《肥厚型心肌病超聲心動圖檢查規范專家共識》評述

唐紅

(四川大學華西醫院心內科，四川 成都 610041)

肥厚型心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一種以心肌肥厚為特征的心肌疾病，主要表現為左心室壁增厚。HCM臨床表現具有高度異質性，患者無明顯癥狀或癥狀輕微，或早期就出現明顯的心肌肥厚癥狀且嚴重，甚至發生心力衰竭、心源性猝死(Sudden cardiac death，SCD)等嚴重后果，是青少年和運動員SCD的首要原因。HCM早期精準診斷是臨床決策和預防猝死的關鍵。

目前，超聲心動圖是診斷HCM首選影像學方法，不僅能準確測量心室壁厚度，判斷左室流出道是否存在梗阻及其程度，還能評估室壁運動和瓣膜功能，全面了解心室收縮、舒張功能。由“中華醫學會超聲醫學分會超聲心動圖學組、中國超聲醫學工程學會超聲心動圖專業委員會”共同組織國內心血管超聲專家，結合國內外相關文獻和指南，根據我國國情撰寫的《肥厚型心肌病超聲心動圖檢查規范專家共識》已發表在《中華醫學超聲雜志(電子版)》2020年第5期，其主要內容涵蓋HCM定義和流行病學、HCM組織病理改變、HCM病理生理改變、HCM的典型超聲心動圖表現、診斷要點和注意事項以及超聲心動圖新技術在HCM診斷中的應用六個方面，旨在規范和促進 HCM 的超聲診斷和臨床應用。筆者作為寫作組成員之一，參與了該專家共識的撰寫。為了讓各級醫院尤其是基層醫院超聲醫師更好地理解和應用專家共識，現對專家共識的要點進行梳理與解讀，并做一評述。

1 HCM的流行病學及遺傳學特點

HCM人群患病率為1/500～1/200，并非少見。隨著近年來遺傳篩查和基因檢測的推廣應用使得大量無臨床癥狀的HCM一級親屬和基因突變攜帶者被篩出，加之心臟磁共振技術的應用進一步提高了HCM的檢出率。

HCM是最常見的遺傳性心血管疾病，屬常染色體顯性遺傳，40%～60%的HCM患者是由編碼心肌肌小節收縮蛋白的基因突變引起，其中最主要致病基因是編碼肌小節粗肌絲的β肌球蛋白重鏈(β-MHC)基因(MYH7)和編碼心臟型肌球結合蛋白C(cMYBPC)的基因(MYBPC3)。此外，還有5%～10% 是由其他遺傳性或非遺傳性疾病引起，包括先天性代謝性疾病(糖原貯積病、溶酶體貯積病)、神經肌肉疾病(Friedreich 共濟失調 )、線粒體疾病、畸形綜合征以及系統性淀粉樣變等，這類疾病臨床罕見，確診需進行基因檢測及相關臨床診斷，僅靠超聲心動圖檢查很難完成。另外還有25%～30%患者是不明原因的心肌肥厚。在診斷HCM時，需充分考慮其遺傳學特點并詳細詢問患者的家族史。

2 HCM的解剖學特征

HCM在形態學上主要表現為心室壁肥厚，可發生在室壁任何部位，以左心室為主，也可累及右心室，了解肥厚的解剖學特點，有助于診斷和鑒別診斷。超聲心動圖對心肌肥厚的觀察與分析通常有以下幾個角度：

2.1 非對稱性和對稱性 以室間隔明顯增厚的非對稱性心肌肥厚是臨床最常見類型，舒張期室間隔厚度>15 mm或者室間隔與后壁厚度之比>1.3；一些比較特殊的非對稱性肥厚也可能發生在左室心尖部或局限于室間隔中間段、左室前壁以及后間隔。對稱性肥厚也稱彌漫性HCM，臨床較為少見，室間隔與左心室游離壁普遍增厚，室間隔與后壁厚度之比<1.3。

