基于PDA的卒中搶救管理系統在AIS患者溶栓治療中的應用

甘 甜，黃 靜*，張 靜，牛 迪，路 蘭，覃 楊

(1.武漢市普仁醫院 湖北武漢430081；2.武漢科技大學醫學院)

腦卒中是引起人類死亡的三大疾病之一，具有發病率、致殘率、病死率、復發率高的特點[1]，是人類首要的致殘疾病，給社會、家庭、個人帶來沉重負擔[2]。急性缺血性腦卒中(AIS)占全部腦卒中的60%～80%,是急診科最常見的疾病之一。早期靜脈溶栓是治療AIS的有效方法[3]。美國心臟協會/美國卒中協會指南倡導，從急診就診到開始靜脈溶栓的時間(DNT)應控制在60 min以內[4]。AIS患者的救治效果高度依賴于時間，幫助患者縮短靜脈溶栓環節中的時間耗費，對患者后期功能恢復有非常重要的意義[5]。急診科作為AIS患者院內救治的第一站，對提高卒中患者搶救效率、盡早開展溶栓治療至關重要。而對搶救過程進行全程監控和數據管理，是縮短搶救時間、提高搶救效率的前提和關鍵。但傳統的卒中患者搶救過程管理存在信息記錄不及時、不客觀、不準確等弊端，制約了卒中患者急診救治管理策略的推行。故建立信息化、智能化的質量監控系統,實現對AIS患者溶栓救治過程的科學管理顯得尤為迫切。然而,國內外對卒中患者救治過程質量監控系統的研究較少。本研究團隊在醫院現有的信息系統基礎上，利用最新的物聯網和軟件開發技術設計了一套基于掌上電腦(PDA)智能化的卒中搶救過程管理系統，并應用于AIS患者救治過程中，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取湖北省某家三級甲等醫院急診科2018年1月1日～2019年12月31日收治的AIS患者作為研究對象。納入標準：時間窗在4.5 h內，均完善顱腦CT檢查，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準[6]，用阿替普酶靜脈溶栓治療的患者。排除標準：①外院轉入者；②繞行急診科者；③因患者病情或家屬原因暫不能行急診溶栓治療者；④嚴重心、腎、肺部疾病者;⑤數據記錄不完整或失真者。最終納入研究的患者共133例，按照卒中搶救管理系統應用時間，將2018年1月1日～12月31日收治的59例AIS患者作為對照組，將2019年1月1日～12月31日收治的74例AIS患者作為觀察組。對照組男35例、女24例，年齡(64.39±12.68)歲；受教育程度：小學及以下36例，中學或高中16例，大專及以上7例；發病至入院時間(90.20±40.08)min；溶栓前美國國立衛生院腦卒中量表(NIHSS)評分(8.05±4.31)分。觀察組男46例、女28例，年齡(65.31±9.20)歲；受教育程度：小學及以下43例，中學或高中23例，大專及以上8例；發病至入院時間(87.73±38.78)min；溶栓前NIHSS評分(7.80±4.60)分。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關倫理原則。

1.2 方法 對照組采用急診救治常規管理。入院后，急診科分診護士快速詢問患者情況，并結合辛辛那提卒中評分量表(CPSS)[7]對疑似卒中患者進行分診，按傳統的登記-建卡-掛號流程進行接診，再按照卒中中心標準流程進行檢查心電圖、測量體征、詢問病史、采集血標本、建立靜脈通路、給藥、吸氧、通知會診、行CT檢查、術前談話、溶栓治療等，并用紙質時間記錄表記錄患者的一般資料、生命體征測量時間、神經功能評估時間、通知專科醫生會診時間、專科醫生到達時間、采集血標本時間、出搶救室時間、到達CT室時間、CT檢查完成時間、CT報告獲得時間、醫生談話時間、靜脈溶栓時間，后期用人工方式對AIS患者的搶救數據進行統計分析。觀察組采用基于PDA的卒中搶救管理系統，具體內容如下。

