超聲引導下豎脊肌平面阻滯對老年患者經皮穿刺椎體后凸成形術中疼痛和滿意度的影響

宋鋮 蔣宗明 王宏偉 宋勝文 易聲華 陳念平 沈琴 方向明

老年患者骨質疏松后易出現椎體壓縮性骨折（vertebral compression fractures，VCF），會造成椎體進行性后凸，嚴重者脊髓受壓造成肢體感覺、運動障礙；同時疼痛時限制性體位會增加褥瘡、肺炎、下肢靜脈栓塞和肺栓塞的風險［1］。手術是治療椎體壓縮性骨折的有效方式，可以恢復椎體高度，緩解患者疼痛，改善患者生活質量［2］。其中球囊擴張椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）緩解疼痛效果最好，是最常用的手術方式［3］。局部麻醉是目前臨床上PKP手術最常用的鎮痛方案，但在球囊擴張及骨水泥注入等操作節點時疼痛明顯［4］，有時需中斷手術操作來緩解患者疼痛。疼痛會引起心率和血壓驟然上升，增加老年患者發生心血管不良事件的風險，降低依從性。超聲引導下豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）理論上能多節段鎮痛，但目前臨床上對于ESPB的麻醉效果仍存在一定的爭議。因此，本文探討超聲引導下豎脊肌平面阻滯對PKP術中疼痛控制、血流動力學變化和患者滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月至2021年7月本院行PKP手術患者100例，納入標準：因骨質疏松壓縮性骨折擬擇期行PKP手術患者，年齡65～85歲，ASA分級 I～III級。排除標準：局麻藥過敏史；阿片類藥物使用禁忌；穿刺部位感染；穿刺部位嚴重畸形；認知功能障礙無法配合；精神異常；嚴重凝血功能障礙。因手術方式改變剔除1例，患者主動退出2例，術后失訪4例，最終納入93例。采用隨機數字表法分為ESPB組（E組）和對照組（C組）。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義見表1。本項目經紹興文理學院附屬醫院及紹興市人民醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 患者入室后開放上肢靜脈通路，常規心電監護，面罩吸氧4 L/min。E組患者B超引導下豎脊肌平面阻滯。采用超聲低頻凸陣探頭定位穿刺點，旁矢狀位進行探查，腰段穿刺首先確定骶骨及第五腰椎橫突，然后往頭端移動探頭位置依次確定各腰椎橫突位置，以明確目標椎體橫突的位置。胸段穿刺先確定十二肋，從胸十二橫突依次向頭端確定各椎體橫突位置。單節段穿刺點為責任椎體，多節段穿刺點為各傷椎中點。確定位置后作相應的標記，消毒鋪巾，旁矢狀位探查確定目標椎體橫突的最外側緣作為穿刺點。B超引導下20 G穿刺針頭向尾平面內進針的方式至椎體橫突，回抽無血無氣后注入0.375%羅哌卡因20 mL。對側進行同樣的操作，針刺法測出手術節段皮膚痛覺減退后行手術操作。C組患者由外科醫師常規局部浸潤阻滯后行手術操作。術中患者VAS評分＞3分使用酮咯酸15 mg單次靜推止痛，如疼痛未緩解或VAS評分＞6分則使用芬太尼靜推止痛，首次劑量0.4 μg/kg，后續追加劑量0.2 μg/kg，追加間隔不＜5 min，密切關注患者呼吸，如呼吸頻率＜8次/min，則停止使用阿片類藥物并采取開放氣道等措施。

1.3 觀察指標 記錄患者術前（T0）、穿刺時（T1）、球囊擴張時（T2）、骨水泥注入即刻（T3）、手術結束出室前（T4）心率、血壓和VAS，多節段手術患者取各節段操作時各數據均值每例患者術后3 h、術后6 h、術后12 h、術后24 h和術后48 h VAS評分。評價患者對手術的滿意度及再次接受類似手術的意愿。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計軟件。符合正態分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布計量資料組間比較采用秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中HR、MAP和VAS比較 見表2。

表2 兩組患者術中HR、MAP和VAS比較（±s）

表2 兩組患者術中HR、MAP和VAS比較（±s）

注：與C組比較，*P＜0.01

?

