本科生及住培生臨床實踐教學問題導向設計研究*

李 謐，向 平，孫簡帆，朱 靜，高 靜，鄧紅梅△

(1.重慶醫科大學兒科學院心內科，重慶 400014；2.重慶醫科大學兒科系，重慶 400014； 3.重慶醫科大學兒科學院教務處，重慶 400014)

區別于傳統的教師講授為主的教學，以問題為導向的教學的核心思想源于PBL教學法，強調以學生為中心的教育理念，注重學生知識、能力和素養的綜合培養，旨在引導學生成為既能夠扎實掌握相關理論知識，又有能力解決學習過程的實際問題[1-3]，或通過解決實踐學習過程中的問題，升華對學生知識、能力和素養的綜合培養。

1 全面住院醫師規范化培訓(簡稱住培)制度實施后臨床實踐教學面臨著的問題

對于醫學生來講，臨床實踐是以學生轉化為醫生，是理論轉化為能力的橋梁階段，是醫學生知識能力素養綜合培養必不可少的階段。在傳統實踐教學中，本科生跟隨教師進行管床、學習查體、問病史及寫病程錄等基本的臨床能力訓練，同時通過教學查房，教師對學生進行講授式為主的臨床或科研思維訓練，缺少對臨床科研思維培訓[4-5]。住培制度實施后[6]，本科生畢業后全面進行住培，考取碩士研究生的部分為臨床型研究生與規培并軌培訓,住院醫師規范化培訓生(簡稱規培生)要求完成臨床與基本的科研能力訓練，住培生教學也存在科研培訓不足的問題[7-8]。大學的附屬醫院作為臨床教學的重要場所，承擔著本科生和住培生教學任務。臨床教師面臨如何有機銜接這兩個層次的教學任務，以及在臨床實踐中如何帶領不同層級學生共同解決疑難雜癥等各種臨床問題，這無疑要求臨床教師對實踐教學進行新的研究與設計[9]。

2 本科生和住培生一體化實踐問題導向學習設計

根據刻意練習和掌握性學習理論，以刻意和掌握性學習為特征的醫學教育和研究可以通過有限的資源來完成。醫學教育者的角色至關重要。設定目標、積極輔導、測量進步、給予反饋及認可學習者的成功都是必須實現的關鍵教育活動[10]。臨床實踐的內容很雜，但主要目標是聚焦臨床思維和臨床能力培訓問題。分析臨床教學醫教研融合特點，臨床實踐產生問題；教學是教師引導學生通過臨床工作發現問題進而研究與解決問題。故結合教師臨床研究方向，聚焦問題，以研究任務為學習目標，對本科生和住培生實踐教學進行問題導向教學值得探索。臨床實踐問題導向教學需要根據刻意和掌握性學習理念進行訓練。本文以小兒循環系統疾病實踐學習為例。

2.1臨床實踐問題導向學習目標設計 制定明確的可測量學習目標是進行有效教學的根本，根據布魯姆學習認知目標，分析、評判和創造是高階目標[11]。實踐教學進入了高階目標學習階段，設計分析臨床問題解決臨床問題符合一流課程建設高階性、創新性和挑戰度要求。結合醫學教育培訓遞進式特點，針對不同層級本科生到住培生的學習目標應是遞進式的。如，以小兒循環系統疾病臨床實習為例，可將不同病例的病因或同類病例的不同治療方法進行歸類分析，要求不同層級的學生調閱病例、查閱文獻，解答相關問題，分別寫出學習心得、讀書報告、綜述或論著作為各自的學習目標。其中，以小兒“發紺”為例，不同層級學生學習目標不同，如，見習生(低年級本科生)：了解發紺的定義及常見原因，見識臨床發紺現象，完成學習心得或讀書報告； 實習生(高年級本科生)：觀察發紺及發紺常見伴發表現，分析可能引起發紺的原因，完成讀書報告或文獻綜述；低年級住培生：識別發紺，學習發紺處理診治流程，完成文獻綜述；高年級住培生：查閱本院既往10年發紺患兒病歷，回顧性分析發紺的病因、表現與轉歸，完成論著。這就既滿足了本科生以器官系統為主線的教學需求，又滿足了住培生以臨床癥狀為主線臨床能力培養需求。

2.2臨床實踐問題導向學習內容設計 臨床實踐主要是結合理論知識轉化為臨床思維和能力訓練，問題導向學習包含了科研思維和能力的入門訓練，故在內容設計上包括梳理知識體系，以及從臨床癥狀入手的臨床思維訓練和從一個具體問題出發的科研思維訓練。

2.2.1引導學生在臨床實踐中快速發現臨床問題 梳理小兒循環系統疾病課程內容(圖1)，并運用信息化手段，將小兒循環系統章節教學大綱、教材和小兒循環系統學習病例做成在線課程資源放在網絡教學平臺，以幫助學生面對患者時，快速聯系理論，找到做出診斷與鑒別診斷，明確該疾病的類別及可能發生的原因及背后發生的機制，尋找問題。