2.2 心肌肥厚的部位 根據心肌肥厚的部位，將HCM分為4型，即Maron分型。Ⅰ型：心肌肥厚局限于前室間隔，占10%；Ⅱ型：心肌肥厚累及前間隔和后間隔，而側壁、下壁、后壁厚度在正常范圍，占20%；Ⅲ型：心肌肥厚累及室間隔、前壁及側壁，下壁不受累，此型在臨床上最多見，占52%；Ⅳ型：心肌肥厚累及后間隔和(或)左心室側壁，或肥厚僅累及心尖部，而前間隔、左心室下壁不厚，占18%，見圖1。

Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ

2.3 心肌肥厚的形態模式 從四腔心切面觀察，心肌肥厚大致有4種形態表現：①反向彎曲(梭形肥厚)：室間隔非對稱性肥厚，中部凸向左心腔，左心室腔呈新月形。②正常形：室間隔非對稱性肥厚，形態較平直，無凹陷或凸出。③乙狀形：室間隔基底段明顯肥厚并凸向左心室腔。④心尖肥厚：肥厚主要見于心尖部，左心室腔呈“黑桃A”形，基底部室壁厚度在正常范圍。見圖2。

圖2 肥厚型心肌病的不同形態Figure 2 Morphological patterns of myocardial hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy注：引自《ASE心臟超聲診斷圖譜(第2版)》[2]

HCM患者二尖瓣器的解剖結構也常常會出現異常，包括瓣葉冗長脫垂、腱索延長、乳頭肌移位以及瓣環鈣化等，在評價左室流出道梗阻和二尖瓣反流時需予以關注。

3 HCM主要病理生理改變

HCM包含多種存在內在聯系的病理生理學改變，包括左室流出道梗阻、二尖瓣反流、左心室舒張功能不全、心肌缺血等，這些異常可以解釋HCM患者除心律失常之外的大部分臨床癥狀。

3.1 左室流出道梗阻 由于肥厚的室間隔收縮期向左室流出道凸出、二尖瓣裝置前移與室間隔接觸以及左心室心腔變小等因素，導致左室流出道狹窄，進而引起梗阻。因此，在行超聲心動圖檢查時，需充分關注能夠影響左室流出道梗阻及其程度的相關因素，主要包括：①心室壁心肌肥厚的部位和程度。②二尖瓣瓣葉或腱索冗長和發育異常。③乳頭肌肥大和發育異常或直接嵌入二尖瓣瓣葉。④左心室心腔容積減小。⑤高動力性左心室收縮功能亢進等。

臨床上根據左室流出道有無梗阻將HCM分為4種類型：①靜息梗阻型，無論在靜息或者激發狀態下均存在左室流出道梗阻(左室流出道峰值壓差≥30 mmHg)。②非梗阻型，無論在靜息還是激發狀態下均不存在左室流出道梗阻(左室流出道峰值壓差<30 mmHg)。③隱匿性梗阻型，靜息時無左室流出道梗阻(左室流出道峰值壓差<30 mmHg)，但在激發狀態下出現左室流出道梗阻(左室流出道峰值壓差≥30 mmHg)。④變異性梗阻型，一種較特殊的形式，表現為患者靜息狀態下在不同時段左室流出道峰值壓力階差可出現較大變化，常由非梗阻變為梗阻。此外，約3%患者表現為左心室中部梗阻，伴或不伴左室流出道梗阻。

3.2 二尖瓣反流 二尖瓣反流是HCM重要特征之一，尤其是在合并梗阻的情況下，二尖瓣收縮期前向運動(systolic anterior motion，SAM)是其重要機制，目前認為前向運動可以是二尖瓣前葉和(或)后葉，也可以是部分腱索。二尖瓣器各結構在收縮期受到鄰近血流渦旋運動作用力的影響，向左室流出道方向運動，并不同程度阻斷前向血流，引起SAM征。臨床上以二尖瓣前葉收縮期的前向運動并成角最為常見，導致收縮中晚期二尖瓣前后葉對合不良而出現偏向后葉方向的反流通道，反流嚴重程度與收縮期前葉前移程度、后葉活動度以及二者之間形成的通道寬度有關。總體而言，在靜息狀態下二尖瓣反流嚴重程度與SAM征的嚴重程度相關，亦與左室流出道梗阻嚴重程度相關。

