中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵質(zhì)沉積癥的病因和臨床表現(xiàn)分析

俞金娜 徐宏偉 邱勇鋼 謝東 王圓圓 董飛

中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面鐵質(zhì)沉積癥［1］（superficial siderosis of the central nervous system，SSCNS）是指血液分解產(chǎn)物含鐵血黃素沉積在蛛網(wǎng)膜下腔、軟腦膜或室管膜下組織表面所引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，一般認(rèn)為與慢性或反復(fù)蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）有關(guān)，其MRI特征性表現(xiàn)［2］是T2WI、SWI序列顯示腦皮質(zhì)、側(cè)腦室、小腦、腦干及脊髓等表面線樣低信號(hào)影，為含鐵血黃素在局部沉積所致。既往認(rèn)為SSCNS是一種罕見疾病，但隨著MR檢查的逐漸普及，臨床診斷本病越來越多。本文報(bào)道53例明確診斷的SSCNS病例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析其病因和臨床特點(diǎn)，旨在提高臨床及影像醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年3月至2020年12月紹興第二醫(yī)院和浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院明確診斷的53例SSCNS臨床資料，其中男29例，女24例；年齡25～89（65.9±11.3）歲，均有完整的臨床病史及MR影像資料。

1.2 方法 （1）收集資料：包括患者的性別、年齡、病因、病變類型、MR影像特征、確診時(shí)臨床表現(xiàn)等情況。根據(jù)血液成分降解產(chǎn)物含鐵血黃素沉積部位分為兩型［3］：①皮質(zhì)型鐵質(zhì)沉積（cortical superficial siderosis，cSS），指含鐵血黃素沉積局限于幕上大腦半球凸面的腦溝內(nèi)，而幕下和脊髓不受累，由大腦半球凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血所致。②幕下型鐵質(zhì)沉積（infratentorial superficial siderosis，iSS），指含鐵血黃素沉積在幕下小腦、腦干、顱神經(jīng)和脊髓表面或者室管膜下，伴或不伴幕上大腦半球受累，由幕下或腦室內(nèi)出血引起。分析這兩種亞型的病因、臨床表現(xiàn)。（2）檢查方法：53例患者入院后均行頭部MR檢查，采用Siemens Avanto 1.5T和Sonata 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描，使用頭部表面線圈及相控陣線圈，每例均常規(guī)掃描顱腦T1WI、T2WI、Flair、DWI、ADC序列，其中34例同時(shí)掃描SWI序列，12例另行頸椎MRI，4例另行胸椎MRI。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及MRI表現(xiàn) 53例SSCNS中，cSS32例，男20例，女12例，年齡32～89（69.4±10.0）歲。iSS21例，男9例，女12例；年齡25～84（60.6±12.0）歲。cSS在T2WI、SWI上表現(xiàn)為腦溝表面、縱裂旁、雙側(cè)外側(cè)裂局灶或播散的線條樣低信號(hào)影；iSS病灶位于腦干、小腦或脊髓表面，3例僅累及幕下，18例同時(shí)累及幕上，該型病變均較廣泛。見表1。

表1 SSCNS不同亞型一般情況、病因及相關(guān)臨床癥狀分析表

2.2 原發(fā)病因 53例SSCNS患者，有明確病因的47例，發(fā)病至發(fā)現(xiàn)SSCNS間隔3個(gè)月～30年不等，無明確病因的6例。其中cSS32例均有明確病因，出血原因包括：腦小血管性病變22例（68.8%）：包括很可能的腦淀粉樣血管病［4］（Cerebral amyloid angiopathy，CAA）14例（43.8%）（見圖1）、腦小動(dòng)脈硬化型血管病8例（25.0%）；腦皮質(zhì)梗死5例（15.6%）；慢性硬膜下血腫2例（6.3%）；外傷性腦實(shí)質(zhì)出血、SAH 2例（6.3%）（見圖2）；血管畸形1例（3.1%），為前交通動(dòng)脈瘤破裂出血SAH。iSS21例有明確病因15例，出血原因包括：腦小血管病4例（19.0%），其中可能CAA 3例，腦小動(dòng)脈硬化型血管病1例；血管畸形3例（14.3%），包括頸內(nèi)動(dòng)脈瘤2例，煙霧病伴腦室內(nèi)出血、SAH 1例；顱腦術(shù)后3例（14.3%），包括腦膜瘤術(shù)后破入腦室2例，腦積水術(shù)后1例；白血病化療停藥后腦出血、SAH2例（9.5%）；外傷性SAH 2例（9.5%）；顱腦腫瘤1例（4.8%），為鞍上顱咽管瘤伴出血；另有6例無明確病因（28.6%），僅表現(xiàn)為小腦、腦干萎縮（見圖3）。

