前顳葉切除術與顳下入路選擇性海馬杏仁核切除術治療顳葉內側癲癇療效對比*

楊子茵 高安亮 李佳宇 黃軍 李寧 倪艷

(成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院神經外科，四川 成都 610052)

顳葉癲癇是臨床常見藥物難治性癲癇，約80%為顳葉內側型，其頻繁發作可嚴重損害患者神經功能，影響其正常生活，并增加患者意外風險，故應積極治療[1]。當前顳葉內側癲癇治療首選切除性手術，其核心在于切除原發病變，處理致癇灶，其中以前顳葉切除術(Anterior temporal lobectomy，ATL)與選擇性海馬杏仁核切除術(Selective amygdalohippocampectomy，SAH)在臨床應用最為廣泛[2]。相比之下，ATL術開展更早、應用更廣泛，其控制癲癇發作療效已得到認可，但由于術中手術切除范圍大，可能增加神經功能損失風險，故該術式一直存在爭議。有學者認為，鑒于顳葉內側癲癇多因顳葉內側海馬、杏仁核等結構病變引起，行SAH術可在切除致病灶同時縮小切除范圍，對患者創傷更小，理論上有利于減少神經功能損失[3]。但目前關于ATL與SAH在顳葉內側癲癇治療中的選擇仍無定論，二者對比分析仍值得臨床進一步探討[4]。皮層腦電圖是一種實時監測大腦皮層電活動的技術，在異常放電早期階段記錄到顱內電信號，且可避免頭皮、顱骨等偽差干擾及軀體肌電活動影響，是目前定位致癇灶的金標準，對提高癲癇切除性手術有效性及安全性具有重要意義[5]?；谏鲜霰尘埃狙芯繉Ρ攘似幽X電圖監測下ATL術及SAH術對顳葉內側癲癇控制效果及對術后并發癥、神經心理學影響，以便為臨床該類患者手術選擇提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月～2019年6月我院98例顳葉內側癲癇患者臨床資料。納入標準：經疾病史(癲癇發作史)，典型癥狀(先兆期胃部不適、頭暈，強直期突發意識喪失、倒地、肢體僵直等，陣攣期肌肉節律性抽動、口吐白沫等)，腦電圖(單側或雙側顳區尖慢、尖波、棘慢等癇樣波)，影像學檢查(頭顱MRI提示海馬硬化、體積變小、信號異常等病變)明確單側顳葉內側癲癇診斷；經規范抗癲癇藥物治療2年以上，每月發作次數仍≧4次；手術年齡≧12歲；自愿接受手術治療；獲得1年及以上隨訪。排除標準：合并海綿狀血管瘤、顱內占位性病變等其他顱內病變；雙側顳葉內側起源癲癇或存在顳葉內側以外病變；存在重要臟器功能不全、免疫系統疾病、血液系統疾病、惡性腫瘤；酒精或毒品濫用史；精神病史；臨床資料不全。98例患者經術前評估均可行ATL術或SAH術，主治醫師向患者介紹不同術式主要差異后，根據患者意愿選取術式，最終根據手術方式不同，分為ATL組53例與SAH組45例。

1.2 方法

1.2.1 ATL組 采取擴大翼點入路，全麻下行額顳部開顱，開顱時盡量做大骨瓣，使致癇灶及周圍皮層充分暴露；硬腦膜打開后，行皮層腦電圖監測，將癇性放電部位標記，于深部電極監測下觀察顳葉內側結構，將額葉、顳葉沿大腦側裂分開，切除范圍：優勢半球顳尖后4.5 cm，不超過中央前溝；非優勢側顳尖后6.0 cm，不超過下吻合靜脈；將前顳葉、杏仁核、海馬旁回及海馬溝回一并切除；切除后再次利用皮層電極描記，若在額葉、額后皮層仍見棘波，可行小功率皮層熱灼[6]。

