卵巢高反應患者新鮮周期選擇性單卵裂期胚胎移植臨床結局分析

王愛愛，陸杉，徐珉，吳愛華，盧興宏，倪運萍，劉慧芳

(廣州中醫藥大學第二附屬醫院生殖醫學科，廣州 510006)

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是IVF-ET及其衍生技術的嚴重并發癥之一，以卵巢增大、血管通透性增加、第三體腔積液及相關的病理生理過程為主要特征，嚴重時可危及患者生命[1]。在IVF治療中，卵巢高反應患者中有10%～38%發生中重度OHSS[2]。根據臨床表現可以將OHSS分為早發或遲發兩種形式，其中遲發型OHSS發生在HCG注射后10 d及以上，主要與早期妊娠內源性HCG升高有關[3]，其中多胎妊娠患者的遲發型重度OHSS發生率高于單胎妊娠患者[4]。因此，有研究顯示選擇性單囊胚移植可以有效降低卵巢高反應患者多胎妊娠及重度OHSS發生率[5]。但囊胚培養可能會淘汰部分在宮腔內仍可繼續發育的胚胎，若胚胎數少或優胚數少時，繼續培養可能導致無可利用囊胚形成[6]，不適用于所有患者。鑒于此，本研究通過比較新鮮周期選擇性D3單卵裂期胚胎與D5單囊胚移植的妊娠結局，探討單卵裂期胚胎在卵巢高反應患者新鮮周期移植中的應用價值。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2015年1月至2020年9月在廣州中醫藥大學第二附屬醫院生殖醫學科行IVF-ET的患者。

納入標準：(1)卵巢高反應患者，即控制性促排卵(COH)方案促排卵后獲卵數>15枚和/或雌二醇(E2)濃度>11 010 pmol/L的患者[7]；(2)單胚胎移植。

排除標準：年齡≥40歲；反復種植失敗；不良孕產史；染色體異常；子宮內膜或宮腔異常等患者。

本研究共納入236例患者。根據移植胚胎類型不同分為2組：行囊胚培養并移植的患者(囊胚移植組，153例)；行D3選擇性單卵裂期胚胎移植的患者(卵裂胚移植組，83例)。

二、診療回顧

1.促排卵方案：采用長方案或拮抗劑方案，降調節藥物采用長效曲普瑞林(GnRH-a，達必佳，3.75 mg/支，輝凌，瑞士)、短效曲普瑞林(GnRH-a，達必佳，0.1 mg/支，輝凌，瑞士)、醋酸西曲瑞克注射液(GnRH-ant，思則凱，0.25 mg/支，默克雪蘭諾，德國)或醋酸加尼瑞克(加尼瑞克，GnRH-ant，0.25 mg/支，默沙東，美國)。使用重組卵泡刺激素(r-FSH，果納芬，75 IU/支，默克雪蘭諾，德國)或麗申寶(75 IU/支，珠海麗珠)或(和)尿促性腺激素(HMG 75 IU/支，珠海麗珠)進行促排卵。陰道B超及抽血查性激素監測卵泡發育情況，當有2個卵泡直徑達18 mm或3個卵泡直徑達到17 mm時當晚注射重組HCG(r-HCG，艾澤，250 μg/支，默克雪蘭諾，德國)250 μg或注射用絨促性素(HCG，2 000 U/支，珠海麗珠)4 000～6 000 U，36～38 h后經陰道取卵，對內膜厚度達8 mm且HCG日孕酮<6.21 nmol/L的患者進行黃體支持。取卵后D3和(或)D5根據患者血常規、凝血功能及B超等指標進行評估，對無OHSS風險，或有輕微癥狀但在觀察期間癥狀緩解且各項指標接近正常者，告知患者移植胚胎妊娠后存在中重度OHSS發生風險，經患者知情同意后行新鮮周期單胚胎移植。

2.胚胎培養及評分：使用G1培養液(vitrolife，瑞利芙，瑞典)進行胚胎培養。卵裂期胚胎根據伊斯坦布爾共識[8]進行分級，D3為7～9細胞數的1～2級胚胎評為優質胚胎。優質胚胎≥3個或可利用胚胎≥6個，進行囊胚培養；若未達此標準，告知患者囊胚培養相關風險后，由患者決定是否行囊胚培養。囊胚培養采用序貫培養，參考Gardner囊胚評分系統進行評分，根據囊胚腔的大小和是否孵出將囊胚的發育分為6個時期，對3～6期囊胚的內細胞團和滋養外胚層評分，評分3AA、3AB、3BA、3BB囊胚為優質囊胚[9-10]。

