基于FMEA的兒童院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運評估表的構(gòu)建研究

安 博，周穎瑜，梁婉琪，呂春梅，吳海清，鄧翠麗

(1.佛山市婦幼保健院 廣東佛山528000；2.佛山市第一人民醫(yī)院；3.佛山市南海區(qū)婦幼保健院；4.佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院)

患者轉(zhuǎn)運安全問題一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點[1]。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(IHT)是指院內(nèi)患者為了明確診斷或治療，需離開原科室到院內(nèi)檢查室、手術(shù)室、監(jiān)護室、各專科進行檢查的過程。隨著重癥監(jiān)護治療技術(shù)及各類檢查技術(shù)的發(fā)展，患兒在院內(nèi)轉(zhuǎn)運越來越頻繁，已成為兒科醫(yī)學(xué)重要的組成部分，但國內(nèi)外患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運規(guī)范均在探討階段。我們前期對佛山市、深圳市、廣州市6家三甲兒童醫(yī)院或綜合醫(yī)院的300名兒科相關(guān)專業(yè)護士進行現(xiàn)狀問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：48.33%護士對設(shè)備和人員配置選擇困難；43.34%單位使用成人《急診危重患者轉(zhuǎn)運評估單》，5.33%采用自制常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，21.33%醫(yī)護人員運用自身工作經(jīng)驗進行判斷；90.33%護士認(rèn)為評估非常重要，97.67%護士認(rèn)為需提供兒童專用轉(zhuǎn)運評估指引。因此，本研究基于失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)方法，結(jié)合專家函詢法研發(fā)了一種兒童院內(nèi)轉(zhuǎn)運評估表，預(yù)警轉(zhuǎn)運風(fēng)險、客觀指導(dǎo)患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運、提高轉(zhuǎn)運安全。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021年2月于佛山市某三級甲等婦幼醫(yī)院院內(nèi)針對病情已作出相應(yīng)治療處理措施且發(fā)生入院、檢查、手術(shù)等院內(nèi)轉(zhuǎn)運患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1個月～14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：評估項目資料不齊全、精神異常、智力發(fā)育異常者。按照常規(guī)性監(jiān)測需求針對急診科轉(zhuǎn)運患兒60例。所有患兒在轉(zhuǎn)運前家屬均簽署同意書，本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。

1.2 方法

1.2.1 成立FMEA小組 選取兒科、急診科、ICU一線醫(yī)護及具有豐富管理經(jīng)驗的10名人員組成FMEA小組，其中男1名、女9名，年齡32～54歲；受教育程度：碩士1名，本科9名；主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，副主任護師1名，主管護師4名，護師3名；臨床護士5名，臨床醫(yī)生1名，科主任1名，護士長3名。負責(zé)查閱和評鑒文獻、分析討論、計算潛在風(fēng)險因素風(fēng)險優(yōu)先數(shù)(RPN)；課題負責(zé)人負責(zé)組織小組成員進行醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析相關(guān)知識系統(tǒng)培訓(xùn)，并于培訓(xùn)結(jié)束后完成相關(guān)考核，確保項目成員正確使用各方法和正確收集數(shù)據(jù)。

1.2.2 遴選函詢專家 選取三級甲等醫(yī)院急診、ICU、兒科專業(yè)，本科以上受教育程度，主管護師(專科護士)、副主任醫(yī)師及以上職稱，本專科工作≥8年，愿意參與研究者，共13名。其中男1名、女12人，年齡33～51歲；博士1名，碩士1名，本科11名；主任醫(yī)師1名，主任護師2名，副主任護師6名，主管護師4名；科主任1名，護士長7名，臨床護士5名。

