我國居民健康檔案的建立及利用情況：基于東中西三省份的需方調(diào)查

姜中石，尤莉莉，楊思琪，樊子暄，劉遠立

居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的規(guī)范記錄，是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄［1］。居民健康檔案是居民享有均等化公共衛(wèi)生服務(wù)的重要體現(xiàn)，是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民提供高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效工具，是各級政府及衛(wèi)生行政部門制定衛(wèi)生政策的參考依據(jù)［2］。在《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕113號）中，也提出明確的工作目標(biāo)：“到2020年，初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的，符合基層實際的，統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的健康檔案建立、使用和管理制度”。目前，我國關(guān)于健康檔案的研究更多局限在某個城市或社區(qū)內(nèi)，在全國范圍內(nèi)從需方角度開展跨省份比較的研究相對缺乏。因此，本研究基于2020年這一關(guān)鍵時間點，對我國不同省份的居民健康檔案落實情況進行橫向檢驗和比較，以評估我國健康檔案發(fā)展的階段性成果，這對進一步改善醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)、促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年11—12月，采用多階段分層抽樣的方法選定研究對象，具體抽樣方法為：在我國東、中、西部各選擇1個省份開展“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)十年評估需方調(diào)查”，分別為浙江省、山西省、重慶市；根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平，在山西省、浙江省分別選取經(jīng)濟水平較高和經(jīng)濟水平較低的2個市，重慶市作為直轄市直接納入，共選取5個市；在每個市隨機選取1個區(qū)和1個縣，在每個區(qū)（縣）內(nèi)隨機選取2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為調(diào)查點。最終，本研究在我國5個市10個區(qū)（縣）20個調(diào)查點開展人群調(diào)查。

基于“基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目”的服務(wù)人群，將調(diào)查對象分為6類，即0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、≥65歲老年人、高血壓患者、糖尿病患者、一般人群［3］。其中，一般人群指非其他5類重點人群且不需要特殊管理的個體。在每個區(qū)（縣）抽取受試者1 010例，包括：0～6歲兒童家長300例（0～3歲兒童家長200例、4～6歲兒童家長100例）、孕產(chǎn)婦100例、≥65歲高血壓患者160例和＜65歲高血壓患者80例、≥65歲糖尿病患者100例和＜65歲糖尿病患者50例、≥65歲非高血壓/糖尿病老年人70例，一般人群150例。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》［4］，結(jié)合文獻查閱和專家咨詢結(jié)果，由課題組根據(jù)6類人員的特點分別設(shè)計相應(yīng)人群的調(diào)查問卷。與本研究相關(guān)的調(diào)查內(nèi)容包括：（1）居民的基本情況，如所在省份、就診機構(gòu)類型、所在區(qū)（縣）類型、性別、年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入、學(xué)歷、人群類別；（2）健康檔案建立和利用情況，如是否已建立健康檔案（以居民自述已建立健康檔案為“已建檔”）、是否可隨時查看個人健康檔案（選項包括可隨時查看、不能隨時查看、從未查看過）、查看健康檔案的方式（為多選題，選項包括紙質(zhì)健康檔案、手機、電腦、醫(yī)生工作站）、居民對健康檔案建立與利用的滿意度（選項包括滿意、一般、不滿意）。

1.2.2 調(diào)查和質(zhì)控方法 由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委（局）協(xié)助招募調(diào)查員，經(jīng)市衛(wèi)生健康委組織，在正式開展調(diào)查前，由課題組對調(diào)查員開展統(tǒng)一培訓(xùn)。由調(diào)查員手持紙質(zhì)版問卷攔截患者“面對面”開展問卷調(diào)查后統(tǒng)一錄入，所有調(diào)查對象均簽署知情同意書。問卷經(jīng)鄉(xiāng)級、縣級兩級質(zhì)控，剔除質(zhì)控不合格問卷后補充發(fā)放問卷，直至達到樣本量。最后給予問卷唯一編碼，由問卷公司統(tǒng)一錄入并輸出數(shù)據(jù)庫。本研究共收回問卷10 213份，其中有效問卷10 067份，問卷有效率為98.57%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 居民的基本情況 10 067例納入居民中，來自東部浙江省3 971例（39.45%）、中部山西省4 042例（40.15%）、西部重慶市2 054例（20.40%）；男5 184例（51.49%）、女4 883例（48.51%）；年齡0～119歲，平均年齡（40.58±29.07）歲；0～6歲兒童家長2 962例（29.42%）、孕產(chǎn)婦1 000例（9.93%）、≥65歲非高血壓/糖尿病老年人701例（6.96%）、≥65歲高血壓患者1 591例（15.81%）、＜65歲高血壓患者804例（7.99%）、≥65歲糖尿病患者1 001例（9.94%）、＜65歲糖尿病患者508例（5.05%）、一般人群1 500例（14.90%），見表1。