2.2 兩組術后各時間點VAS評分 見表3。

表3 兩組患者術后各時間點VAS評分（±s）

表3 兩組患者術后各時間點VAS評分（±s）

注：與C組比較，*P＜0.01

?

2.4 兩組患者芬太尼使用率、滿意度及再次手術意愿比較 見表4。

表4 兩組患者芬太尼使用率、滿意度及再次手術意愿比較

3 討論

PKP手術時減輕或消除疼痛的方法有局部浸潤阻滯、連續硬膜外阻滯和全身麻醉等。硬膜外阻滯能提供良好的鎮痛［5］，但骨質增生和韌帶鈣化等因素會降低穿刺成功率，增加脊髓損傷、硬膜外血腫和神經損傷等發生的風險。全身麻醉時患者耐受性好，術后疼痛緩解率更高，但增加住院時間和費用，同時增加術中神經損傷風險，因此臨床應用受到一定限制［6］。目前臨床上最常使用的是局部浸潤阻滯，患者術中疼痛控制不佳。

單純局部浸潤阻滯不能提供良好的術中鎮痛的主要原因：①椎體及其周圍組織神經支配復雜，受脊神經后支、竇椎神經、交感神經等共同支配；②皮膚及肌肉疼痛由脊神經后支傳導，支配椎體骨膜及椎體內部的神經是竇椎神經，屬于脊神經的一個分支，在脊神經分出前支和后支前分出，通過椎間孔后返回椎管內，分布于椎體內、骨膜、韌帶及關節囊等部位，該神經還借白交通支及灰交通支與交感神經鏈相溝通，椎體疼痛來源于相應節段的神經及遠節段的背根神經節［7］。因此，單點阻滯不能提供良好的鎮痛。

ESPB對脊神經后支多節段的阻滯及其潛在的椎旁/硬膜外擴散的特點為PKP的術中鎮痛提供新的思路［8］。ESPB最早由FORERO等［9］提出并成功用于兩例胸部神經病理性疼痛的治療。SINGH等［10］證實T10水平的ESPB可以降低腰椎手術患者術后疼痛評分，減少阿片類藥物的消耗。不同平面ESPB時藥液可通過筋膜向前擴散至椎旁間隙甚至硬膜外隙，并影響上下多個節段［11-12］。YANG等［13］研究認為在胸段ESPB時藥液是通過滲透作用通過肋橫突上韌帶等結構進入椎旁間隙從而發揮作用。而腰段ESPB類似于腰方肌后側阻滯，也是藥液在筋膜間擴散直至椎旁間隙或發揮作用［14］。理論上局麻藥液注射在豎脊肌平面后可前向滲透進入椎旁和硬膜外間隙從而阻滯竇椎神經及背根神經節，而對脊神經后支的阻滯則依靠藥液在豎脊肌平面內的頭尾方向擴散，達到上下多個節段的阻滯，從而達到完善的術中鎮痛。

本資料中，患者手術節段皮膚痛覺減退，術中疼痛評分下降，圍術期血流動力學更穩定，但在穿刺導管進入椎體、球囊擴張、骨水泥注入三個手術操作節點無法達到完全無痛的理想麻醉狀態，有41.3%患者需輔助阿片類藥物鎮痛，這表明在部分患者中，單次ESPB能阻滯脊神經后支，但并無足夠的局麻藥液進入同節段及相鄰節段的椎旁間隙或者硬膜外隙，從而造成阻滯不全，ESPB前向擴散的穩定性需更多的臨床試驗來證實。該結果與部分尸體染色解剖研究相吻合。在相關研究中并未發現染料向前擴散至椎間孔附近，脊神經前支未被較好的染色，染料更多是集中在肋橫突關節后，ESPB浸潤染色僅是脊神經的后支［15］。在術后鎮痛上，E組患者術后12 h內疼痛評分更低，這與部分研究結果一致，有研究使用0.25%羅哌卡因30 mL，在術后18 h內能提供良好的鎮痛［16］。

綜上所述，ESPB對減輕老年患者PKP術中疼痛有一定作用，但難以達到完全無痛的麻醉效果，對術后12 h內急性疼痛控制良好，能減輕圍術期循環波動，減少術中阿片類鎮痛藥物消耗量，提高患者滿意度，同時ESPB操作簡單，并發癥少，對老年患者PKP圍術期鎮痛具有一定的臨床應用價值。