在HCM患者中，并非所有的二尖瓣反流都與SAM征有關，原發二尖瓣病變如瓣葉發育異常、脫垂、穿孔、鈣化，腱索冗長、斷裂以及二尖瓣環擴張也可導致二尖瓣反流。行超聲檢查時尚需觀察分析二尖瓣反流的發生機制。

3.3 左心室舒張功能障礙 HCM患者多伴有明顯的左心室舒張功能障礙。肥厚心肌內小血管內-中膜增厚、管腔狹窄伴血管周圍纖維組織增生、血管內皮功能紊亂等因素造成冠脈微循環障礙，心肌能量供應不足導致心肌主動松弛能力受損，上述微血管改變同時也是心肌缺血的病理基礎；心肌細胞肥大和排列紊亂、心肌纖維化、左室流出道梗阻等引起左心室收縮負荷加重而導致心室壁順應性降低及僵硬度增加，心室被動充盈過程受限。心肌內血管病變和心肌病變共同導致左心室舒張功能障礙在肥厚早期就已出現。

3.4 左心室收縮功能障礙 大多數HCM患者的左心室射血分數正常甚至輕度升高，這是由于正常部位的心肌加強收縮，從而代償整體心功能。但是異常肥厚的心肌導致左心室舒張末期容積減少，即使左心室射血分數正常，每搏輸出量也會顯著減少，從而出現心功能不全的臨床表現。因此，左心室射血分數并不是評估HCM患者左心室收縮功能的理想指標。

4 HCM的診斷要點與典型超聲心動圖表現

2014 年 ESC《肥厚型心肌病診斷和管理指南》[2]和 2017 年《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南》[3]推薦，所有HCM患者均應進行全面的經胸超聲心動圖檢查。

4.1 左心室肥厚 二維超聲心動圖是評價心肌肥厚最常用手段之一，可為HCM的診斷提供最主要依據。診斷標準[2-3]目前主要有以下2點：①成人HCM是指左心室心肌的某個或者多個節段的室壁最大厚度≥15 mm，或者有明確家族史者厚度≥13 mm，通常不伴左心室腔擴大，還需排除左心室后負荷增加引起的室壁增厚以及運動性心室肥厚。②兒童HCM定義為左心室壁厚度超過同年齡、性別或體重指數兒童左心室壁厚度平均值的2倍標準差以上，而無其他已知原因。

二維超聲主要通過胸骨旁左心室長軸切面、胸骨旁左心室短軸系列切面(二尖瓣水平、乳頭肌水平、心尖水平)和心尖系列切面(二腔心、三腔心、四腔心、五腔心)全面觀察左心室17個節段以及右心室游離壁，如果疑似右心室心肌肥厚還可采用劍突下四腔心切面。

心室壁肥厚可呈對稱性、均勻性肥厚，也可呈不對稱、非均勻性肥厚，后者以室間隔為著，多數患者室間隔與左心室后壁的增厚程度不等；肥厚的室壁心肌常呈強弱不均的顆粒或斑點狀回聲(圖3)。測量室間隔厚度時要避免誤將左心室腱索或乳頭肌以及右心室調節束或肌小梁測量在內。兒童患者應使用Z評分校正后的數值判斷其室壁厚度是否正常。

圖3 肥厚型心肌病室間隔非對稱性肥厚Figure 3 Asymmetrical interventricular septum hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy

M型超聲可以發現肥厚心肌存在的運動障礙，收縮期增厚率減低為0～20%(正常為30%～65%)，收縮幅度降低(<5 mm)，收縮速度減慢，其他正常部位心肌運動正常或出現代償性增強。