1.2.3 確立量表條目池 根據(jù)2010～2020年轉(zhuǎn)運不良事件和投訴事件，展開頭腦風(fēng)暴，并通過人、機、料、法、環(huán)幾方面進行原因分析，針對事件分類匯總分析，圍繞不良事件發(fā)生的各種可能分類整理出：9個評估維度、22個潛在失效模式、24類潛在失效原因或機理，通過計算各縱向框架條目的潛在風(fēng)險因素風(fēng)險優(yōu)先數(shù)(RPN)，是嚴(yán)重度(S)、發(fā)生率(O)、可探測度(D)三者乘積，其中S、O、D均分為10、9、8、7、6、5、4、3、2、1共10個等級，將改進前后S均≥6的失效模式納入轉(zhuǎn)運前評估指標(biāo)。結(jié)合文獻檢索，最后確立ITPAS 條目池為橫向Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 4個級別；縱向意識狀態(tài)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、引流管道、體位、搬運要求、安全防護、傳染性疾病9個維度，76個病情評估指標(biāo)。見表1。

1.2.4 專家函詢 根據(jù)以上條目池制定專家函詢調(diào)查問卷，經(jīng)過兩輪專家函詢，按照專家意見的協(xié)調(diào)程度變異系數(shù)(CV)<0.3、協(xié)調(diào)系數(shù)00.74進行指標(biāo)篩選和評價，并結(jié)合專家意見進行修訂。

1.2.5 臨床實證及定稿 由2名該小組專科小組成員在每次轉(zhuǎn)運啟動前，使用經(jīng)過兩輪專家函詢及統(tǒng)計學(xué)計算調(diào)整后制定的分級轉(zhuǎn)運評估表進行評估。應(yīng)用Pearson相關(guān)性檢驗，計算兩位評估者評估的相關(guān)系數(shù)。要求相關(guān)系數(shù)盡可能接近于1或-1。同時使用者給出臨床試用意見，根據(jù)臨床意見反饋結(jié)合Pearson相關(guān)指數(shù)進行評估指標(biāo)調(diào)整而定稿。

2 結(jié)果

2.1 評估表構(gòu)建前后轉(zhuǎn)運過程RPN值比較 見表1。

表1 評估表構(gòu)建前后轉(zhuǎn)運過程RPN值比較(分，

2.2 專家積極系數(shù)(Cj)與權(quán)威程度(Cr) 發(fā)放2輪條目函詢調(diào)查問卷，每次發(fā)放13份問卷，Cj=100%。2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為Cr均為0.85，說明調(diào)查結(jié)果行業(yè)認(rèn)可度、可信度較高。

2.3 小組討論修訂專家的意見和建議 ①其中意識表達維度增加瞳孔改變，并用患兒意識快速識別A(清醒，符合年齡的交流)、V(語言刺激有反應(yīng))、P(疼痛刺激有反應(yīng))、U(無反應(yīng))表達；②對轉(zhuǎn)運護士專科能力表達，考慮到通用性仍采用專科工作年限而非層級；③按照嚴(yán)重程度排序評估維度；④心動過緩/使用起搏器輔助/惡性心律失常/除顫器干預(yù)合并為同級別評估維度；⑤考慮到患兒用氧規(guī)范，院內(nèi)轉(zhuǎn)運仍采用4 L氧氣筒控制流量而非配備氧袋；⑥刪除血透、連續(xù)腎臟代替療法(CRRT)評估維度；⑦血氧飽和度(SpO2)無法維持穩(wěn)定患兒不應(yīng)進行轉(zhuǎn)運，刪除SpO2評估維度；⑧結(jié)合專家建議和函詢結(jié)果將傳染疾病、安全防護兩個維度放入備注欄和操作流程中。

2.5 量表內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI) 對整個量表內(nèi)容效度進行評估。 采用每名專家評分為3或4的條目構(gòu)成比均數(shù)進行計算，平均S-CVI=0.97283，內(nèi)容效度較好。同時為考察13名評分者評價結(jié)果一致性程度，通過應(yīng)用SPSS 25.0軟件中非參數(shù)檢驗分析計算變異系數(shù)(CV)和肯德爾和諧系數(shù)(W)。一般要求CV<0.25,越小表示其離散程度越小，W越接近1，評分者信度越高，專家意見越趨于一致，評分結(jié)果越可靠。在第一輪函詢中：①關(guān)于“SpO2”的條目CV>0.55，經(jīng)討論后對此條目給予刪除。②條目“需藥物維持的鎮(zhèn)靜”，CV為0.37，對此予以修整為“持續(xù)鎮(zhèn)靜”后CV為0.159。③對意識維度下條目“ 容易激惹但可安慰”和呼吸系統(tǒng)維度下關(guān)于“霧化”的條目，CV為0.20～0.24，經(jīng)討論后仍予以保留。其他條目的CV均<0.15。經(jīng)過兩輪的專家函詢，W從原來的0.409提高到0.714，由此可見，專家評價結(jié)果可靠。

