都接受了相同的克羅米芬聯(lián)合HMG的微刺激促排卵方案，發(fā)現(xiàn)OCP組Gn量也有增加的趨勢，扳機(jī)日LH水平高于非OCP組，但兩組獲卵數(shù)無明顯差異，考慮OCP組LH偏高可能與避孕藥對下丘腦垂體卵巢軸的抑制作用消失有關(guān)。OCP組扳機(jī)日雌激素水平、內(nèi)膜厚度及正常受精胚胎數(shù)、可移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著低于非OCP組(P<0.05或P<0.001)，考慮與非OCP組患者卵巢儲備功能稍優(yōu)于OCP組有關(guān)。但是兩組患者間卵母細(xì)胞輸出率、受精率、可移植胚胎率無顯著差異(P>0.05)。

OCP預(yù)處理對妊娠結(jié)局的影響仍無定論，尚缺乏明確的共識，可能與不同的人群、促排卵方案、Gn啟動時機(jī)及OCP用藥方案有關(guān)。OCP可能通過降低子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)而降低新鮮周期胚胎移植成功率，但不影響復(fù)蘇周期成功率[24]。本研究中HCG日OCP組子宮內(nèi)膜厚度低于非OCP組，支持OCP預(yù)處理降低鮮胚周期移植成功率的觀點(diǎn)，所以本研究中OCP組采用復(fù)蘇周期胚胎移植方案，故本研究統(tǒng)計每取卵周期的優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率，發(fā)現(xiàn)OCP組略優(yōu)于非OCP組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，我們推測當(dāng)FSH水平被降低至正常水平后，這些患者有可能獲得與同等年齡段FSH水平正常的患者相同的成功機(jī)會。然而，盡管FSH降至正常水平，OCP組流產(chǎn)率仍高達(dá)55.6%，每取卵周期活產(chǎn)率依然在5%左右，說明與基礎(chǔ)FSH水平相比，年齡是更不利的不孕因素[6，10，25]，這與Tartagni等[26]在隨機(jī)臨床試驗中的觀察結(jié)果相似。

本研究的局限性：本研究系回顧性研究，整體樣本量偏小，臨床治療過程中存在一定的選擇偏倚，且因臨床處理高度個體化，OCP組服用OCP的時間并不固定，波動于7～14 d，均可能對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；另外，由于考慮OCP預(yù)處理對子宮內(nèi)膜容受性影響，采用凍胚復(fù)蘇周期移植，可能也對本研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

總之，本研究認(rèn)為，對于≥40歲的不孕女性，如反復(fù)基礎(chǔ)FSH水平升高，可考慮采用OCP預(yù)處理聯(lián)合微刺激方案，爭取每一次機(jī)會，縮短到達(dá)妊娠時間。本研究是小樣本、回顧性分析研究，根據(jù)基礎(chǔ)FSH水平進(jìn)行分組，OCP組FSH更高、AMH水平低于非OCP組，OCP組卵巢儲備較非OCP組更差，Gn啟動劑量高于非OCP組，但臨床妊娠結(jié)局無明顯差異，也從側(cè)面說明OCP治療的有效性。盡管OCP預(yù)處理可降低FSH水平，獲得約5%的活產(chǎn)率，但OCP組仍然存在很高的周期取消率，如果患者能持續(xù)堅持?jǐn)?shù)個周期，理論上累計成功率將有所增加。

在未來，一方面需擴(kuò)大樣本量，如有條件應(yīng)該開展多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗，這可能需要從國內(nèi)外各個中心招募患者，從而實(shí)現(xiàn)有力的研究，幫助那些希望懷孕并最終生下親生子女的40歲以上基礎(chǔ)FSH>20 U/L婦女的IVF-ET助孕方案標(biāo)準(zhǔn)化。