間歇經(jīng)口至食管管飼法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用

魯娟娟，張 偉，黃振英，劉 霞

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 河南南陽(yáng)473000)

腦卒中作為一種腦血管功能異常疾病，其病發(fā)率、致殘率及病死率居高不下[1]。我國(guó)死于腦卒中占據(jù)第一位，超過(guò)因惡性腫瘤而死亡的人數(shù)，且病發(fā)率是其他國(guó)家的3～4倍[2]。腦卒中后，患者的運(yùn)動(dòng)、知覺(jué)功能出現(xiàn)缺陷甚至喪失[3]。據(jù)相關(guān)研究表明，25%～75%的腦卒中患者伴有吞咽障礙，其原因是腦卒中損害與吞咽密切相關(guān)的神經(jīng)中樞，食物無(wú)法從口腔順利進(jìn)入胃中，輕度患者出現(xiàn)飲水嗆咳、發(fā)燒，重度者導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、脫水及吸入性肺炎[4]。腦卒中患者伴隨一系列并發(fā)癥，其中以卒中相關(guān)性肺炎(SAP)居多[5]。SAP會(huì)對(duì)神經(jīng)功能造成較大影響，提高患者的致殘率、病死率，使患者和家屬面對(duì)較大經(jīng)濟(jì)壓力[6]。吞咽障礙與SAP的發(fā)生有直接關(guān)聯(lián)，是導(dǎo)致SAP的關(guān)鍵因素[7]。因此，準(zhǔn)確地評(píng)估腦卒中吞咽障礙患者對(duì)其生命健康、生活具有重要意義。目前，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者，臨床上經(jīng)評(píng)估吞咽能力后，選擇合適的進(jìn)食方式，其中常用的有持續(xù)經(jīng)鼻胃管管飼、間歇經(jīng)口至食管管飼[8]。持續(xù)經(jīng)鼻胃管管飼存在一些缺陷，如引發(fā)患者胃食管反流、誤吸，同時(shí)導(dǎo)致口腔干燥、鼻腔臟亂，嚴(yán)重降低患者的依從性，影響治療效果[9-10]。本文主要探討間歇經(jīng)口至食管管飼聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月1日～2020年5月1日收治的132例腦卒中吞咽障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]者；②經(jīng)MRI或CT檢查確診為腦卒中者；③吞咽障礙在洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)者；④依從性良好者；⑤患者及家屬知情同意；⑥取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝等其他器官存在疾病者；②呼吸道存在疾病者；③其他原因引起的吞咽障礙者；④此前接受過(guò)其他治療者；⑤認(rèn)知功能障礙者。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各66例。觀察組男35例、女31例，年齡40～65(52.34±4.29)歲；病程5～40(23.34±6.29)d；合并糖尿病23例，高血糖25例，高血壓18例；腦梗死41例，腦出血25例。對(duì)照組男34例、女32例，年齡40～65(53.47±4.51)歲；病程5～40(23.08±6.47)d；合并糖尿病21例，高血糖26例，高血壓19例；腦梗死39例，腦出血27例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均行吞咽康復(fù)訓(xùn)練。在醫(yī)生的指導(dǎo)下采用吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀(蘇州好博醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172260103)進(jìn)行治療，1次/d，每次30 min，持續(xù)15 d；引導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)吞咽功能鍛煉，包括張嘴、閉合、模擬吞咽、咀嚼等。對(duì)照組在吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予持續(xù)經(jīng)鼻胃管管飼。患者取坐位，清理鼻腔，將胃管前端15～20 cm完全潤(rùn)滑，隨后通過(guò)鼻腔放入鼻咽部，長(zhǎng)度12～14 cm，引導(dǎo)患者重復(fù)做吞咽動(dòng)作，并迅速置入胃管，深度約40 cm，患者呼吸正常未咳嗽且胃管尾部放入水中無(wú)氣泡外冒則表示置管成功，選擇流質(zhì)性食物，每次250～450 ml，3～4次/d，持續(xù)15 d。觀察組在吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予間歇經(jīng)口至食管管飼。患者取坐位，清理鼻腔，將胃管前端15～20 cm完全潤(rùn)滑，隨后通過(guò)口腔往咽后壁方向置入，位于咽喉時(shí)指導(dǎo)患者重復(fù)做吞咽動(dòng)作，將胃管推進(jìn)與門(mén)齒相距20～25 cm 停止，患者呼吸正常未咳嗽且胃管尾部放入水中無(wú)氣泡外冒表示置管成功，選擇流質(zhì)性食物，呼氣結(jié)束時(shí)拔出胃管，靜坐25 min，每次250～450 ml，3～4次/d，持續(xù)15 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①SAP發(fā)生率及吞咽障礙改善情況：SAP判定標(biāo)準(zhǔn)[12]為發(fā)燒，體溫在38 ℃及以上；出現(xiàn)咳嗽、多痰或呼吸道變現(xiàn)且有加重趨勢(shì)；肺實(shí)變體征及濕啰音；白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L。上述兩條同時(shí)出現(xiàn)則表示發(fā)生SAP。吞咽障礙改善情況判定[13]：治愈：全部吞咽障礙均不見(jiàn)，洼田飲水試驗(yàn)為1級(jí)；顯效：吞咽功能障礙得到緩解，洼田飲水試驗(yàn)改善為2級(jí)；有效：吞咽功能障礙得到緩解，洼田飲水試驗(yàn)改善為1級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙未得到緩解，或有加重趨勢(shì)，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)未改變。總有效率(%)=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)：治療前后進(jìn)食前采集靜脈血5 ml，采用血細(xì)胞分析儀測(cè)定血紅蛋白(Hb)，采用血液生化分析儀及相關(guān)試劑測(cè)定血漿白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷(GQOL-74)評(píng)定兩組治療前后生活質(zhì)量，包括軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活、心理功能4方面，每個(gè)內(nèi)容100分為滿(mǎn)分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正比[14]。④并發(fā)癥：比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況如誤吸、吸入性肺炎、胃食管反流、出血。