圖1 SWI示CAA，cSS腦皮層下廣泛小斑點(diǎn)灶低信號(hào)影，左側(cè)中央溝內(nèi)見沿腦回細(xì)條狀低信號(hào)（箭頭）

圖2 SWI示cSS左側(cè)額頂葉團(tuán)片狀混雜低信號(hào)影，左額葉示腦回樣細(xì)條狀低信號(hào)影（箭頭）

圖3 T2WI示iSS幕上幕下腦表面廣泛低信號(hào)

2.3 臨床表現(xiàn) 根據(jù)患者確診SSCNS時(shí)的主訴及體征，排除原發(fā)病引起的相應(yīng)臨床癥狀。32例cSS中，急性腦出血或腦梗死癥狀如突發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、口齒不清、運(yùn)動(dòng)性失語、行走不穩(wěn)、惡心嘔吐、小便失禁等12例，腦出血或梗死后遺癥如癥狀性癲癇、肢體偏癱等7例，癡呆4例，反復(fù)頭暈頭痛3例。21例iSS中，急性腦出血或顱腦術(shù)后癥狀如突發(fā)意識(shí)障礙、大小便失禁、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、言語吞咽功能障礙等8例，腦出血、梗死或手術(shù)后遺癥4例，癡呆3例，SSCNS相關(guān)臨床癥狀表現(xiàn)為腱反射亢進(jìn)、病理征陽性等錐體束征5例，行走不穩(wěn)等小腦共濟(jì)失調(diào)5例，進(jìn)行性雙耳神經(jīng)性聽力下降4例，反復(fù)頭暈2例，記憶力下降2例，痛溫覺減退1例。

3 討論

經(jīng)典型SSCNS是由Hamill于1908年首次發(fā)現(xiàn)并描述為“黑色素癥”［5］，后被認(rèn)為是由于慢性SAH后血色素沉積在腦、腦神經(jīng)和脊髓表面而引起相關(guān)臨床癥狀的一種少見病［6］。病理解剖顯示軟膜下腦表面和腦室壁的棕黃染色，顯微鏡下為軟腦膜纖維化及細(xì)胞外巨噬細(xì)胞聚集，伴有神經(jīng)膠質(zhì)增生、脫髓鞘和纖維變性［6］。隨著MR檢查的逐漸普及，臨床上發(fā)現(xiàn)還存在著另一類僅局限于大腦皮質(zhì)而不累及幕下的SSCNS，稱之為cSS，而將累及幕下的SSCNS稱之為iSS。

近年來，研究表明導(dǎo)致cSS的最常見病因是CAA［7］，cSS已經(jīng)被認(rèn)為與CAA的預(yù)后相關(guān)，并進(jìn)一步驗(yàn)證為增加CAA出血風(fēng)險(xiǎn)的因素［8-9］。對(duì)本組32例cSS的病因研究發(fā)現(xiàn)，腦小血管病是引起cSS的最常見病因（68.8%），其中包括可能的CAA14例、腦小動(dòng)脈硬化性血管病8例，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。本組CAA多數(shù)鐵沉積部位位于腦凸面，且在旁邊可見到皮質(zhì)微出血灶。腦小動(dòng)脈硬化性血管病的出血灶以白質(zhì)深部、基底節(jié)區(qū)為主，但本組8例中有7例同時(shí)累及皮質(zhì)、皮質(zhì)下，這些累及皮質(zhì)、皮質(zhì)下的微出血灶可能是導(dǎo)致cSS的原因。腦皮質(zhì)梗死可繼發(fā)少量出血，引起cSS。KOEPPEN ［6］認(rèn)為，慢性硬膜下血腫釋放出的血紅素進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，也是引起鐵沉積的重要原因。

WILSON等［3］將65例iSS分為無明確自發(fā)性出血或外傷性顱內(nèi)出血病因的iSS-1型（經(jīng)典型）及有出血病因的iSS-2型（繼發(fā)型），發(fā)現(xiàn)iSS-1型中83%有潛在的病因性腦膜或脊膜異常，僅有6%未查明原因，低于以往研究35%，可能與其應(yīng)用SWI及高分辨率脊柱MR檢查提高病變檢出率有關(guān)。本組21例iSS中，有6例未發(fā)現(xiàn)明確病因，僅表現(xiàn)為小腦、腦干萎縮。可明確的病因包括4例同時(shí)伴有SAH及側(cè)腦室積血的腦小血管病，當(dāng)側(cè)腦室的積血量較多時(shí)，隨著腦脊液的循環(huán)，含鐵血黃素可沉積于側(cè)腦室壁、幕下及腦皮質(zhì)表面。另有血管畸形3例，其中動(dòng)脈瘤2例，值得注意的是有1例動(dòng)脈瘤并未破裂，推測(cè)有一部分“不穩(wěn)定”動(dòng)脈瘤在未破裂時(shí)就可能有微量慢性滲血隨腦脊液循環(huán)最終導(dǎo)致含鐵血黃素沉積［10］。本組顱腦術(shù)后3例，考慮與后顱窩硬腦膜的破壞或術(shù)區(qū)與側(cè)腦室相通引起血流中含鐵血黃素沉積于幕下有關(guān)。2例白血病患者凝血功能障礙，停藥后導(dǎo)致腦出血、SAH，反復(fù)出血引起鐵沉積。有1例顱咽管瘤，其自發(fā)性出血可能跟腫瘤內(nèi)不成熟血管、炎癥、退變有關(guān)［11］。