1.2.1 基于PDA的卒中搶救管理系統的構建 成立系統研發團隊，在充分研究既往卒中患者救治流程和時間管理軸后，依據《中國卒中中心建設指南》[8]《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2018》[9]，確定卒中患者搶救路徑；團隊成員通過臨床調研確定系統的功能需求，并與工程師探討系統的具體內容、模塊設計、操作方法等。由程序開發人員在MDSD、HIS、LIS、PACS等醫院現有信息系統基礎上，通過軟件技術將卒中患者搶救路徑固化至移動終端PDA，開發以卒中搶救路徑為主軸的卒中搶救管理系統。系統開發語言主要為JAVA；信息系統主要由MDSD系統(包括分診模塊、質控模塊)和PDA操作系統(包括體征采集模塊、心電圖采集模塊、病史錄入模塊、搶救操作記錄模塊、談話錄音模塊、獲取CT報告模塊、獲取檢驗報告模塊)組成。系統架構示意見圖1。

圖1 基于PDA的卒中搶救管理系統架構示意圖

1.2.2 基于PDA的卒中搶救管理系統的應用

1.2.2.1 分診護士利用MDSD分診模塊開啟卒中患者救治路徑 患者來院，急診科分診護士結合CPSS[7]對疑似卒中的患者快速分診，在MDSD系統分診模塊中為需要緊急救治的卒中患者立即虛擬建卡，以生成的虛擬就診卡號為關鍵信息，對接PDA終端，第一時間產生患者就診痕跡，進行接診，開啟卒中患者救治路徑。

1.2.2.2 搶救醫護根據PDA中格式化的路徑對卒中患者進行搶救 搶救醫護在PDA操作界面中，按照格式化的路徑對卒中患者進行診療和處置。搶救護士利用PDA通過體征采集功能采集患者生命體征，通過心電圖拍照功能對心電圖結果進行拍照上傳，搶救醫生通過病史采集界面快速采集卒中患者發病時間等重要信息。搶救醫護通過點擊PDA中提示的搶救路徑操作實時記錄采血、建立靜脈通路、給藥、吸氧、通知會診、出搶救室、入CT室等操作。在PDA中檢驗檢查結果獲取模塊將利用院內無線局域網，通過Webservice服務共享LIS、PACS系統中的檢驗檢查結果。在談話過程中，醫生利用PDA的錄音器記錄談話過程。搶救護士根據醫囑通過PDA點擊選擇溶栓藥物。系統將自動記錄患者基礎信息、體征信息、搶救信息、檢驗信息、檢查信息及救治路徑中所有的操作和時間點，實現救治過程的實時記錄，保證搶救數據的真實性。

1.2.2.3 卒中質控小組利用MDSD質控模塊對搶救過程進行質控管理 成立卒中質控小組，由分管院長為組長，急診科主任、神經內科主任、護理部主任為副組長，其他組員包括急診科護士長、急診骨干醫護、神經內科專科醫護、特檢科醫生。急診骨干醫護負責每個月在MDSD系統質控模塊中，根據設定的專科醫生會診時間、采集血標本時間、CT檢查完成時間、醫生談話時間、靜脈溶栓時間等質控項目，收集AIS患者的搶救數據，形成按環節、按人、按月等多維度統計報表。分管院長負責每月主持會議，圍繞上個月溶栓患者資料從“人、物、法、環”多方面評估卒中患者處置過程的規范性和及時性，找出搶救延誤的原因，對流程進行反復評價，逐步改進搶救工作，縮短AIS患者的DNT。在應用中發現：個別搶救醫護采集血標本意識不強、白班行CT檢查等候時間過長、專科醫生問診時間過長、醫生談話方式欠佳、溶栓團隊啟動時間過長、不同級別搶救人員的搶救效率存在差異。為此我們針對人、流程、系統等方面進行改進：①在PDA路徑管理界面采血欄設置時間提醒，督促醫護及時采血；②在患者準備出搶救室時，及時與CT室溝通，預留時間，便于疑似卒中患者第一時間進行CT掃描；③在病史管理界面增加一鍵傳送病史功能，便于相關科室醫生快速了解患者病情，節約問診時間；④進一步加強對醫生術前談話技巧的培訓，提高溝通效率；⑤CT檢查完成后通過系統給溶栓醫生發送手機提醒短信，溶栓團隊提前做好藥品、物品準備工作，減少環節銜接中的時間延誤；⑥對低年資的醫護人員加強理論和操作培訓，并進一步調整搶救醫護組合搭配。

