醫護一體化管理干預對維持性血液透析患兒心理狀況、液體平衡及生活質量的影響

張春珍，劉麗琴，吳 娜

(孝感市第一人民醫院 湖北孝感432100)

兒童慢性腎臟病是嚴重影響患兒正常生長發育的進展性疾病，發病初期無特異性癥狀，部分可進展至終末期腎病[1]。維持性血液透析是終末期腎臟疾病治療的有效手段之一，但維持性血液透析是一個漫長過程，患者在面臨自身疾病及治療所致的痛苦外，還面臨生活方式改變、活動受限等困擾，常伴有焦慮、抑郁等不良情緒，配合度相對較低。如果不及時干預，打破體液平衡狀態，易引發高血壓、心力衰竭現象，嚴重影響患者的身心健康，甚至危及生命[2-3]。因此，及早采取有效的護理干預對維持性血液透析患者至關重要。醫護一體化是一種新型管理模式，醫生、護士圍繞患者開展診療、護理協同合作，為患者提供系統、科學的人性化醫療服務[4]。有學者將其應用于宮頸癌術后放療、全喉切除術、乳腺癌等疾病的臨床管理干預中，均取得顯著效果[5-6]。本研究旨在通過探討醫護一體化管理干預對維持性血液透析患兒心理狀況、液體平衡及生活質量的影響，以期為該類患者臨床干預提供借鑒。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年5月31日本院收治的50例維持性血液透析患兒為研究對象。納入標準：①年齡7～18歲者；②透析時間≥3個月者；③病情穩定者。排除標準：①合并心腦肺等臟器嚴重疾病者；②配合度差，無法完成研究者；③患兒父母為主要照護人，且能進行正常溝通交流。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患兒及家屬均知情并簽署知情同意書。將患兒隨機分為對照組和觀察組各25例。對照組男16例、女9例，年齡8～17(12.40±3.16)歲；透析時間3～18(11.30±3.19)個月；原發病：先天性腎臟及尿路畸形8例，原發性腎小球疾病6例，遺傳性腎病5例，腎病綜合征3例，其他3例。觀察組男17例、女8例，年齡7～17(12.91±2.85)歲；透析時間3～15(11.06±3.24)個月；原發病：先天性腎臟及尿路畸形7例，原發性腎小球疾病8例，遺傳性腎病4例，腎病綜合征3例，其他3例。兩組性別、年齡、透析時間、原發病等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用常規管理，醫生負責患兒病情診斷、透析處方制訂、護理指導等，護士按醫囑提供護理服務，并負責患兒住院期間的健康教育，出院后定期隨訪。觀察組采用醫護一體化管理干預，主要措施如下。①成立醫護一體化管理干預小組：由透析科主任為組長，護士長為副組長，主管醫生、血透室護齡>5年的責任護士為成員。組長、副組長負責管理小組的日常管理、監督、評價工作，并制訂小組成員培訓計劃。組員均接受統一集中培訓，培訓包括血液透析疾病相關知識、醫護一體化管理理論、實施要點、典型案例、具體流程等內容，培訓后進行考核，所有組員均在考核合格后方可上崗。②病情評估：建立患兒個人信息檔案，詳細記錄患兒姓名、年齡、家庭住址、家庭成員、血管通路建立時間、部位、原發疾病等信息，并對患兒身心狀況進行評估，包括體重、血壓、血磷、血鈣等指標。并結合患兒病情嚴重程度、對疾病認知水平等情況，為其制訂個性化的管理方案。③干預方法：a.干預小組實施醫護雙方共同查房制度，以便責任護士更好地了解患兒病情發展及目前實施的主要治療方案，進而提供更有針對性的護理服務。查房結束后，根據查房內容及患兒存在的管理問題，及時展開組內討論匯總，提出改進措施；護理工作中如遇到問題，需要及時向主管醫生反饋，共同商討解決對策。b.血液透析時，責任護士應主動與家屬交流，了解患兒飲食用藥情況、血液透析相關知識知曉程度，評估其體重、血壓及脫水情況，并給予針對性的健康教育，介紹常用藥物的藥效、服用劑量、服藥方法、注意事項等，講解透析期間的飲食原則，使其認識到飲食、用藥管理對患兒治療效果、維持體液平衡的重要性，囑家屬要合理安排患兒膳食，注重營養補充，并監督患兒嚴格按時、按量用藥。定期檢測患兒體重變化，如有異常及時告知主管醫生進行相應處理，使體重保持在合理區間。耐心了解患兒的心理狀態，評估其心理應激，并將評估結果反饋給主管醫生，雙方共同討論制訂心理干預措施，達成一致意見后實施。可通過定期舉辦血液透析病友交流會，邀請心理狀態及體液平衡保持較好的患兒交流、分享日常治療經驗，幫助患者樹立治療信心，緩解其負性情緒。c.出院后，責任護士通過電話、微信平臺等方式與患者保持密切聯系，及時掌握患兒飲食、用藥、體重、血壓、透析時脫水量及心理變化，每個月評估1次，信息匯總后報管理小組討論，并根據患兒實際情況及時調整透析及用藥方案。對透析過程中出現體重增長過快、低血壓、脫水嚴重及發生嚴重并發癥的患兒增加回訪頻次，每周進行1次。對出現透析器血跡殘余等特殊情況的患兒應及時向主管醫生匯報，并進行詳細記錄。d.建立維持性血液透析患者交流群，醫護人員定期分享一些對患兒康復治療有益的信息，鼓勵患兒提出日常治療、護理方面的疑問，醫護人員及時予以詳細解答；醫護人員通過微信平臺與家屬保持聯系，鼓勵其多給予患兒陪伴、安慰，關注患兒心理變化，消除其無助感、孤獨感；并傳授一些實用的日常護理技巧，加強患兒的社會支持。