文獻(xiàn)報(bào)道［1］經(jīng)典型SSCNS發(fā)病年齡無特征性，男女比例約2～3∶1，其特征性臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性雙耳神經(jīng)性聽力下降、小腦共濟(jì)失調(diào)、錐體束征，即SSCNS三聯(lián)征，部分患者有精神障礙、視嗅味覺減退、復(fù)視、發(fā)作性頭痛、排尿困難、癡呆、癲癇等，且?guī)缀跛械腟SCNS患者均有聽力損害，表現(xiàn)為雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾［1］。臨床一旦出現(xiàn)典型癥狀如聽力下降、共濟(jì)失調(diào)等為不可逆性，其癥狀可能與鐵的沉積有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為鐵沉積的程度或者沉積的范圍與臨床癥狀的嚴(yán)重程度不一致，一些患者影像上所見病變嚴(yán)重且范圍廣泛，但臨床癥狀卻比較輕微。

近年研究報(bào)道［7］認(rèn)為，在iSS中，聽力損失和共濟(jì)失調(diào)是主要癥狀，而cSS認(rèn)知障礙和癲癇是主要表現(xiàn)［2，12］。WILSON等［3］研究的48例iSS-1型中有39例有聽力喪失、共濟(jì)失調(diào)或脊髓病變，17例iSS-2型均無上述癥狀。而本組21例iSS中，男女比例接近1∶1，出現(xiàn)典型三聯(lián)征者僅4例，且均屬于iSS-1型，但其中有2例體格檢查頸項(xiàng)稍強(qiáng)直，推測(cè)可能存在隱匿性SAH。多例iSS患者鐵質(zhì)沉積累及雙側(cè)小腦幕、橋小腦角區(qū)，但引起相應(yīng)癥狀并不多，而iSS-2型基本上是原發(fā)病因引起的癥狀，均未出現(xiàn)經(jīng)典癥狀。本組cSS及iSS中均有少數(shù)患者有癡呆及癲癇癥狀，且多為CAA，由于CAA與癡呆有明顯相關(guān)性，而cSS是CAA的重要標(biāo)志物，尚不清楚是CAA的影響，還是cSS對(duì)其認(rèn)知有直接和獨(dú)立的影響［13］，有研究認(rèn)為cSS并不作為一個(gè)影響癡呆癥狀的獨(dú)立因素［14-15］；且?guī)桌Y狀性癲癇均有相應(yīng)腦出血病因，考慮與鐵沉積無明顯相關(guān)，cSS僅3例表現(xiàn)為反復(fù)頭暈頭痛，且這3例的頭暈頭痛也不一定由鐵質(zhì)沉積引起。

鑒于早期發(fā)現(xiàn)SSCNS和及時(shí)干預(yù)可以阻止癥狀的加重進(jìn)展，故本病治療的關(guān)鍵是找到SAH的原因并及時(shí)去除病因。對(duì)于能夠手術(shù)、介入治療者積極處理，消除病因；對(duì)于cSS一般鐵的沉積比較輕微，以預(yù)防為主，建議適當(dāng)減少臥床時(shí)間，以防血液在腦脊液中流動(dòng)過慢而導(dǎo)致沉積；而對(duì)于無明確病因的患者，可以試用鐵螯合劑治療，但由于多數(shù)鐵螯合劑因無法通過血腦屏障進(jìn)入中樞，故遠(yuǎn)期療效尚不明確，鐵螯合劑中的去鐵酮可以穿過血腦屏障而來螯合沉積在腦表面的含鐵血黃素，有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用去鐵酮治療后，患者的臨床癥狀及影像學(xué)有所改善［16］。

總之，隨著MR檢查的逐漸普及、相關(guān)敏感序列的開發(fā)應(yīng)用，及人們對(duì)SSCNS認(rèn)識(shí)的不斷提高，臨床診斷本病越來越多。本病可能并非一個(gè)獨(dú)立的病種，而是繼發(fā)于各種反復(fù)少量及慢性出血性疾病的一種病理及影像征象。cSS與iSS在病因及臨床表現(xiàn)上均有所不同，腦小血管病尤其CAA是導(dǎo)致cSS的主要原因；iSS有特異性臨床表現(xiàn)，但發(fā)生率不高，cSS缺乏特異性臨床表現(xiàn)，SSCNS確診有賴于MR檢查。明確出血的來源既是診斷的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是治療的前提和基礎(chǔ)。