V-VST的針對性護理對高齡腦卒中患者吞咽障礙、生活質量的影響

饒紅英，阮潔慧，楊秋蓮，周艷顏

(廣州市第一人民醫院 華南理工大學附屬第二醫院 廣東廣州510180)

腦卒中是一種常見腦血管疾病，指患者腦部血管突然破裂或血管阻塞導致血液不能流進大腦而引發腦組織損傷，具有較高的復發率、致殘率及病死率，嚴重影響患者生命健康。吞咽障礙是腦卒中常見并發癥，主要表現為吞咽困難、飲食嗆咳，無法正常攝取食物營養易出現營養不良，影響預后導致免疫功能減退，引發多種并發癥，故緩解吞咽障礙對腦卒中患者而言十分重要[1-3]。對吞咽障礙患者早期發現并進行管理，能改善營養水平。傳統評估采用洼田飲水試驗，該評估方法具有操作簡單、患者易耐受的優點，但無法充分評估食物的吞咽情況[4]。容積-黏度吞咽測試(V-VST)能有效評估吞咽障礙患者誤吸風險，特異度和靈敏度均較好，且根據評估結果制訂相應干預方案，但目前該方法在我國還未大量推行[5-7]。2019年12月1日～2020年12月1日，我們對41例高齡腦卒中患者給予V-VST的針對性護理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的82例高齡腦卒中患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥80歲者；②均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[8]相關標準者；③存在吞咽障礙者；④生命體征平穩者；⑤自愿參與本研究者。排除標準：①消化道腫瘤、頭面頸部腫瘤及頭顱外傷等原因導致吞咽障礙者；②合并嚴重心腦血管疾病者；③合并意識或精神障礙者；④合并體溫升高、慢性肺部疾病及肺部感染者。按照隨機數字表法將患者分為研究組和對照組各41例。研究組男22例、女19例，年齡80～88(84.54±4.26)歲。對照組男25例、女16例，年齡80～90(84.86±4.35)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理，進行飲水試驗評估患者吞咽功能，并進行飲食指導、日常護理及遵醫囑治療。

1.2.2 研究組 首先進行V-VST測試，檢測患者末梢血氧飽和度，具體操作方法：最開始使用糖漿黏度并逐漸開始增量，容量由5～10 ml最后增加到20 ml，增加至液體和布丁狀黏度，不斷增加黏度級數，直至患者可能出現誤吸，操作期間應密切觀察及記錄患者在吞咽安全性方面的臨床表現。安全性方面臨床表現：咳嗽、音質變化和血氧飽和度水平下降。有效性方面臨床表現：唇部閉合、口腔殘留、分次吞咽和咽部殘留。測試結果：①陰性。不伴有安全性/有效性受損，患者并未患口咽性吞咽障礙。②陽性。a.不伴安全性受損，伴有效性受損，可安全吞咽但對患者營養和補水狀況產生影響；b.患者伴安全性受損，(伴/不伴有效性受損)，表明患者可能發生誤吸。根據V-VST測試評估患者適合的攝食一口量，保證進食環境安靜，一口攝食量控制在20 ml內，緩慢進食后觀察口內是否殘留食物，若無食物殘留再進行下一口進食，不能一次吞咽兩口食物，患者選用長柄小勺進食，將食團放置在患者舌中后部，若進食過程中發生嗆咳、氣促等不良反應，應立即停止喂食，分析不良反應的原因，保證患者有充足的休息時間，若有必要采用V-VST試驗重新評估患者吞咽功能，在進食結束后需漱口或進行口腔護理，但進食結束30 min 內勿叩背、翻身及吸痰。對伴有安全性受損、伴/不伴有效性受損患者，攝取最安全體積和稠度的液體，在保證安全性基礎上，給予最大容量以保證吞咽有效性。如果在吞咽10 ml糖漿稠度液體時出現安全性受損指征，則限制患者飲用糖漿稠度液體及水，攝食量控制在20 ml內，參考美國營養學會吞咽障礙飲食工作組發布的國家吞咽障礙飲食方案(NDD)[9]。使用手指夾血氧飽和度監測儀監測血氧，查看是否存在缺氧癥狀，若在檢查過程中血氧飽和度2 min內下降超過3%，則有可能存在誤吸，表示測試未通過。