表1 10 067例居民的基本情況Table 1 Basic information of 10 067 included residents

2.2 居民健康檔案建立情況 10 067例居民中，9 119例自述已建立健康檔案，建檔率為90.58%。不同省份、區(qū)（縣）類型、家庭人均月收入、學(xué)歷、人群類別的居民建檔率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同就診機構(gòu)類型的居民建檔率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

各類別人群中，0～6歲兒童的建檔率為94.09%（2 787/2 962）、孕產(chǎn)婦的建檔率為95.60%（956/1 000）、≥65歲非高血壓/糖尿病老年人的建檔率為87.87%（616/701）、≥65歲高血壓患者的建檔率為88.87%（1 414/1 591）、＜65歲高血壓患者的建檔率為92.91%（747/804）、≥65歲糖尿病患者的建檔率為89.41%（895/1 001）、＜65歲糖尿病患者的建檔率為92.72%（471/508）、一般人群的建檔率為82.20%（1 233/1 500），見表2。

表2 不同情況居民的健康檔案建立情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the creation of health records in residents with different characteristics

2.3 居民健康檔案利用情況 8 938例建立了健康檔案且填寫“是否可隨時查看個人健康檔案”條目的居民中，67.02%（5 990/8 938）可以隨時查看健康檔案，12.40%（1 108/8 938）反映不能查看健康檔案，20.58%（1 840/8 938）表示從未查看過健康檔案。不同省份、區(qū)（縣）類型、家庭人均月收入、學(xué)歷、人群類別的居民查看個人健康檔案情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同就診機構(gòu)類型的居民查看個人健康檔案情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同情況建檔居民的可查看健康檔案情況比較〔n（%）〕Table 3 Status of access to personal health records in residents with health records created and different characteristics

各類別人群中，0～6歲兒童的健康檔案可查看率為88.43%（2 401/2 715）、孕產(chǎn)婦的健康檔案可查看率為80.34%（752/936）、≥65歲非高血壓/糖尿病老年人的健康檔案可查看率為49.26%（300/609）、≥65歲高血壓患者的健康檔案可查看率為49.68%（695/1 399）、＜65歲高血壓患者的健康檔案可查看率為57.12%（417/730）、≥65歲糖尿病患者的健康檔案可查看率為52.67%（463/879）、＜65歲糖尿病患者的健康檔案可查看率為55.27%（257/465）、一般人群的健康檔案可查看率為58.51%（705/1 205），見表3。

5 990例可隨時查看健康檔案的居民中，查看方式以紙質(zhì)健康檔案居多〔4 538例（75.76%）〕，其次為醫(yī)生工作站〔1 913例（31.94%）〕、手機〔1 248例（20.83%）〕、電腦〔525例（8.76%）〕，見表4。

表4 建檔居民的健康檔案查看方式〔n（%）〕Table 4 Ways to access to personal health records in residents with health records created

2.4 居民對健康檔案的滿意度 在進行了健康檔案建立與利用滿意度評價的5 224例居民中，4 352例（83.31%）對健康檔案服務(wù)表示滿意，848例（16.23%）表示一般，24例（0.46%）表示不滿意。不同省份、就診機構(gòu)類型、區(qū)（縣）類型、家庭人均月收入、學(xué)歷、人群類別的居民對健康檔案建立及利用滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 不同情況居民對健康檔案建立及利用情況的滿意度比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of the satisfaction with the creation and utilization of personal health records in residents with different characteristics