2.6 量表評定者間信度檢測 為排除評定者間誤差確保量表客觀性，將經(jīng)過2輪函詢及統(tǒng)計學(xué)調(diào)整后的量表應(yīng)用于臨床。按照常規(guī)性監(jiān)測需求針對急診科轉(zhuǎn)運患兒60例，每次評估均由2名專家組成員，使用評估表對本科室轉(zhuǎn)運患兒進行評分。應(yīng)用Pearson相關(guān)性檢驗，計算兩位評分者的相關(guān)系數(shù)及觀察臨床效果。兩位護士評估結(jié)果統(tǒng)計學(xué)結(jié)果如下。

表2 轉(zhuǎn)運評估量表應(yīng)用Pearson相關(guān)系數(shù)(n=60)

2.7 護士成長值 批判性思維能力測評表(CTDI-CV)主要以護士評判為主，總分值100分，分值越高表示測評結(jié)果越好。見表3。

表3 應(yīng)用前后CTDI-CV評分比較(分，

3 討論

3.1 國內(nèi)外量表情況 醫(yī)院對患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運普遍采用自制標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)護人員，通過生命體征、臨床表現(xiàn)結(jié)合個人工作經(jīng)驗進行判斷，很少運用兒童專用轉(zhuǎn)運評估工具，對病情評估缺乏科學(xué)性和規(guī)范性，國內(nèi)外學(xué)者對患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運的研究均在探討階段[2-4]。①兒童早期預(yù)警評分(PEWS)[2,5-6]及兒童轉(zhuǎn)運風(fēng)險評分系統(tǒng)(TRAP)[7]，某些研究將其用于患兒轉(zhuǎn)運病情預(yù)警評估，對提高轉(zhuǎn)運安全起到一定作用。但是以上2種評分均缺乏轉(zhuǎn)運過程中干預(yù)措施、轉(zhuǎn)運狀態(tài)、轉(zhuǎn)診資源等，影響患者轉(zhuǎn)運結(jié)局客觀因素的評估維度，所以其作為轉(zhuǎn)運評估及方案制定指引作用不夠全面。②兒童轉(zhuǎn)運早期預(yù)警評分(TPEWS)[8]始于2008年、更新于2012年，其全面涵蓋了PEWS中反映患兒病情嚴(yán)重度的相關(guān)參數(shù)，并細化了呼吸功能、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)評估條目，增加了血管活性藥物、呼吸機使用等，在轉(zhuǎn)出科室或轉(zhuǎn)運途中可能采取的治療措施作為評價指標(biāo)，能夠較全面地反映危重患兒的疾病嚴(yán)重性及所處轉(zhuǎn)診環(huán)境。這些客觀臨床指標(biāo)的加入，降低了TPEWS的主觀性，在一定程度上保證該評分準(zhǔn)確性，可作為一項院間、院內(nèi)評價轉(zhuǎn)運患兒狀態(tài)分級的標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)該更新后評分系統(tǒng)仍存在以下缺陷：①意識評估運用了GCS評分[11]，其語言評估部分對氣管插管或氣管切開、失語患兒、3歲以下的嬰幼兒等醫(yī)患溝通存在困難者評估結(jié)果參考價值不高[6]。②評估內(nèi)容與成人相關(guān)評估量表比較仍欠完整，如未評估患兒管道、體位、出血部位等。③對傳染性疾病涉及的傳染性疾病相關(guān)法規(guī)及原則并未提及[12-13]。而根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理規(guī)范規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)工作人員如接觸疑似傳染病患者時，應(yīng)依據(jù)傳播途徑及級別采取相應(yīng)隔離措施、使用適宜的防護用品以防止和減少疾病傳播。④對重癥患兒的評分，但未涉及非重癥患者，即不包括院內(nèi)轉(zhuǎn)運所有級別的患者，同時對相應(yīng)級別人員、設(shè)備等干預(yù)措施配備缺乏指引。因此，需要進一步完善、修訂，才能滿足目前國內(nèi)臨床工作的實際需求。