1.2.2 SAH組 行鎖孔顳下入路SAH術，患者全麻后處仰臥位，將軀干上傾15°，墊高患側肩部，保持頭頂下斜30°；行環耳廓C形頭皮切開，前端、后端分別達顴弓上1 cm、乳突中部后緣；將頭皮-顳肌-骨膜瓣翻開到外耳門，分別在乳突上嵴、外耳門前上方鉆一小孔，將兩孔間骨質磨開，銑開2 cm×2.5 cm骨瓣；將外耳道外段上壁磨平后，剪開硬腦膜(術中行皮層腦電圖監測)，使得顳下回端顯露；將顳下溝、枕顳溝表面蛛網膜切開，釋放腦脊液，輕抬顳葉底部，讓顳底池開放，再次釋放腦脊液，松弛腦組織；采用吸引器、雙極電凝顳切開暴露的梭狀回，于側副隆起外側部進入側腦室顳角，將杏仁核與鉤回分塊切除，并整塊切除海馬-海馬旁回簇前1/3送病檢，后2/3予以分塊切除；將硬腦膜縫合、骨瓣置回，以骨屑進行骨缺損填充；分層將顳肌頭皮縫合[7]。

1.2.3 皮層腦電圖監測 在硬腦膜切開、術野及周圍腦皮質充分顯露后，在麻醉、監測配合下，選擇柵狀或條狀電極置于腦皮質表面，逐個自病灶向外周監測，對有癇性波如棘波、棘慢波活動區進行標記，根據結果繪制出癇灶區域圖，必要時結合深部電極描計；按相應手術步驟處理致癇灶，癇性波消失后，表示致癇灶完全切除。

1.2.4 術后處理 術后當日開始，予以抗癲癇藥物丙戊酸鈉24 h持續靜脈泵注，必要時聯合苯巴比妥肌注；患者恢復進食后，逐步予以抗癲癇藥口服，難控制者聯合應用抗癲癇藥物，一般規律服用6個月以上。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標：記錄兩組手術時間、術中失血比例、術后住院時間及術后用藥情況，其中術中失血比例=術中出血量/有效血容量×100%，有效血容量為體重×n(男性、女性n值對應為80 mL/kg、75 mL/kg)。②術后并發癥：記錄兩組術后并發癥發生率，包括顱內出血、感染、輕偏癱、精神癥狀、暫時語言困難等。③癲癇控制效果：術后通過電話及門診隨訪1年，評價患者癲癇控制情況，參照Engel’s分級表[8]。Ⅰ級：除術后前幾周癲癇發作外，癲癇發作完全消失或僅有單純部分發作；Ⅱ級：癲癇發作極少(≦2次/年)或減少90%以上；Ⅲ級：值得的癲癇發作頻率減少75%～90%；Ⅳ級：不值得的改善，癲癇發作頻率減少50%～74%，或發作明顯減少，但仍存在致殘性發作；總有效率=(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級)/總例數×100%。④神經心理學：分別于術前、術后1年采用韋氏成人智力量表(WAIS-RC)[9]、韋氏記憶量表(WMS)[10]進行神經心理學測試，其中WAIS-RC評估內容包括操作智商(PIQ)、言語智商(VIQ)、全量表智商(FIQ)，WMS評估內容包括記憶商(MQ)、視覺記憶能力(VM)。WAIS-RC與WMS量表均由同一名專業心理測量技師進行測評、計分。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料對比差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between ATL group and SAH group

2.2 兩組圍術期指標比較 兩組手術時間、術中失血比例、術后住院時間、出院時用藥情況比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期指標比較Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

2.3 兩組術后并發癥比較 兩組術后顱內出血、感染、輕偏癱、精神癥狀、暫時語言困難各并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但ALT組并發癥總發生率明顯高于SAH組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較[n(×10-2)]Table 3 Comparison of incidence rates of postoperative complications between the two groups

2.4 兩組術后1年癲癇控制情況比較 術后1年，2組癲癇控制Engel’s分級及總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術后1年癲癇控制情況比較[n(×10-2)]Table 4 Comparison of epilepsy control in the two groups at 1 year after surgery

2.5 兩組手術前后神經心理學評分比較 術前，兩組WAIS-RC評估中PIQ、VIQ、FIQ及WMS評估中MQ、VM比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；術后1年，ALT組PIQ、VIQ、FIQ及MQ、VM與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，SAH組VIQ、MQ明顯高于術前，且VIQ、MQ明顯高于同時間點ALT組(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組手術前后WAIS-RC及WMS評分比較分)Table 5 Comparison of scores of WAIS-RC and WMS before and after surgery between the two groups