3.黃體支持：取卵當日開始給予地屈孕酮片(達芙通，10 mg/片，雅培，荷蘭)20 mg/d，同時給予黃體酮針劑(20 mg/支，浙江仙琚)40 mg/d或8%黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，90 mg/支，默克雪蘭諾，德國)90 mg/d。D3或D5經評估可以進行胚胎移植的患者，繼續使用黃體支持到移植后12～14 d；若不適合移植，則停用黃體支持。

4.結局判定及隨訪：根據中華醫學會生殖醫學分會關于《輔助生殖技術并發癥診斷及處理共識》[1]的標準判斷是否發生OHSS，并對OHSS進行分度；若出現中重度OHSS均需住院治療。移植后12～14 d抽血查HCG，HCG≥25 U/L為HCG陽性，移植28～35 d后行B超檢查，見孕囊及心血管搏動為臨床妊娠。確認妊娠后，持續隨訪至胎兒出生。

三、觀察指標

記錄兩組患者的年齡、不孕年限、體質量指數等基本臨床資料；拮抗劑方案比例、促性腺激素使用天數、促性腺激素總量、獲卵數等促排卵情況；種植率、HCG陽性率、臨床妊娠率、中重度OHSS發生率、多胎妊娠率、早期流產率及活產率等妊娠結局指標。

種植率=B超下見孕囊數/移植胚胎數×100%；HCG陽性率=HCG陽性周期數/移植周期數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；中重度OHSS發生率=中重度OHSS周期數/移植周期數×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期數/臨床妊娠周期數×l00%；異位妊娠率=異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%；早期流產率=早期流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；早產率=早產周期數/活產周期數×100%；活產率=活產周期數/移植周期數×100%。

四、統計學分析

結 果

一、兩組患者基本臨床資料比較

統計結果顯示，兩組患者間年齡、不孕年限、體質量指數(BMI)、基礎FSH/LH比值(bFSH/bLH)、竇卵泡數(AFC)、多囊卵巢綜合征(PCOS)患者比例、原發性不孕癥患者比例及不孕因素均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 患者基本臨床資料比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者促排卵情況比較

兩組患者間拮抗劑方案比例、ICSI周期比例、促性腺激素(Gn)使用天數、Gn總量以及HCG日的雌二醇(E2)值、孕酮(P)值、內膜厚度均無統計學差異(P>0.05)；兩組間獲卵數進行比較，卵裂胚移植組顯著少于囊胚移植組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者促排卵治療情況比較[(-±s)，n(%)]

三、兩組患者受精及胚胎培養情況比較

統計結果顯示，與囊胚移植組相比，卵裂胚移植組的受精率、可利用胚胎數及優質胚胎數均顯著下降(P<0.05)，而兩組間卵裂率無統計學差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者受精及胚胎培養情況比較[(-±s)，%]

四、兩組患者臨床結局比較

兩組患者間HCG陽性率、臨床妊娠率、早期流產率、多胎妊娠率、異位妊娠率及中重度OHSS發生率均無統計學差異(P>0.05)(表4)。

五、兩組患者胎兒出生結局比較

兩組患者間活產率、分娩孕周、新生兒出生體重、出生缺陷率及妊娠期并發癥發生率均無統計學差異(P>0.05)；卵裂胚移植組早產率顯著低于囊胚移植組(P<0.05)(表5)。囊胚移植組中有3例多胎妊娠，其中2例行減胎術，1例發生早期流產；卵裂胚移植組中有1例多胎妊娠患者發生自然減滅1胎。

表5 兩組患者圍產期結局及胎兒情況比較[(-±s)，%]