1.3 觀察指標 ①吞咽障礙：采用洼田飲水試驗評估兩組吞咽功能障礙情況，指導患者取端坐位，盡量一次性咽下30 ml溫開水，觀察患者是否出現嗆咳、飲水次數及時間，結果分為5級，Ⅰ級：可一次飲完，未發生嗆咳；Ⅱ級：需要經過2次或以上吞咽將水飲完，但未出現聲音嘶啞或嗆咳；Ⅲ級：只需要一次吞咽即可將水全部咽下，但出現嗆咳或聲音嘶啞；Ⅳ級：需要經過2次或以上吞咽才能將水咽完，同時會出現嗆咳和聲音嘶啞；Ⅴ級：在吞咽過程中不斷咳嗽，很難全部飲完30 ml的水。②營養狀況：在干預前后抽取兩組患者清晨空腹靜脈血5 ml，在3000轉/min 條件下離心30 min，分離得到血清、血漿，血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血漿白蛋白(PA)及轉鐵蛋白(TF)水平以全自動生化分析儀測定。③飲食意外發生情況：觀察并記錄兩組誤吸、嗆咳及吸入性肺炎等飲食意外發生情況。④生活質量：采用吞咽障礙特異性生活質量量表(SWALQOL)[10]評估兩組干預前后的生活質量，該量表包括11個維度、44個條目，采用1～5分的5級評分法，得分越高表示患者生活質量越好。⑤滿意度：采用自制的滿意度量表評估兩組住院滿意度，該量表分為護理技術、護理態度和護理效果3個項目，每個項目從非常不滿意(0～2分)、比較不滿意(3～4分)、一般滿意(5～6分)、比較滿意(7～8分)、非常滿意(9～10分)進行評分，得分越高表示患者滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能比較 見表1。

表1 兩組吞咽功能比較

2.2 兩組飲食意外發生情況比較 見表2。

表2 兩組飲食意外發生情況比較

2.3 兩組干預前后營養狀況比較 見表3。

表3 兩組干預前后營養狀況比較

2.4 兩組干預前后SWALQOL評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后SWALQOL評分比較(分,

2.5 兩組護理滿意度評分比較 見表5。

表5 兩組護理滿意度評分比較(分，

3 討論

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發癥，其發生原因為腦血管缺血性損傷，腦部與吞咽功能相關神經中樞功能受損，導致患者出現舌部咀嚼運動反應遲鈍，降低吞咽相關肌肉運動協調性[11-13]。目前，用于評估吞咽功能障礙的金標準為X射線或內鏡下吞咽功能檢查，但這種方法需要使用特定設備和場所，不適用于高齡、危重疾病及生命體征不穩定者，且有輻射危害，不宜進行多次檢查[14]。V-VST作為一種床旁進食評估工具，通過患者吞咽不同黏度及容積的液體，能更加準確地評估患者吞咽障礙風險，量化吞咽食物黏度及一口量，為選擇合適喂養方式提供依據。由于吞咽障礙患者軟骨關閉氣道能力減弱，吞咽液體時可呆滯關閉起到的速度減慢或關閉不完全，通過增加食物稠度，既可以減慢食物從口腔流入咽部的速度，又可以減少液體稀薄滲入氣道發生誤吸風險[15]。根據V-VST評估結果，可以量化患者安全有效吞咽食物的一口量及黏度。

本研究結果顯示，干預后，研究組吞咽障礙優于對照組(P<0.05)，表明基于V-VST的針對性護理能有效改善患者的吞咽功能障礙。對照組采用洼田飲水試驗將30 ml水分為1～2次吞咽，部分患者可能由于吞咽液體過于稀薄或容積較大造成嗆咳[16-17]。V-VST評估先從5 ml糖漿開始逐漸增加，出現不安全吞咽即進入5 ml布丁吞咽階段，液體黏度的增加及一口量的減少可以增加安全吞咽，故根據V-VST評估進行針對性干預能更有效改善患者的吞咽功能障礙情況。本研究結果顯示，干預后，兩組Hb、ALB、PA、TF水平均優于干預前(P<0.05)，且研究組優于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明V-VST的針對性護理能有效改善患者營養狀況，本研究對患者吞咽功能狀態進行飲食干預，有效改善患者吞咽功能，獲得更多的營養物質。本研究結果顯示，研究組誤吸、嗆咳及吸入性肺炎等總并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，表明基于V-VST的針對性護理能有效減少飲食不良事件的發生，根據V-VST評估確定患者吞咽障礙程度進行針對性護理，給予個性化進食方案及進食指導。本研究結果顯示，研究組護理滿意度評分高于對照組(P<0.05)，表明V-VST的針對性干預能有效改善患者生活質量，患者吞咽障礙得到有效改善、營養狀態好轉，飲食意外發生情況減少，促進心理及生理狀態的積極轉變，患者生活質量最終得以有效提升。

綜上所述，將V-VST的針對性干預應用于高齡腦卒中患者中，能夠有效改善其吞咽功能、營養狀況，降低飲食不良事件的發生率，提升生活質量及護理滿意度。