3.2 FMEA模式[14]此模式最早用于美國醫(yī)院系統(tǒng)，通過對患者安全相關(guān)臨床措施進行評估，合理分析潛在問題，進而提出改進措施，達到消除或減少臨床風(fēng)險發(fā)生的目的[15]。目前，此模式在國外醫(yī)療風(fēng)險管理中已廣泛應(yīng)用，趙綺華等[16]用于轉(zhuǎn)運流程優(yōu)化可提高轉(zhuǎn)運安全，但其在兒童轉(zhuǎn)運評估系統(tǒng)構(gòu)建中的相關(guān)研究尚未見報道。因此，我們提出基于FMEA分析技術(shù)，分析潛在不良事件發(fā)生因素，預(yù)見性構(gòu)建患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運指引。

3.3 構(gòu)建意義 患兒在院內(nèi)各種類型的轉(zhuǎn)運越來越頻繁，已成為兒科醫(yī)學(xué)重要的組成部分。轉(zhuǎn)運時間雖只有幾分鐘至幾十分鐘，但由于病情變化快、轉(zhuǎn)運前評估不到位等因素會導(dǎo)致轉(zhuǎn)運不良事件，如心搏驟停、氣管導(dǎo)管脫落、氧氣供應(yīng)不足等情況的發(fā)生。在轉(zhuǎn)運過程中不良事件的發(fā)生會導(dǎo)致臨床狀況惡化，甚至危及生命,是影響患者臨床結(jié)局的重要因素[17-18]。故轉(zhuǎn)運前需充分評估患兒狀況，準(zhǔn)確了解轉(zhuǎn)運風(fēng)險、有助于完善轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備，是安全轉(zhuǎn)運的前提。研發(fā)一種標(biāo)準(zhǔn)的患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運評估工具，客觀指導(dǎo)其院內(nèi)轉(zhuǎn)運，預(yù)警轉(zhuǎn)運風(fēng)險、提高轉(zhuǎn)運安全是亟待解決的問題。

3.4 在安全轉(zhuǎn)運系統(tǒng)中人員素質(zhì)的重要性 在構(gòu)建和應(yīng)用ITPES過程中，應(yīng)用CTDI-CV測評分析護士，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用前后尋找真相、開發(fā)思想、認(rèn)知成熟度和系統(tǒng)化分析能力比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。在科學(xué)解決臨床問題過程中，能夠提高護士的自身素質(zhì)水平，對其風(fēng)險預(yù)防及應(yīng)對能力培養(yǎng)有一定幫助，而人員素質(zhì)在組織轉(zhuǎn)運和遇到突發(fā)情況的處理思維及能力與轉(zhuǎn)運結(jié)局息息相關(guān)，通過本研究間接提升護士綜合素質(zhì)進而提高轉(zhuǎn)運安全。

3.5 量表構(gòu)建科學(xué)性和可靠性分析 本研究整體設(shè)計過程遵循FMEA理論框架，在文獻查閱和評鑒、分析和計算臨床潛在風(fēng)險因素基礎(chǔ)上，結(jié)合患兒臨床實際情況和政策法規(guī)構(gòu)建量表初級條目池，再輔以S-CVI、W等統(tǒng)計學(xué)計算和專家函詢，構(gòu)建ITPES測試版，最后經(jīng)過臨床實證研究。在整個過程注意根據(jù)評分系統(tǒng)評價指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)計算，驗證和調(diào)整指標(biāo)分布。幾種方法互相補充確保研究結(jié)果科學(xué)性和實用性。

本研究內(nèi)容立足于臨床實際需求，設(shè)計過程合理，確保了指標(biāo)的科學(xué)性、全面性、實用性，引入FMEA的理念，對本地區(qū)患兒院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運規(guī)范的建立及院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運安全的提高具有重要借鑒意義。