討 論

自1978年首例試管嬰兒誕生以來，輔助生殖技術的使用日益增加。如何在安全的前提下盡快幫助不孕患者獲得妊娠，是每個臨床醫師關注的熱點問題。在助孕治療中，使用藥物進行控制性促排卵時，部分患者的卵巢對Gn過度敏感，導致過多卵泡生長發育并伴隨較高雌激素產生，出現卵巢高反應，容易并發OHSS[11]。目前，全胚冷凍或單胚胎移植是降低遲發性OHSS風險的有效方法。有研究顯示全胚冷凍可能加重患者的經濟負擔、延長獲得妊娠的時間，并且凍融胚胎移植可能使妊娠期高血壓疾病、過期妊娠、巨大胎兒等并發癥增加[12-15]。而且隨著臨床治療中越來越多的認識到多胎妊娠的弊端，選擇性單胚胎移植逐漸成為一種趨勢[16-17]。因此，臨床治療中單胚胎移植更能被卵巢高反應患者接受。

既往研究發現，卵巢高反應患者選擇單囊胚移植，可以在保證妊娠率的前提下，降低多胎妊娠及遲發型重度OHSS發生率[18-19]。但體外培養體系只是對體內環境進行模擬，無法達到與體內完全一致的狀態，囊胚培養可能導致胚胎利用率降低甚至無可移植胚胎。部分卵巢高反應患者仍存在卵裂期胚胎數目少和優質胚胎數少的情況，不適合進行囊胚培養[20]。因此，單卵裂期胚胎移植是否可行也逐漸受到關注。Déniz等[21]的研究認為第3日選擇性單胚胎移植(elective single embryo transfer，eSET)妊娠成功與否主要與胚胎質量相關，只要保證移植的胚胎質量，第3日eSET是有益無弊的。2019年發表的一項研究中也表明，患者在第3天只有一個胚胎可用時，將胚胎移植到子宮內比進行體外培養后在第5/6天進行移植獲得更高的妊娠率[22]。國內有研究顯示卵巢低反應人群新鮮周期單胚胎移植不降低患者臨床妊娠率[23]，且有研究顯示正常反應人群選擇性D3單卵裂期胚移植臨床妊娠率達50%以上，種植率、流產率及多胎妊娠率與單囊胚移植無顯著差異[6，24]。郭曉曉等[25]對卵裂期和囊胚期胚胎移植妊娠結局進行Meta分析，結果顯示單卵裂期胚胎與單囊胚移植后活產率無顯著差異。本研究中，卵巢高反應人群進行選擇性D3單卵裂期胚胎移植臨床妊娠率達到50%以上，與單囊胚移植患者妊娠率接近，且兩組患者在HCG陽性率、臨床妊娠率、中重度OHSS發生率、流產率、多胎妊娠率及活產率率等方面均未見統計學差異，顯示在卵巢高反應人群中，選擇性D3單卵裂期胚胎移植可獲得與單囊胚移植相似的妊娠結局。

本研究中，在排除了多胎妊娠對早產的影響后，單囊胚移植患者的早產率高于D3單卵裂期胚胎移植患者，且差異有統計學意義(P<0.05)。如今關于囊胚移植是否增加早產率暫無定論。有研究顯示，與卵裂期胚胎移植后的妊娠結局進行比較，囊胚移植在發生早產方面的風險更高[26-27]；而秦祖興等[28]對卵裂期胚胎和囊胚移植分娩新生兒臨床結局進行分析，發現囊胚移植并未增加患者早產率。而有系統回顧和薈萃分析顯示囊胚移植與37周前早產增加有關，由于無法完全對混雜因素進行校正，所以要得出有力結論仍需更多研究[29]。本研究中分娩孕周與胎兒體重在兩組間的差異無統計學意義，與既往研究一致[30-31]。關于新生兒出生缺陷及母親孕期并發癥，各研究結果不同。有研究發現囊胚組的圍產期死亡率和妊娠期并發癥的風險高于卵裂期胚胎[32]。但有研究顯示，囊胚與卵裂期胚胎移植妊娠后母親孕期并發癥和新生兒出生結局相似[33-34]。因此，關于囊胚移植及卵裂期胚胎移植后孕婦及新生兒產科結局是否存在差異仍需進一步研究。

綜上所述，卵巢高反應患者新鮮周期第3日選擇性單卵裂期胚胎移植可以獲得與單囊胚移植相似的妊娠結局，并能降低早產率。本研究為卵巢高反應患者新鮮周期第3日選擇性單胚胎移植應用提供了一定臨床依據。但本研究為回顧性分析，未來需進一步隨機對照研究進行驗證。