4.2 左室流出道/左心室腔梗阻 如前所述，多種原因可以引起左室流出道梗阻，二維、M型、彩色多普勒、頻譜多普勒以及負荷超聲心動圖等手段，可用于左室流出道梗阻的綜合評價。

二維超聲用于觀察肥厚心肌與左室流出道的關系，室間隔上段異常肥厚心肌可呈紡錘狀凸向左室流出道，致左室流出道狹窄(內徑常<18 mm)。此外，二維超聲還可觀察收縮期SAM征，可引起或者加重左室流出道梗阻。

M型超聲主要觀察是否存在SAM征。將M型取樣線分別通過二尖瓣前葉近瓣尖區和腱索區，SAM征表現為收縮期二尖瓣前葉CD段或腱索向室間隔呈弓形突起(圖4)。CD段上抬與室間隔的距離越近或接觸時間越長，提示SAM征程度越重。

圖4 M型超聲示二尖瓣收縮期前向運動SAM征Figure 4 M-mode echocardiography showed systolic anterior motion of the mitral leaflets (SAM sign)

彩色多普勒顯示梗阻性HCM患者左室流出道收縮期呈五彩鑲嵌的湍流信號，可通過觀察血流匯聚處并結合二維超聲判斷梗阻部位。常見的梗阻部位有：①室間隔基底部和二尖瓣前葉之間的梗阻，即單純左室流出道梗阻。②室間隔上1/3和二尖瓣遠端游離緣之間的梗阻，即左室流出道以及左心室心腔內的梗阻。③室間隔中部和心室乳頭肌水平的梗阻即單純左心室心腔內的梗阻。④左心室腔自心尖至二尖瓣水平的隧道型梗阻。非梗阻性HCM患者左室流出道收縮期呈藍色層流信號。

脈沖波多普勒對于非梗阻性HCM，顯示左室流出道收縮期負向血流頻譜呈楔形；若存在梗阻，左室流出道出現收縮期射流信號，因流速較高而出現混疊，射流信號通常起自二尖瓣瓣尖水平，也可出現于左心室中部以及心尖部。當左室流出道或左心室心腔內梗阻時，連續波多普勒顯示為收縮期負向遞增充填狀頻譜，血流速度加快，峰值壓差≥30 mmHg，峰值后移呈倒“匕首樣”單峰形態(圖5)；左室流出道梗阻越嚴重，流速越快，射血時間越長。左室流出道高速倒“匕首樣”頻譜形態是梗阻性HCM典型表現之一，系梗阻程度隨左心室收縮而進行性加重(動力性梗阻)，導致峰值血流速度出現于收縮中晚期，與主動脈瓣下膜狀或肌性組織所致固定型狹窄頻譜有所不同。靜息時較高的左室流出道峰值壓差(≥30 mmHg)是HCM患者發生SCD的危險因素之一；左室流出道壓差≥50 mmHg則有介入/外科手術治療的指征。此外，由于連續波多普勒無距離選通性，易將二尖瓣反流頻譜誤認為是左室流出道梗阻頻譜，導致高估左流出道壓差，應在心尖五腔心、三腔心切面盡可能區分左室流出道頻譜與二尖瓣反流頻譜，后者頻譜峰值較為圓鈍，有別于左室流出道梗阻頻譜呈倒“匕首樣”改變。

圖5 連續波多普勒示梗阻性肥厚型心肌病呈倒“匕首樣”頻譜Figure 5 Continuous wave Doppler imaging demonstrates the inverted dagger-like spectrum of obstructive hypertrophic cardiomyopathy

4.3 二尖瓣反流 由SAM所致的二尖瓣反流通常表現為朝向后瓣的偏心性反流，其程度與二尖瓣前移程度相關(圖6)。如為中心性反流，則需對二尖瓣瓣器進行全面評價，以尋找反流的原因。