3 討論

癲癇是涉及多種病因的一種皮層刺激癥狀，包括先天性疾病、圍產期疾病、顱腦損傷、腦血管病、精神刺激、發熱等等，其頻繁發生可嚴重損害患者健康，降低其生活質量[11-12]。文獻[13]顯示，我國有900多萬癲癇患者，約25%為藥物難治性癲癇，其中以顳葉內側癲癇多見，長期癲癇藥物無法治愈顳葉內側癲癇，而經手術治療后，患者癲癇發作及神經功能均可得到明顯改善。手術治療顳葉癲癇的主要目的在于控制癲癇發作，術中需進行原發病變及致癇灶處理，但二者并不完全重疊，因此切除原發病變后往往仍需處理致癇灶，其中皮層腦電圖監測是目前被廣泛認可的致癇灶輔助定位技術，故本研究手術均在皮層腦電圖監測下完成[14-15]。

ATL術主要包括三個手術過程，即顱骨切開、顳葉外層結構切除、顳葉內層結構切除，其治療關鍵在于切除海馬、杏仁核和海馬旁回等與癲癇有關結構，該術中重視先充分切開外側顳葉，便于顳葉內側結構充分顯露，進而安全切除海馬、杏仁核和海馬旁回等，因此存在切除范圍過大的爭議[16-17]?；诖?，有學者提出SAH術，該術式理論認為癲癇發作與顳葉外側結構無關，若術前確定癲癇起源于顳葉內側結構，可在術中只進行大部分海馬、杏仁核和海馬旁回切除，最終能保留顳葉外側皮質，故可一定程度上降低手術對顳葉正常功能影響[18-19]。SAH術中通常有顳下入路、經皮質入路與經側裂入路，本研究選擇的經鎖孔顳下入路SAH具有切口小、損傷小、對顳葉內側結構范圍外影響小特點[20]。本研究對比了皮層腦電圖監測下ATL術與SAH術在顳葉內側癲癇治療中的應用，結果顯示，兩組手術時間、術中失血比例、術后住院時間均無明顯差異，提示ATL術與SAH術在手術難易度及手術創傷方面相當，這可能與兩種術式均發展較為成熟有關。ATL組術后短期并發癥總發生率較SAH組高，提示ATL術可增加顳葉內側癲癇患者手術風險，這可能與ATL術中顳葉外層結構切除、語言皮質損傷等有一定關系。但既往也有研究[21]認為，ATL術與SAH術治療顳葉癲癇后并發癥發生率并無明顯差別。考慮到影響術后并發癥發生原因較多，后期可擴大樣本，分析影響患者并發癥因素，對相關因素進行匹配后，進一步分析兩種術式對并發癥的影響。本文顯示，術后1年，兩組癲癇控制Engel’s分級及總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示ATL術與SAH術對顳葉內側癲癇治療效果相當，主要原因在于兩種手術治療目的一致且主要手術區域差異不大。但有研究[22]認為，ATL術較SAH術對患者術后癲癇控制效果更好，可能因為顳葉癲癇網絡為一個整體，其病變累及部分并不完全局限于海馬區域，顳葉內側結構以外部分也可參與癲癇發生發展，因此適當切除顳葉前外側結構可能更好控制術后癲癇發作。

顳葉內側癲癇術后除關注患者發作頻率及程度外，患者神經認知功能也是觀察重點。研究[23]認為，癲癇發作能導致腦功能及行為異常，影響認知功能，控制癲癇發作能一定程度上改善認知功能。但顳葉內側結構同長期記憶的編碼、儲存等功能關聯緊密，行顳葉內側癲癇手術患者無論是左顳部還是右顳部手術后，都可能發生各種語言、記憶等認知功能損害，而癲癇術后認知功能因素主要與術前患側顳葉內側結構尚存的功能相關，限制手術病灶及非功能性組織度降低手術導致的認知障礙有積極意義[24]。本文結果顯示，術后1年，SAH組VIQ、MQ明顯高于術前及對照組，提示SAH術更利于患者言語智商、記憶商方面神經心理功能恢復，可能因其術中避免了與癲癇無關組織結構切除，盡可能減少了神經功能損傷，故對神經心理功能保護有一定優勢與王承雄等[25]研究結果一致。不過影響癲癇患者神經心理功能因素眾多，外科手術是否能作為獨立影響因素仍有待進一步分析。

4 結論

顳葉內側癲癇患者采取皮層腦電圖監測下ATL術或顳下入路SAH術均可達到較好癲癇控制效果，但SAH術能一定程度上減少并發癥風險、保護患者神經心理功能，可優先考慮。