2 結(jié)果

2.1 兩組SAP、吞咽障礙改善情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組SAP、吞咽障礙改善情況比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后GQOL-74評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后GQOL-74評(píng)分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

患者發(fā)生腦卒中時(shí)常伴有吞咽障礙，其原因?yàn)榛颊吆笱铀韫δ茉獾綋p傷，引發(fā)與吞咽關(guān)聯(lián)的神經(jīng)及雙唇、下巴、喉嚨、食管等部位功能障礙，導(dǎo)致食物無(wú)法經(jīng)口順利進(jìn)入腸胃[15-16]。吞咽障礙給患者帶來(lái)極大的困擾，患者無(wú)法飲水、進(jìn)食，甚至引發(fā)窒息、SAP、營(yíng)養(yǎng)不良等，可影響吞咽功能，并發(fā)癥復(fù)發(fā)性較強(qiáng)，病情持續(xù)惡化[17]。因此，根據(jù)腦卒中吞咽障礙患者的實(shí)際情況制訂適宜的治療和護(hù)理方案對(duì)吞咽功能恢復(fù)、生活質(zhì)量提高和生命安全保障具有積極作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組SAP發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，吞咽障礙改善率高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明間歇經(jīng)口至食管管飼法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療可降低SAP的發(fā)生率，改善患者的吞咽障礙。究其原因：①間歇經(jīng)口至食管管飼法舒適性較高，依從性較好，能從被動(dòng)吞咽轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c主動(dòng)吞咽，加強(qiáng)進(jìn)食的欲望和趣味，提高配合治療的主動(dòng)性，進(jìn)一步提高療效。②間歇經(jīng)口至食管管飼法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可恢復(fù)患者的飲食、飲水功能，充分供給營(yíng)養(yǎng)，保證水電解質(zhì)正常、增強(qiáng)免疫力，恢復(fù)吞咽能力，降低SAP發(fā)生率，與其他研究結(jié)果一致。

此外，觀察組BMI、ALB、HB、TP水平高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明間歇經(jīng)口至食管管飼法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可改善腦卒中吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，考慮為間歇經(jīng)口至食管管飼法帶來(lái)的創(chuàng)傷較小，患者的主動(dòng)性增強(qiáng)，食欲有所增長(zhǎng)，隨著攝入越來(lái)越多的營(yíng)養(yǎng)成分，提高患者體質(zhì)，進(jìn)一步促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn)，與其他研究結(jié)果一致。觀察組GQOL-74中社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明間歇經(jīng)口至食管管飼法提升患者的舒適度，緩解吞咽障礙，增強(qiáng)體質(zhì)，降低并較發(fā)癥發(fā)生率，臨床療效明顯，生活質(zhì)量也逐步上升，與其他研究結(jié)果一致。另外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明間歇經(jīng)口至食管管飼法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。究其原因：因間歇經(jīng)口至食管管飼法采用的營(yíng)養(yǎng)管在食管的上方，減輕胃黏膜的損傷，防止食物反流，減少因插管而引起的消化道出血。同時(shí)，間歇經(jīng)口至食管管飼法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可緩解神經(jīng)麻痹，恢復(fù)吞咽功能，將口腔內(nèi)分泌物自行排出，降低誤吸發(fā)生率。

綜上所述，間歇經(jīng)口至食管管飼法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者中，有利于緩解吞咽障礙，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，降低SAP、并發(fā)癥發(fā)生率。