3 討論

3.1 健康檔案建檔率有明顯提高 健康檔案的建立是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的起點，自2009年以來，中央和各地方行政部門相繼出臺多項政策保障居民健康檔案建設(shè)的順利發(fā)展。本次調(diào)研結(jié)果顯示，我國的整體健康檔案建立率較高，且相較過去幾年全國水平有較大提升：從2012年的83.1%［5］，到2016年的85.46%［6］，逐步上漲至本次調(diào)查的90.6%。

居民健康檔案的建立受家庭人均月收入、學(xué)歷、人群類別的影響。家庭人均月收入≤2 000、2 001～5 000、5 001～10 000元居民的建檔率分別為87.82%、91.54%、92.91%，整體隨家庭人均月收入增高而增高，但當(dāng)家庭人均月收入＞10 000元時，建檔率為略有下降（為91.19%），可能是因為該群體日常工作安排更為緊張，無暇顧及自身健康問題。相對于低學(xué)歷者，高學(xué)歷者建檔率可能更高（研究生學(xué)歷達94.64%），可能是因為高學(xué)歷人群有更穩(wěn)定的工作環(huán)境、更好的福利待遇，并且有著更強的健康保健意識，因此也更傾向于就醫(yī)和接受健康管理服務(wù)［7］。在各類別人群中，一般人群建檔率僅為82.20%，可能是因為特殊人群有更高的慢性病發(fā)生風(fēng)險，對持續(xù)的健康管理需求更為明顯，而仍處于健康階段的一般人群則缺乏相應(yīng)動機進行健康管理。

3.2 健康檔案利用率有待提高 雖然建檔率有明顯增長，但健康檔案的利用率仍不盡如人意。原因可能為目前我國居民對健康檔案的認(rèn)識水平仍然較低，不了解健康檔案對于個人健康的重要性，也因此沒有動力查看健康檔案［8］。同時，目前醫(yī)院與社區(qū)的健康檔案仍然脫節(jié)，難以實現(xiàn)共享，導(dǎo)致健康檔案“建而未用”，把建檔變成了一種“形式化”的工作，難以體現(xiàn)其應(yīng)有的價值［9］。另外，目前我國檔案的書寫及管理仍不規(guī)范，基層醫(yī)療單位常以“家庭檔案”的方式進行儲存，即將家庭中的患者或中老年人當(dāng)作重點建檔對象，但檔案管理實踐中卻存在分類不明確、資料查詢較慢、管理雜糅等問題［10］。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然我國大力開展電子健康檔案工作，但目前居民查看健康檔案的主要形式依然以紙質(zhì)健康檔案和醫(yī)生工作站為主，通過手機和電腦查看健康檔案的居民比例較低。老年人更習(xí)慣通過醫(yī)生工作站查看健康檔案，可能是因為老年人的獲取信息途徑更少，且對醫(yī)生信賴程度更高。學(xué)歷較高、收入水平較高的人群，通過手機和電腦查看健康檔案的比例可能相對也較高，提示電子健康檔案的查看對于普通居民仍屬于新鮮事物，接受起來存在“門檻”，仍需要進一步引導(dǎo)。

3.3 居民健康檔案滿意度評價 結(jié)果顯示，大部分居民（83.31%）對健康檔案的服務(wù)提供情況表示滿意，無特殊需求的一般人群的滿意度達87.94%，而老年人和高血壓、糖尿病群體對健康檔案整體滿意度相對較低，提示目前健康檔案對有切實健康服務(wù)需求的人群提供的有針對性的幫助仍有限。另外值得關(guān)注的是，當(dāng)家庭人均月收入＞10 000元時，居民對健康檔案的滿意度僅為83.96%，原因可能為擁有更高收入的群體對健康關(guān)注更高，有更豐富的健康管理需求。

作者貢獻：姜中石、尤莉莉、劉遠立進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，可行性分析；姜中石進行文章的撰寫與修訂；姜中石、楊思琪、樊子暄參與數(shù)據(jù)收集與整理；尤莉莉、劉遠立對文章進行質(zhì)量控制和審校。

本文無利益沖突。