1.3 觀察指標 ①采用Zung焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[7-8]評估兩組干預前后心理狀況，2個量表均包括20個條目，采用1～4分評分法。總分20～80分，分值越高代表焦慮、抑郁程度越重。②記錄兩組透析過程中液體平衡情況，包括心力衰竭發生率、體重合格率、脫水量合格率、血壓達標率。③采用世界衛生組織生活質量測定量表(WHOQOL-BREF)[9]評估兩組干預前后患兒生活質量，量表包括生理、心理、環境、社會關系領域4個維度，共26個條目，每個條目1～5分，總分26～130分，分數越高代表生活質量水平越高。

2 結果

2.1 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(分，

2.2 兩組液體平衡情況比較 見表2。

表2 兩組液體平衡情況比較[例(%)]

2.3 兩組干預前后WHOQOL-BREF評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后WHOQOL-BREF評分比較(分，

3 討論

維持性血液透析是一種安全、有效的終末期腎病治療替代手段，能有效糾正因腎臟衰竭所致的代謝紊亂，改善患者臨床癥狀，延長其生存時間[10]。但長期的透析治療除了給患者帶來沉重的經濟負擔外，還會降低患者的耐受性，導致其出現負性情緒，直接影響治療效果；同時血液透析也存在著一定的安全風險，透析過程中易引發多種并發癥，對臨床管理要求較高[11]。而維持性血液透析患兒由于年齡小、身心發育不完善、配合度差等特點，導致管理難度進一步增加。常規的血液透析管理流程過于機械化，對安全風險的防范意識較差，且未充分考慮兒童患者的特殊性[12]。因此，急需尋找一種新的管理干預模式。

本研究結果顯示，干預后，觀察組SAS、SDS評分低于對照組(P<0.01)，WHOQOL-BREF中生理領域、心理領域、環境領域、社會關系領域、總體感覺得分均高于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明醫護一體化管理干預能有效緩解血液透析患兒的焦慮、抑郁情緒，改善其生活質量，與林雪琴[13]關于心血管病患者的研究結果相似。究其原因：既往采取的常規管理中醫生、護士往往各自為政、分開管理，彼此缺乏溝通，導致管理效率較低。而醫護一體化干預破除了這種弊端，重建了醫、護、患三位一體的工作格局，為醫患、護患之間提供良好的交流平臺，使醫、護、患三方之間的交流溝通更加緊密，不僅有利于醫護雙方能更加直觀、全面地了解患兒的病情發展、心理狀態及臨床指標變化，共同協作訂立針對性的診療、護理方案，還有助于提高護士的專業理論水平、操作實踐能力，進而提供更優質的護理服務[14]。醫護一體化管理注重患兒的分類管理，通過建立個人健康檔案、病情評估、給予個性化健康教育及心理疏導，最大程度滿足患兒及家屬的了解、認知及心理需求，使患兒的焦慮、抑郁情緒在一定程度上得以緩解，從而提高了其生活質量。本研究結果顯示，觀察組心力衰竭發生率低于對照組(P<0.01)，體重合格率、脫水量合格率、血壓達標率均高于對照組(P<0.01)，表明醫護一體化管理干預有助于維持患兒的體液平衡。原因可能：醫護一體化管理干預采用聯合管理方式，醫護之間共同商定醫療護理目標，提高了彼此間的合作能力及默契度，使護士由被動護理變為主動服務，持續關注患兒的病情變化及身心應激情況，大大降低了各種護理事故的發生風險；同時，護理過程中通過對患兒及家屬進行飲食、藥物等方面的反復指導、教育，使其認識到合理飲食、規范用藥的重要性，逐漸提高了其自我護理能力及透析依從性，從而幫助其維持了體液的平衡狀態[15]。