圖1 小兒循環系統知識體系導圖

2.2.2訓練學生的臨床思維 引導學生從臨床癥狀出發聚焦一類問題的診斷與鑒別診斷，著重訓練其臨床思維。以“發紺”為例，用思維導圖畫出“發紺”診斷與鑒別診斷過程(圖2)，讓學生練習畫出“發熱”或“咳嗽”等癥狀的診斷與鑒別診斷流程圖。

圖2 兒童發紺診斷思維導圖

2.2.3訓練學生的研究思維 引導學生發現聚焦一個具體問題進行研究，著重訓練研究思維，如讓學生會出先天性心臟病中具有明顯發紺癥狀的“法洛四聯癥(TOF)研究思路”(圖3)，并讓學生根據自己的能力，分析制定自己的研究學習目標。

圖3 TOF研究思路思維導圖

2.3臨床實踐問題導向學習協作環境設計 針對不同層級學生不同學習目標及進出科室時間與輪轉周期不一致特點，參照社會建構主義及醫學教育中的身份認同研究[9]，設計學習團隊的組織、任務分配、聯絡方式及協作學習環境。當新的住培生加入時，由導師確定其病床管理和研究方向；當新的實習生進入時，由分管病床的高年資住培生安排其熟悉臨床、分配病歷調閱和文獻查閱等任務。運用微信群作為團隊成員流動動向、臨床工作與研究事務的日常交流溝通及互相督促的渠道。同時鼓勵低年級本科生利用周末和寒暑假到醫院來了解臨床與定期參加團隊課題研究進展討論。為加強各級學生學習參與深度，參照教學查房制度，采用CTU查房模式[12]，由高年資住培生根據研究問題，選擇查房病例，組織低年資住培生和本科生參加查房；由進入實習階段的學生匯報病史，低年級住培生補充病史，高年資住培生引導病例的診斷與鑒別診斷等討論，見習生反饋觀摩體會，最后教師點評，提出問題，留下作業，進入下一個循環。以此讓各級學生成為相互依存的研究學習團體。

3 臨床實踐問題導向學習評價設計及學習效果

采用研究過程評價和“論文”撰寫成功相結合的方式。研究過程評價指參與團隊的學生均需定期匯報自己的研究進展，包括發現問題、開題報告、研究進展報告，以及參與團隊定期研討會，占比60%；“論文”撰寫成功指照應各層級學生研究學習目標，分別完成讀書報告或文獻綜述或論著，占比40%。以此促進研究學習按計劃按要求推進，保證問題研究及實踐過程學習質量。經過3年的臨床帶教實踐，2個教師帶教2個年級的住培生(含并軌研究生)8人，3個年級本科生4人，均分別順利結業和畢業。住培生按要求發表綜述或論著；本科生發表外文論著1篇，綜述2篇；經訪談，學生認為團隊溝通協調能力、表達能力及從臨床案例中提煉問題能力得到提升；教師認為對自己的教學設計、臨床能力和研究能力均提出了挑戰。

4 討 論

問題導向目標教學研究解決了本科生和住培生一體化臨床實踐教學的問題，且讓本科生和住培生均實現了深度實踐學習的目的。但還存在下列問題需要探討。

4.1教研室需要加強教師團隊建設和教學研究 問題導向教學需要教師具備扎實的臨床和科研能力，以及良好的教學設計與組織能力。面對常態化批量不同層次學生現狀，需要組建教學團隊，加強教學研究，改進傳統教學理念，落實以學生發展為中心理念，開發教學病例庫、挖掘臨床問題，加強研究目標及臨床教學方式設計，才能保證臨床教學質量。

4.2教師需要加強對學生的培訓和引導 對于問題導向目標的學習，本科生和住培生的基礎和內驅力不同，本科生多為興趣與自愿，住培生是必須完成的任務，而臨床資源時常受到主客觀原因的限制。因此，在臨床實踐探究學習過程中，會出現不同層級學生間協作并不協調的問題。故教師需要制定相應的規范并進行相應的分工及預見性培訓，引導本科生和住培生和諧共處，共同促進高質量學習目標的完成。

4.3教學管理部門需要給予鼓勵政策支持 對于問題導向目標的學習需要教師間的協作，需要教學設計研究，需要教師投入工作之外的時間，需要給予相應的激勵機制，鼓勵教師投入教學研究。源于興趣參加臨床問題研究的本科生也需要相應的支持，如設立本科生早期參與臨床研究項目[13]，在住培生導師制的基礎上設立本科生導師制，給予經費與學時認可等，鼓勵本科生保持興趣持續努力，以此在醫學大眾化教育時代遴選出醫學拔尖創新人才進行強化培養。

總之，在臨床實踐教學中采用問題導向目標學習方式，通過“聚焦問題”，運用刻意練習和掌握性學習方法，本科生和住培生完成各自的與團隊的研究任務，符合教師完成醫教研工作責任，也傳遞給不同層級學生醫學的責任與使命，同時提升了學生的自主學習能力、團隊協作能力和教師的帶教水平，值得推廣。