圖6 肥厚型心肌病患者二尖瓣中量反流超聲圖像Figure 6 Color Doppler flow imaging (CDFI)reveals moderate mitral regurgitation in a patient with hypertrophic cardiomyopathy

4.4 左心室舒張功能障礙評價 針對HCM患者的左心室舒張功能障礙評價，主要納入的指標有E/A比值、平均E/e’(>14)、三尖瓣峰值流速(>2.8 m/s)和左心房容積指數(>34 mL/m2)。脈沖波多普勒顯示二尖瓣口舒張期血流頻譜仍呈雙峰狀，E峰減低，E峰減速時間<150 ms，A峰升高，E/A比值<1(左室松弛功能受損)；隨著左室充盈壓持續增高，E/A比值>1(假性正常化)；后期可出現E/A比值≥2(限制性舒張功能障礙)。E/A比值的增加，亦反映出左心房壓力的增高，提示具有發生射血分數保留心力衰竭的潛在可能性。

4.5 特殊類型HCM 心尖HCM是指主要局限于左心室乳頭肌水平以下的心尖部肥厚(圖7)。左心室舒張末期造影呈特征性“黑桃A樣”改變和顯著心尖閉塞性造影圖像。心電圖的典型特征是心前區導聯巨大倒置T波，其電壓常>1.0 mV，可見于Ⅰ、aVL、V3～V6 導聯，伴相應導聯R波增高及ST段壓低。心尖部HCM極易漏診，減低聚焦深度、增加探頭頻率和降低心尖部彩色多普勒血流成像量程均有助于發現心尖部HCM。

圖7 超聲顯示心尖部肥厚型心肌病Figure 7 Echocardiography reveals apical hypertrophic cardiomyopathy

左心室中部梗阻性HCM特征性改變為左心室中部室壁異常肥厚，常伴乳頭肌肥大、發育異常。左心室心尖部和基底部心腔之間收縮期峰值壓差≥30 mmHg，伴特征性收縮末期異常高速血流(由心尖至心底部)及舒張早期二尖瓣反流，收縮期末左心室中部梗阻或閉塞呈“沙漏形”或“啞鈴狀”。此型患者合并心尖部室壁瘤和附壁血栓比例較高，可導致心力衰竭、腦卒中和SCD。

5 HCM的鑒別診斷

可以導致心室壁心肌病理性和生理性肥厚的因素很多，在診斷 HCM 前需排除其他心血管疾病或系統性疾病。

5.1 高血壓所致心肌肥厚 這類患者高血壓病史較長，心臟后負荷增加導致心肌增厚，通常表現為左心室彌漫、對稱性肥厚，左心室壁厚度一般<15 mm，心肌回聲較均勻，多伴左心室腔擴大，可同時合并腎臟、腦血管與眼底高血壓改變。但需注意 HCM 同時合并高血壓并不少見。

5.2 主動脈瓣狹窄 主動脈瓣狹窄引起心臟后負荷增加導致心肌發生代償性增厚。HCM 與主動脈瓣狹窄患者的癥狀和雜音性質相似，但是主動脈瓣狹窄存在瓣葉增厚、收縮期開放受限、瓣口面積減小以及左心室流出道血流無加速等特點。

5.3 主動脈縮窄 主動脈縮窄可導致心肌肥厚，但存在以下特征：①胸骨上窩主動脈弓長軸切面顯示主動脈弓降部局限性狹窄，常發生于主動脈峽部。②彩色多普勒顯示縮窄處呈五彩鑲嵌高速血流信號。③連續波多普勒可探及主動脈縮窄部位負向的高速湍流頻譜。④腹主動脈血流頻譜呈舒張期持續性低速血流。

5.4 運動性心肌肥厚 此類人群無HCM家族史，長期高負荷運動可使心臟發生適應性心肌肥厚改變，表現為左心室對稱性肥厚，左心室腔正常或略大，通常左心房不大，左心室舒張功能正常。