1.3 觀察指標 ①兩組DNT時間及救治各環節用時比較。對照組數據通過紙質版的卒中患者救治時間追蹤表和醫院HIS系統進行人工收集整理，觀察組數據直接來源于卒中搶救管理系統。②比較兩組溶栓后24 h神經功能缺損程度。采用NIHSS通過評估患者神經功能缺損嚴重程度，包括意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢活動等11個方面。③兩組對急診搶救工作的滿意度比較。由研究者自行設計AIS患者對急診搶救工作的滿意度調查表，內容包括急診接診流程的便捷性評價、急診搶救工作的及時性評價、醫患溝通方式的評價、醫護服務態度的評價。調查表采用Likert 5級評分，包括非常滿意、滿意、不確定、不滿意、非常不滿意5個選項，分別為5分、4分、3分、2分、1分。對照組由研究小組成員通過電話隨訪的方式進行，共隨訪59例患者，有效調查問卷56份；觀察組由研究小組成員于患者出院前在病房進行現場調查，共發放調查表74份，有效回收70份。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件包進行數據分析。計量資料采用t檢驗，等級計數資料采用秩和檢驗，非等級計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組DNT和救治各環節時間比較 見表 1。

表1 兩組DNT和救治各環節時間比較

2.2 兩組溶栓后24 h NIHSS評分比較 觀察組NIHSS評分(3.36±3.82)分，對照組NIHSS評分(4.71±3.71)分，兩組比較差異有統計學意義(t=2.046，P=0.043)。

2.3 兩組對急救工作的滿意度比較 表2。

表2 兩組對急救工作的滿意度比較(分，

3 討論

AIS患者靜脈溶栓治療是一個多因素、多環節又復雜的過程，任何一個環節的延遲都會嚴重影響治療效果[9-10]。本研究利用信息化技術，將卒中患者搶救路徑固化到PDA，醫護按照PDA上提示的格式化搶救路徑進行診療和處置。搶救醫護分工合作，各司其職，快速有序地開展急救工作，不僅最大限度規范了卒中患者的搶救過程，還可以對低年資醫護人員起到很好的指導作用，也讓搶救醫護在明確自己職責的同時增加了時間緊迫感。虛擬建卡功能的設計，改變了原有的“登記-建卡-掛號”的接診流程，可以幫助患者先就診后掛號，減少接診時間延誤。體征采集功能，通過心電監護儀端口自動獲得患者體征數據，可以幫助護士節約記錄時間；有國內學者認為，影響我國靜脈溶栓院內延遲的主要因素在于家屬決策延遲[11]。本系統通過談話錄音功能對談話內容、時間、方式進行質控，可以幫助醫生改善談話技巧，提高溝通效率。整個靜脈溶栓過程涉及多個學科和部門，參與急救的人員需要在第一時間掌握卒中患者基本資料[12]，病史管理中一鍵傳送功能的設計，不僅為醫生床邊采集病史提供了方便，還實現了病史信息共享，避免由于信息的阻滯造成急救時間的延誤。系統操作界面采用自動錄入和點擊選擇的方式上傳信息，將大量的醫療護理行為轉化為數字信息被系統記錄和存儲，為關鍵的醫療護理過程質量管理提供數據支持。同時，本系統PDA終端數據實時傳輸至MDSD系統質控模塊，醫療管理者可以在質控管理模塊中對時間相對延誤的環節進行多方面質控分析，找出影響因素，進一步優化卒中患者的急診救治流程，持續改進搶救效率和醫療護理質量。本研究結果顯示，觀察組溶栓時間和溶栓過程中各環節時間均短于對照組(P<0.01)，溶栓后24 h NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。由此可見，通過應用基于PDA的卒中搶救管理系統對AIS患者救治過程進行管理，可縮短DNT，降低溶栓后24 h的神經功能缺損程度，提高AIS患者靜脈溶栓治療的時效性，對恢復神經功能起到積極作用。

急診科是醫患糾紛的重災區，患者常因為就診流程煩瑣、醫患溝通不足、救治時間過長等問題，導致就醫體驗不高；同時，由于患者病情危重，事發突然，患者及家屬大多存在焦慮、恐懼、急躁等心理，極易引發醫患糾紛。目前，人們的價值觀、道德觀發生了一些改變，患者的質量意識、參與意識、維權意識不斷增強[13]，這就要求醫務工作者能夠設身處地考慮患者的需求，不斷優化流程、規范醫療行為、加強醫患溝通。本系統通過“虛擬建卡”的方式，簡化接診流程,在系統設計的過程中，患者行CT檢查和采血檢查的醫囑均通過PDA路徑執行對接HIS生產，不需要先繳費就可以完成相關檢驗和檢查，真正做到先搶救、后補辦手續。病史信息的共享，可以減少醫生重復問診，緩解患者及家屬恐懼、焦躁情緒。談話錄音可促使醫生改進談話方式，提高溝通效果。通過基于信息化的醫療質控管理模式可實現AIS患者救治流程的全方位管理,更有利于改進搶救工作。本研究結果顯示，觀察組對急診搶救工作滿意高于對照組(P<0.01)。可見，應用基于PDA的卒中搶救管理系統可以提升患者就醫體驗。

隨著“時間就是大腦”觀念的普及，無論是國內還是國外，關于如何縮短AIS患者靜脈溶栓DNT時間的研究都是腦卒中領域的熱點[14]。急診科是AIS患者院內救治的第一站，強化急診救治流程管理、加強過程質量控制顯得尤為重要。既往采用時間管理表對腦卒中患者搶救過程進行管理，在一定程度上可以起到規范診療的作用，但無法實現對搶救過程的及時反饋和精準質控，對急診醫護的醫療行為約束力有限。近年來，隨著急診信息化建設的蓬勃發展，何靜等[15]已經嘗試通過標簽腕帶掃描記錄傳遞時間與數據，進行時間管理和追蹤，但這種方式存在部分搶救環節無法監控等弊端，對AIS患者的救治環節質控還存在局限性。本研究團隊首次運用信息化手段將設計好的卒中搶救路徑固化至PDA，并根據臨床需求在以PDA為主軸的路徑管理中增設了虛擬建卡、體征采集、談話錄音、病史采集、檢驗檢查結果同步獲得等功能，構建1個智能的卒中患者搶救管理系統，實現對AIS患者救治環節的全程監控。醫護在搶救的同時，結合固化至PDA的電子路徑，進行搶救記錄，可以改變以往的松散式管理方式，以此約束搶救人員的醫療行為，使搶救工作有跡可循；與傳統紙筆記錄方式相比，避免了人工記錄不準確、不及時、信息不完整等因素對質控造成的影響，操作簡單快捷、省時省力，同時還簡化了數據采集、整理、分析的過程，為AIS患者搶救質量監控提供了簡單、直觀、易操作的方法，大大提高了工作效率；醫療管理者在質控管理模塊中可以對同一例患者的所有搶救環節、對某一環節的所有患者、對不同搶救人員的搶救效率等方面進行多維度質控分析，從而找到搶救中的短板，分析出AIS患者院內救治延遲的影響因素。可見，基于PDA的卒中搶救管理系統能實現對AIS患者搶救全流程的精益管理。

基于PDA的卒中搶救管理系統能規范AIS患者的診療過程，縮短AIS患者靜脈溶栓時間，實現對AIS患者救治過程的精益管理，提升了AIS患者就醫體驗。但本研究開發的卒中搶救管理系統僅用于院內，實踐時間尚短，樣本量有限，未對患者預后結局指標進行評估。今后我們將緊跟時代的步伐及患者的需要，與院前急救系統融合對接，將更加智能的急診移動信息系統應用于臨床，不斷縮短腦卒中患者的院前院內救治時間，使更多患者受益。