6 超聲心動圖新技術在HCM診斷中的應用

6.1 實時三維超聲心動圖 實時三維超聲心動圖(RT-3DE )可以顯示整個心動周期內左心室整體和節段容積的連續變化，其測得的左心室容積、射血分數和心肌質量與心臟磁共振成像有良好的相關性，還能分析左心室整體收縮同步性情況。

6.2 斑點追蹤成像技術 二維斑點追蹤成像技術通過測量心肌運動速度、應變、應變率以及旋轉角度等整體及局部形變指標綜合評價心肌運動，很早就被用于檢測HCM患者的亞臨床收縮功能障礙。

6.3 運動負荷超聲心動圖 運動負荷超聲反映生理狀態下體內血流動力學變化及復雜的神經體液調節，可較為安全地用于HCM患者運動狀態下心臟功能的評價。

HCM左室流出道壓差是動態變化的，受各種導致心肌收縮力和心臟負荷因素(飽食、飲酒、運動、體位、藥物等)改變的影響，出現較大的變異性。大約有1/3的患者在靜息時有導致左室流出道梗阻的收縮期二尖瓣前移現象，同時還有1/3的患者表現為隱匿性梗阻，僅在心臟負荷(站立、Valsalva動作、硝酸酯類藥物后以及運動)和左心室收縮發生變化時才表現出來。因此，所有HCM患者均推薦在床旁半臥位或坐位進行Valsalva激發試驗，如果左室流出道壓差無提升可進一步直立位激發；對于有癥狀的HCM患者，如果靜息時或床旁Valsalva激發試驗時左室流出道壓差仍<50 mmHg的情況，應進行運動負荷超聲心動圖檢查評估左室流出道梗阻情況，有助于明確患者癥狀變化的原因，對后續治療方案選擇具有重要意義。

6.4 心臟超聲造影 近年來，隨著心臟超聲造影在各級醫院的普及，其可用于觀察心臟結構、室壁運動和血流灌注，可明顯提高超聲診斷分辨力、敏感性和特異性。使用左心超聲增強劑能全面評估HCM 室壁肥厚的程度和累及范圍，更清晰地顯示心尖部的解剖結構，為診斷特殊類型HCM提供了新的途徑(圖8、9)，提高了 HCM 合并心尖室壁瘤、心尖部血栓等的檢出率。同時，左心室心腔造影通過改善心內膜顯影，增加左心室容積和射血分數測量的準確性，故左心室超聲造影現已作為 HCM 診斷常規補充技術。此外，心肌造影能顯示血管床與心肌的匹配關系，評估心肌血流灌注，指導HCM患者經皮室間隔心肌消融術靶血管的選擇。

圖8 左心超聲造影示肥厚型心肌病患者心尖呈特征性“黑桃A樣”改變Figure 8 Left ventricular contrast echocardiography showing "spade A shape" of the left ventricular apex in hypertrophic cardiomyopathy

7 小結

超聲心動圖是臨床診斷與評價HCM的首選影像學方法，心室肌異常增厚(尤其是非對稱性肥厚)是其診斷的切入點，結合家族史或基因篩查，同時排除左心室后負荷增加引起的心室壁增厚以及運動性心室肥厚等已知原因，可大大提高診斷準確性。超聲心動圖對心室壁厚度、左室流出道梗阻、二尖瓣反流以及左心室收縮與舒張功能的評價，有助于患者的風險評估與治療方案的選擇。結合超聲新技術尤其運動負荷超聲心動圖和心臟超聲造影可提高HCM的檢出率以及血流動力學評價的準確性。

圖9 左心超聲造影示肥厚型心肌病患者左心室中部梗阻呈 “啞鈴狀”Figure 9 Left ventricular contrast echocardiography showing "dumbbell shape" of left ventricular middle segment in hypertrophic cardiomyopathy

致謝：成都中醫藥大學附屬醫院超聲科康彧教授在本文撰寫過程中提供的幫助。